趙麗金 丁文雯 張 瑩 段 怡

(1 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院東院新生兒科，上海市 201204，電子郵箱：15221429936@163.com；2 上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海市 200025)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，早產(chǎn)兒死亡率明顯降低[1]，早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量越來越受到人們的關(guān)注。胎齡<32周的早產(chǎn)兒可分為極早早產(chǎn)兒和早期早產(chǎn)兒，極早早產(chǎn)兒是指妊娠不滿28周的早產(chǎn)兒，早期早產(chǎn)兒是指妊娠滿28周而未滿32周的早產(chǎn)兒[2]。胎齡<32周的早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，吸吮、吞咽和呼吸不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難。但學(xué)會(huì)經(jīng)口攝食是其生長發(fā)育的里程碑[3]，達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間很大程度上決定了早產(chǎn)兒的住院時(shí)間。研究表明，早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)超過3周，口腔感覺運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育不良和喂養(yǎng)延遲的發(fā)生率明顯增加[4]。實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，在一定程度上反映了早產(chǎn)兒的經(jīng)口攝食能力[5]。本研究探討胎齡<32周早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選取2015年11月至2017年12月于上海市第一婦嬰保健院新生兒監(jiān)護(hù)室治療的132例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生胎齡<32周的住院早產(chǎn)兒；(2)出院前能夠完全經(jīng)口喂養(yǎng)；(3)生后24 h內(nèi)入院；(4)患兒母親同意參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有外科手術(shù)史或合并先天性重大畸形者；(2)患有遺傳代謝性疾病者；(3)住院期間死亡者。早產(chǎn)兒及母親基本情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 收集資料：收集早產(chǎn)兒出生胎齡、出生體重、性別、是否雙胎、臨床診斷(急性呼吸窘迫綜合征、低血糖、高膽紅素血癥、肺炎、先天性心臟疾病、敗血癥)、住院時(shí)間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及糾正胎齡、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及糾正胎齡、第一次經(jīng)口母乳喂養(yǎng)時(shí)間、住院期間是否進(jìn)行袋鼠式護(hù)理、參與袋鼠式護(hù)理開始時(shí)間、是否有母乳喂養(yǎng)、母親的分娩方式、胎次、產(chǎn)次、母親年齡、母親學(xué)歷等。

1.2.2 觀察指標(biāo)：(1)經(jīng)口喂養(yǎng)及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。責(zé)任護(hù)士記錄早產(chǎn)兒每日母乳喂養(yǎng)量、醫(yī)囑奶量、經(jīng)口喂養(yǎng)完成量、喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)的異常情況等。經(jīng)口喂養(yǎng)是指早產(chǎn)兒有吸吮力，嘗試喂養(yǎng)可完成吸吮每日奶量的10%以上；完全經(jīng)口喂養(yǎng)是指能夠經(jīng)口吸吮完成每日全部奶量。按照出生時(shí)間(即出生后天數(shù))和糾正胎齡分別統(tǒng)計(jì)經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間[6]。第一次經(jīng)口母乳喂養(yǎng)時(shí)間是指早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)后第一次吃母乳的時(shí)間(以出生后天數(shù)計(jì)算)。(2)袋鼠式護(hù)理時(shí)間。袋鼠式護(hù)理是指早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)，未使用有創(chuàng)呼吸機(jī)、臍靜脈置管的前提下，母親提前沐浴，更換干凈的衣服，穿內(nèi)隔離衣，進(jìn)入新生兒病房，與早產(chǎn)兒進(jìn)行皮膚與皮膚接觸[7]，1次/d，1 h/次。袋鼠式護(hù)理開始時(shí)間是指第一次參與袋鼠式護(hù)理時(shí)的患兒出生后天數(shù)。(3)母親哺乳。待早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)，不需要暖箱保暖且不使用任何氧療的情況下，早產(chǎn)兒母親進(jìn)行哺乳，1次/d，30 min/次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析；采用多元線性回歸分析完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 早產(chǎn)兒及母親基本情況

2 結(jié) 果

2.1 胎齡<32周早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的單因素分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間與第一次經(jīng)口母乳喂養(yǎng)時(shí)間、袋鼠式護(hù)理開始時(shí)間、住院時(shí)間呈正相關(guān)，與開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、Apgar 1 min評(píng)分、Apgar 5 min評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05),見表2。單因素分析結(jié)果顯示，初乳涂口腔、未發(fā)生敗血癥、進(jìn)行母親哺乳的早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間更短，見表3。

表2 完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

表3 完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的單因素分析(x±s，d)

2.2 胎齡<32周早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的影響因素分析 以完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間作為因變量，以Apgar 1 min評(píng)分、Apgar 5 min評(píng)分、開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、第一次經(jīng)口母乳喂養(yǎng)時(shí)間、袋鼠式護(hù)理開始時(shí)間、有無初乳涂口腔、是否發(fā)生過敗血癥、有無進(jìn)行母親哺乳作為自變量進(jìn)行多元回歸分析，賦值見表4。結(jié)果顯示，開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、袋鼠式護(hù)理開始時(shí)間、進(jìn)行母親哺乳、進(jìn)行初乳涂口腔是影響胎齡<32周早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表4 完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間多元回歸自變量賦值方法

變量賦值完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間Y連續(xù)變量Apgar 1 min評(píng)分X1連續(xù)變量Apgar 5 min評(píng)分X2連續(xù)變量開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡X3 連續(xù)變量第一次經(jīng)口母乳喂養(yǎng)時(shí)間X4連續(xù)變量袋鼠式護(hù)理開始時(shí)間X5連續(xù)變量有無初乳涂口腔X6否=0,是=1有無敗血癥X7否=0,是=1有無進(jìn)行母親哺乳X8否=0,是=1

