周 冰 陳誼月 謝曉煒 羅 靜 李飛燕

(1 中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南省長(zhǎng)沙市 410013，電子郵箱：zhoubing05@csu.edu.cn；2 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護(hù)理學(xué)教研室，湖南省長(zhǎng)沙市 410011)

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積導(dǎo)致的晶體相關(guān)性炎性關(guān)節(jié)病，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]，該病在我國(guó)大陸地區(qū)的患病率為1.1%[2]，且有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康。痛風(fēng)與飲食、生活方式密切相關(guān)，開展健康教育可幫助患者加深對(duì)疾病的認(rèn)知，從而更好地自我管理，控制疾病發(fā)展[3]。結(jié)構(gòu)化教育是根據(jù)研究對(duì)象的教育背景和具體情況而進(jìn)行的有目的、個(gè)體化、分階段全面靈活的健康教育[4]，適用于不同知識(shí)水平的個(gè)體，可以滿足不同患者的生理和心理需求[5]。本研究探討結(jié)構(gòu)化教育對(duì)痛風(fēng)患者自我效能水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月我院收治的104例痛風(fēng)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合痛風(fēng)診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)無溝通障礙，具有完全的認(rèn)知和行為能力；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(2)嚴(yán)重認(rèn)知及精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組54例和對(duì)照組50例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：開展常規(guī)健康教育，制作疾病知識(shí)手冊(cè)，手冊(cè)主要內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)方法、用藥指導(dǎo)、心理調(diào)適和疼痛管理等。督促患者自學(xué)手冊(cè)內(nèi)容；同時(shí)，患者住院期間，護(hù)士組織患者進(jìn)行集體授課，30 min/次，干預(yù)期間共授課1次。

1.2.2 觀察組：采用結(jié)構(gòu)化教育，以科室示教室為教育場(chǎng)所。患者入院后第2天，在對(duì)其進(jìn)行常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者對(duì)知識(shí)的掌握情況，對(duì)各個(gè)模塊進(jìn)行強(qiáng)化再教育。(1)組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)。干預(yù)團(tuán)隊(duì)由風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、國(guó)家二級(jí)心理咨詢師、國(guó)家公共營(yíng)養(yǎng)師及取得省級(jí)?？谱o(hù)士證書的疼痛管理護(hù)士和康復(fù)?？谱o(hù)士組成。(2)干預(yù)內(nèi)容。① 疾病基礎(chǔ)知識(shí)模塊，由責(zé)任護(hù)士講解，內(nèi)容包括痛風(fēng)的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防等。② 飲食模塊，由取得公共營(yíng)養(yǎng)師證書的護(hù)士向患者介紹常見食物的嘌呤含量，打印成冊(cè)便于患者記憶，教會(huì)患者健康的烹飪方式，告知其每日合理的飲水量，鼓勵(lì)患者改變不良的飲食習(xí)慣。③ 運(yùn)動(dòng)模塊，由康復(fù)專科護(hù)士指導(dǎo)患者在有氧運(yùn)動(dòng)前測(cè)量脈搏，并安排20 min熱身運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)遵循循序漸進(jìn)的原則，以不出現(xiàn)持續(xù)性疲勞或其他不適為宜，督促患者制定慢跑、健身操等鍛煉計(jì)劃，引導(dǎo)患者堅(jiān)持鍛煉，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持鍛煉的重要性。④ 藥物模塊，由責(zé)任護(hù)士向患者講解常見藥物的作用、服藥方法及不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不隨意增減藥物或停藥。鼓勵(lì)家屬參與到患者的行為管理中，督促患者按時(shí)、按量服藥。⑤ 心理模塊，由取得心理咨詢師證書的護(hù)士與患者互動(dòng)溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)不良感受，并及時(shí)給予回應(yīng)。鼓勵(lì)患者調(diào)整心態(tài)，提高治療疾病的信念，以疾病控制較好的患者為范例對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。⑥疼痛模塊，由疼痛?？谱o(hù)士為患者講解評(píng)估疼痛的方法及常用的非甾體消炎藥和鎮(zhèn)痛藥，告知鎮(zhèn)痛藥物的作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)患者采取看電視、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力的方式來緩解疼痛。(3)干預(yù)階段。整個(gè)干預(yù)過程分為三個(gè)階段，每個(gè)階段由目標(biāo)—學(xué)習(xí)—反饋3個(gè)部分組成。① 第一階段(入院第2天)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)。目標(biāo)：患者基本了解痛風(fēng)的基礎(chǔ)知識(shí)。學(xué)習(xí)：由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疾病基礎(chǔ)知識(shí)理論授課，共1個(gè)課時(shí)，在下午進(jìn)行，時(shí)間為30 min。反饋：采用雙向提問的方式，授課結(jié)束后患者自由提問，責(zé)任護(hù)士耐心解答，將患者未掌握或不了解的知識(shí)記錄在健康檔案中。同時(shí)授課護(hù)士根據(jù)授課內(nèi)容提問，請(qǐng)患者回答，護(hù)士耐心解答患者未掌握的知識(shí)并及時(shí)記錄。② 第二階段(入院第3～5天)個(gè)體化教育。目標(biāo)：患者能掌握第一階段未掌握的知識(shí)，并學(xué)習(xí)其余5個(gè)模塊的知識(shí)。學(xué)習(xí)：由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者第一階段知識(shí)掌握的情況進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)每位患者知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)，與醫(yī)師、?？谱o(hù)士共同制訂個(gè)體化的教育方案。由責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、公共營(yíng)養(yǎng)師、?？谱o(hù)士(康復(fù)、疼痛)進(jìn)行藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、疼痛、心理調(diào)適等5大結(jié)構(gòu)知識(shí)的教育，形式為一對(duì)一宣教，每個(gè)模塊宣教時(shí)間約為30 min。反饋：對(duì)患者知識(shí)的掌握程度進(jìn)行反饋總結(jié)，及時(shí)調(diào)整，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常生活方式的自我管理。③ 第三階段(入院第6天～出院)行為自我管理。目標(biāo)：患者能根據(jù)自身情況制訂飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行生活方式的自我管理。學(xué)習(xí)：運(yùn)用已習(xí)得的知識(shí)進(jìn)行自我管理，學(xué)習(xí)制訂飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并根據(jù)血尿酸水平和關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行調(diào)整。反饋：監(jiān)督患者制訂計(jì)劃，觀察其實(shí)施情況，并協(xié)助患者適時(shí)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察干預(yù)前后兩組患者慢性病自我效能水平。慢性病自我效能水平量表由美國(guó)斯坦福大學(xué)患者教育中心研制[6]，量表由6個(gè)項(xiàng)目組成，1～4項(xiàng)為癥狀管理自我效能(控制疲勞乏力、疼痛、情緒壓抑、癥狀及健康問題的自信心)，5～6項(xiàng)為疾病共性管理自我效能(自我保健、遵醫(yī)行為)。每項(xiàng)均采用1～10級(jí)評(píng)分法，1分為“完全沒有信心”，10分為“完全有信心”，取6個(gè)項(xiàng)目的平均分作為患者慢性病自我效能水平得分，得分<5分為低水平，5≤得分<7分為中水平，得分≥7分為高水平[7]。該量表使用簡(jiǎn)便，Cronbach α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.91。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組患者自我效能水平總分及各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組自我效能水平總分及各維度得分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組患者自我效能水平總分、疲勞乏力、疼痛、自我保健評(píng)分高于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后慢性病自我效能水平比較(x±s，分)

