楊 卓，鄧茂林，任 姍，錢紅艷

目的：探討高危新生兒視網(wǎng)膜黃斑出血與屈光異常的關(guān)系，并分析屈光發(fā)育異常的影響因素。

方法：對2017-01/2018-01在我院新生兒科住院的高危新生兒1 229例2 458眼于出生后7d內(nèi)進行RetCamⅢ眼底照像檢查，并于1～1.5歲進行屈光篩查，分析高危新生兒屈光發(fā)育異常的影響因素。

結(jié)果：本研究納入高危新生兒中視網(wǎng)膜出血未累及黃斑者205眼(A組)，其中屈光異常者6眼(2.93%)；視網(wǎng)膜出血累及黃斑者57眼(B組)，其中屈光異常者17眼(29.82%)；無視網(wǎng)膜出血者2 196眼(C組)，其中屈光異常者40眼(1.82%)，B組患兒屈光異常率高于A組和C組(均P<0.001)，而A組與C組之間無差異(P=0.27)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，黃斑出血、缺血缺氧性腦病是屈光發(fā)育異常的獨立危險因素。

結(jié)論：視網(wǎng)膜黃斑區(qū)出血的新生兒中屈光發(fā)育異常率較高，黃斑出血和缺血缺氧性腦病是導(dǎo)致屈光發(fā)育異常的獨立危險因素，應(yīng)針對此類新生兒群體加強觀察和干預(yù)。

0 引言

屈光發(fā)育異?？蓢?yán)重影響兒童視力、視功能的發(fā)育，導(dǎo)致兒童視覺發(fā)育期間視覺細胞得不到充足的有效刺激，使得兒童矯正視力低于同齡正常兒童[1-2]。新生兒期是兒童屈光發(fā)育的起始點，新生兒視網(wǎng)膜黃斑區(qū)尚未發(fā)育完善，而黃斑區(qū)的發(fā)育與屈光發(fā)育密切相關(guān)[3]。這個時期視網(wǎng)膜黃斑出血、高危因素是否會影響兒童屈光發(fā)育，目前鮮有報道。本研究納入2017-01/2018-01在我院新生兒科進行眼底照像檢查的新生兒1229例，追蹤觀察1～1.5歲時屈光發(fā)育情況，探討分析視網(wǎng)膜黃斑出血以及出生時高危因素對兒童屈光發(fā)育的影響。

1 對象和方法

1.1對象 收集2017-01/2018-01在我院新生兒科住院的高危新生兒[4]1 229例2 458眼，其中早產(chǎn)兒894例，新生兒肺炎182例，新生兒窒息162例，新生兒缺血缺氧性腦病152例，高膽紅素血癥153例，顱內(nèi)出血129例(因部分患兒同時合并多種疾病診斷，故合計數(shù)超過1 229例)。排除早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、上瞼下垂、白內(nèi)障、原始永存玻璃體增殖癥、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變等器質(zhì)性眼病。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1眼底檢查方法 眼底檢查在高危新生兒出后7d內(nèi)完成，檢查前首先使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進行擴瞳，每10min一次共4次。點藥約40min后，新生兒瞳孔直徑散大至6mm以上開始檢查。取仰臥位，檢查前點1滴鹽酸奧布卡因滴眼液于雙眼作為表面麻醉，使用嬰兒開瞼器撐開眼瞼，將左氧氟沙星眼用凝膠涂于角膜表面。由一名助手包裹并固定患兒身體和頭部，一名小兒眼病?？漆t(yī)生將消毒后的RetCamⅢ探頭垂直放置并輕觸患兒角膜表面，拍攝每側(cè)眼底后極部、上、下、左、右五個方位的視網(wǎng)膜圖像，并保留照片。詳細記錄出血部位范圍和形態(tài)。檢查完畢后撤除開瞼器。