表5 完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的多元線性回歸分析

注：回歸方程F=235.031，P<0.001，R=0.973，R2=0.946，調(diào)整R2=0.942。

3 討 論

出生胎齡<32周的早產(chǎn)兒吸吮運(yùn)動(dòng)未成熟，吸吮-吞咽-呼吸功能不協(xié)調(diào)[8]，經(jīng)口喂養(yǎng)會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，因此在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的過程中，幾乎都需要經(jīng)歷從管飼喂養(yǎng)到部分經(jīng)口喂養(yǎng)，再到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過程[9-11]。有研究指出，盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)，有利于實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，使經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間縮短，進(jìn)而減少住院天數(shù)，降低家庭負(fù)擔(dān)[12]。Foster等[13]研究表明，胎齡<30周的早產(chǎn)兒在糾正胎齡達(dá)到31周時(shí)開始經(jīng)口喂養(yǎng)，可以使喂養(yǎng)過渡天數(shù)縮短，口腔運(yùn)動(dòng)功能顯著增強(qiáng)，更早達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。但本研究結(jié)果顯示，開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡與達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。原因可能為胎齡<32周早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟、口腔運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差，出現(xiàn)頻繁的呼吸暫停，造成生命體征不平穩(wěn)而終止經(jīng)口喂養(yǎng)，使得經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間延長[13]。研究顯示，早產(chǎn)兒吸吮能力與腦功能發(fā)育有一定關(guān)系，由于早產(chǎn)兒的腦神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)發(fā)育相對(duì)不成熟，協(xié)調(diào)能力較差[14]，在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)較為困難[14-15]。還有研究表明，早產(chǎn)兒的吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能在34周后逐漸成熟，喂養(yǎng)過程中發(fā)生嗆奶、窒息等概率明顯降低，每分鐘吸吮次數(shù)明顯增多，每次吸吮時(shí)間延長，吸吮力相對(duì)較大，經(jīng)口喂養(yǎng)安全性也較高，因此可安全地進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)，而34周前開始經(jīng)口喂養(yǎng)相對(duì)不安全[16-17]。

袋鼠式護(hù)理是指早產(chǎn)兒的父母，以類似袋鼠、樹袋熊等動(dòng)物照顧幼兒的方式，借由皮膚接觸皮膚的方式，將早產(chǎn)兒直立式地貼在父母的胸口，提供早產(chǎn)兒所需的溫暖及安全感[15]。在與新生兒肌膚接觸的過程中，嬰兒舔舐以及用鼻子壓蹭乳房的行為可以提高早產(chǎn)兒覓食的主動(dòng)性，進(jìn)而可促進(jìn)其尋找母親乳頭進(jìn)行吮吸[19]。同時(shí)，袋鼠式護(hù)理過程中母親與早產(chǎn)兒進(jìn)行語言交流，母親的聲音為早產(chǎn)兒提供了一種積極的聽覺刺激，使早產(chǎn)兒達(dá)到最佳的舒適狀態(tài)，有利于早產(chǎn)兒吸吮、呼吸、吞咽反射的成熟，從而促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)[20]。本研究結(jié)果顯示，袋鼠式護(hù)理開始時(shí)間與早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間呈正相關(guān)(P<0.05)。這提示袋鼠式護(hù)理有利于早產(chǎn)兒的吸吮行為建立，應(yīng)盡早進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，從而實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

母親哺乳與奶瓶喂養(yǎng)相比，更有利于新生兒的神經(jīng)發(fā)育。當(dāng)新生兒直接吸吮母親乳頭時(shí)，能聽到母親的心跳，各種良性刺激(如語言刺激、肌膚的撫摸等)有利于促進(jìn)嬰兒神經(jīng)細(xì)胞的再生、促進(jìn)神經(jīng)突觸的發(fā)育。母子間的親密接觸對(duì)嬰兒的生長有潛在的心理影響[21]。奶瓶喂養(yǎng)缺乏與母親肌膚親近的觸覺撫愛刺激，缺乏母親心跳聲音的刺激，嬰兒沒有安全感，從而易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育滯后，不利于經(jīng)口喂養(yǎng)[22]。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行母親哺乳有利于盡快實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

母乳中含多種免疫營養(yǎng)素能調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒的宿主防御機(jī)制，且母乳喂養(yǎng)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒消化[23]，使機(jī)體胃腸活動(dòng)增強(qiáng)，從而使胰島素、胃泌素和胃動(dòng)素分泌增加，促進(jìn)胃腸黏膜的生長發(fā)育和成熟[24]，有助于減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，更有利于改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)，使其盡快達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，且母乳攝入量越多新生兒獲益越大[25]。有研究表明，將初乳滴入早產(chǎn)兒口腔或用初乳涂抹口腔，可以改善微環(huán)境，提高早產(chǎn)兒免疫力，降低感染的發(fā)生率[26-27]。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行初乳涂口腔可縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間(P<0.05)。因此，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)盡早進(jìn)行初乳涂抹口腔，盡可能純母乳喂養(yǎng)。多元回歸分析的結(jié)果也顯示，開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、袋鼠式護(hù)理開始時(shí)間、進(jìn)行母親哺乳、進(jìn)行初乳涂口腔是胎齡<32周早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的影響因素(均P<0.05)。因此，對(duì)于胎齡<32周的早產(chǎn)兒，在病情允許的情況下應(yīng)盡早實(shí)施袋鼠式護(hù)理、給予初乳涂抹口腔及早期進(jìn)行母親哺乳。

綜上所述，胎齡<32周早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)開始時(shí)糾正胎齡過小不利于實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，而盡早實(shí)施袋鼠式護(hù)理、給予初乳涂抹口腔、母親哺乳，均有利于提高胎齡<32周早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，從而過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。