續(xù)表2

組別n癥狀干預(yù)前干預(yù)后t值P值自我保健干預(yù)前干預(yù)后t值P值對(duì)照組503.00±2.123.70±2.61-1.4900.1432.92±2.333.46±1.92-1.2680.211觀察組542.48±2.063.28±2.55-1.9550.0562.93±2.607.52±2.51-4.0040.001 t值1.2420.590-0.012-3.200P值0.2170.557 0.990 0.002

組別n遵醫(yī)行為干預(yù)前干預(yù)后t值P值對(duì)照組502.40±2.082.62±2.13-0.5820.564觀察組542.35±2.613.15±2.51-1.9870.052 t值0.104-1.514P值0.918 0.133

3 討 論

結(jié)構(gòu)化教育由英國(guó)糖尿病患者教育工作組在2005年提出并應(yīng)用于臨床[15]，研究顯示該教育模式可提高2型糖尿病[16]、強(qiáng)直性脊柱炎[17]、癌癥[18]患者的自我效能水平。本研究結(jié)果表明，結(jié)構(gòu)化教育可提高痛風(fēng)患者控制疲勞、疼痛及自我保健方面的自我效能，與上述研究結(jié)果相似。提示結(jié)構(gòu)化教育可以加深患者對(duì)痛風(fēng)癥狀的認(rèn)知，學(xué)會(huì)控制或緩解相關(guān)癥狀的方法，從而提高控制疲勞、疼痛及自我保健方面的自我效能。我們?cè)谶M(jìn)行結(jié)構(gòu)化健康教育過程中，在開始新的教育模塊前均評(píng)估上一次的宣教效果，對(duì)完成計(jì)劃的患者給予鼓勵(lì)，分析未完成計(jì)劃的原因，重建學(xué)習(xí)計(jì)劃，從而增強(qiáng)了患者控制癥狀和進(jìn)行自我保健的信心。

還有研究表明[19]，結(jié)構(gòu)化教育可改善孤獨(dú)癥兒童母親的焦慮、抑郁水平。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者情緒因子評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與病種、病情輕重及心理干預(yù)程度不同有關(guān)，今后需加強(qiáng)痛風(fēng)患者的心理干預(yù)，改善其不良情緒，提高其遵醫(yī)行為。

綜上所述，運(yùn)用結(jié)構(gòu)化教育對(duì)住院痛風(fēng)患者進(jìn)行宣教，可提高其自我效能水平。但本研究?jī)H局限性住院痛風(fēng)患者，該教育模式對(duì)出院后患者自我效能水平的影響如何還有待研究。