1.2.2屈光檢查方法 所有入組高危新生兒于1～1.5歲時使用雙目視力篩查儀進行屈光篩查，篩查結(jié)果在正常范圍(球鏡+2.00～-1.00D，柱鏡<2.00D)視為正常。對于屈光篩查超出正常范圍的幼兒，用1%阿托品眼用凝膠進行擴瞳，每天2次，每次1滴，7d后瞳孔散大直徑至7～8mm，由我科高級驗光師予以帶狀檢影驗光，若球鏡>+5.00D或>-1.00D，柱鏡>2.50D視為異常[5]。

統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料的多組間比較采用卡方檢驗，進一步兩兩比較采用連續(xù)校正卡方檢驗(檢驗水準(zhǔn)α′=0.017)。對屈光發(fā)育異常相關(guān)影響因素進行單因素分析，對存在差異的項目進一步行Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1高危新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率 本研究納入高危新生兒1 229例2 458眼，眼底檢查其中未累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜出血205眼(8.34%)，累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜出血57眼(2.32%)。

2.2高危新生兒視網(wǎng)膜出血和屈光異常的關(guān)系 本研究納入高危新生兒中，視網(wǎng)膜出血未累及黃斑者205眼(A組)，其中屈光異常者6眼(2.93%)；視網(wǎng)膜出血累及黃斑者57眼(B組)，其中屈光異常者17眼(29.82%)，包括2例合并出現(xiàn)眼球震顫患者；無視網(wǎng)膜出血者2 196眼(C組)，其中屈光異常者40眼(1.82%)。三組患兒屈光異常率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=132.04，P<0.001)，其中B組患兒屈光異常率高于A組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=40.29、165.50，均P<0.001)，而A組與C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.70，P=0.27)。

2.3屈光發(fā)育異常影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、黃斑出血是屈光發(fā)育異常的影響因素(均P<0.05)，見表1。

2.4屈光發(fā)育異常的多因素Logistic分析 將單因素分析得出的新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、黃斑出血這4項影響因素納入Logistic回歸模型作為自變量，屈光異常作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，缺血缺氧性腦病、黃斑出血是屈光發(fā)育異常的獨立危險因素(P<0.05), 見表2。

3 討論

新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)病率遠遠高于其他眼病，是新生兒常見的眼病。本研究中高危新生兒未累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜出血率為8.34%，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜出血率2.32%。與國內(nèi)其他研究報告中新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)病率2.6%～31.8%[6-7]相一致。新生兒視網(wǎng)膜出血原因在于新生兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育未完全成熟，血管璧通透性高，在某些因素的影響下可因顱內(nèi)靜脈壓升高，視網(wǎng)膜中央靜脈回流障礙，而引起末梢血管淤血擴張，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血[8]。

黃斑區(qū)相對血管少，中心小凹處雖是無血管區(qū)，卻被毛細血管弓環(huán)包繞，大面積的視網(wǎng)膜出血仍會波及至黃斑。新生兒期黃斑部血管為雙層，此時細胞分化不全，故色暗紅。周邊部突翹呈球狀，錐體細胞少而不集中。隨著年齡的增長，邊界變平，中心反光由彌散向中心呈點狀集中，直至出生后3～5mo黃斑中心凹才發(fā)育完成。

本研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜出血累及黃斑區(qū)的嬰幼兒，屈光發(fā)育異常率明顯高于其他患兒。黃斑區(qū)是中心視力的關(guān)鍵性區(qū)域，新生兒視網(wǎng)膜出血不同于成人，絕大多數(shù)出血能自行吸收而不留痕跡，但累及黃斑區(qū)出血較其他部位吸收緩慢，并且此時黃斑區(qū)發(fā)育尚未完全。此時黃斑出血可破壞視網(wǎng)膜內(nèi)層次清晰的組織結(jié)構(gòu)，造成細胞分化延長，影響信號傳遞。而且即使出血吸收，紅細胞崩解和血紅蛋白變性過程中釋放的鐵離子，仍然會介導(dǎo)循環(huán)氧化還原反應(yīng)，不斷產(chǎn)生的自由基對視網(wǎng)膜光感受器細胞將產(chǎn)生不可逆的損傷[9]，對屈光發(fā)育正視化過程產(chǎn)生影響。在以往的研究中，對于新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)病率有大量的文獻報道，但是對于視網(wǎng)膜出血對于屈光發(fā)育的影響研究比較少。Choi等[10]進行的一項關(guān)于新生兒視網(wǎng)膜出血的研究發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)伴大量視網(wǎng)膜出血的患兒一部分會引起屈光發(fā)育異常導(dǎo)致兒童低視力。本研究中，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜出血患兒中發(fā)生屈光異常率為29.82%，明顯高于其他患兒。Logistic單因素分析和多因素回歸分析表明，黃斑出血是屈光發(fā)育異常的重要影響因素。因出血吸收而后期眼底檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的新生兒期的黃斑區(qū)出血，可能是導(dǎo)致嬰幼兒屈光發(fā)育異常的主要影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童屈光發(fā)育異常除了與黃斑出血相關(guān)，新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血也是其影響因素。顱內(nèi)出血致顱內(nèi)壓增高，眼靜脈壓亦增高，視網(wǎng)膜靜脈擴張、出血。窒息、缺氧可引起毛細血管內(nèi)皮細胞間隙增大，通透性增加；腦組織水腫、腦脊液壓力增高，腦脊液滲入視神經(jīng)鞘，引起視網(wǎng)膜靜脈受壓、視神經(jīng)鞘腫脹，還可壓迫視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜吻合支，妨礙眼部靜脈回流，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈高壓與視網(wǎng)膜出血[11]。此外，由于缺氧，視網(wǎng)膜靜脈擴張，血容量增加，血液粘滯度增高，可導(dǎo)致缺氧程度加重，血管痙攣、管腔狹窄、毛細血管內(nèi)皮腫脹，通透性增高，增加視網(wǎng)膜出血幾率，影響屈光發(fā)育。新生兒缺血缺氧性腦病還可損害患兒的視中樞、視乳頭和視網(wǎng)膜，因此對患兒的視功能有不同程度的影響[12]。本研究中除黃斑出血外，新生兒缺血缺氧性腦病也是屈光發(fā)育異常的獨立危險因素。

表1 屈光異常的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

影響因素β標(biāo)準(zhǔn)誤WaldPOR(95%CI)早產(chǎn)兒-0.5300.3362.4960.1140.589(0.305～1.136)新生兒肺炎0.0530.4510.0140.9061.055(0.435～2.554)新生兒窒息0.8050.3764.5680.0332.236(1.069～4.677)缺血缺氧性腦病1.3300.35114.317<0.013.781(1.898～7.529)高膽紅素血癥0.6200.4062.3320.1271.860(0.839～4.124)顱內(nèi)出血1.3140.35913.360<0.013.720(1.839～7.525)視網(wǎng)膜出血未累及黃斑0.4650.4541.0480.3061.592(0.654～3.875)黃斑出血2.8030.38154.265<0.0116.500(7.826～34.787)

表2 屈光異常的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

影響因素β標(biāo)準(zhǔn)誤WaldPOR(95%CI)新生兒窒息0.4090.4280.9120.3401.505(0.650～3.485)缺血缺氧性腦病1.1880.3799.8450.0023.280(1.562～6.888)顱內(nèi)出血-0.2520.5420.2170.6420.777(0.269～2.247)黃斑出血2.7480.54525.428<0.0115.612(5.365～45.428)

新生兒期是屈光發(fā)育的起點，黃斑出血、缺血缺氧性腦病作為屈光發(fā)育的獨立危險因素，對出生時有這些高危因素的嬰幼兒應(yīng)加強屈光發(fā)育監(jiān)測，這對早期發(fā)現(xiàn)兒童屈光發(fā)育異常，降低兒童低視力有重要作用。