詹雅萍,李 嫻,朱香順,王國(guó)芬,童筱君

(臺(tái)州市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科,浙江 臺(tái)州 318000)

隨著人們生活水平和膳食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥(HUA)的發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，可高達(dá)21%[1]。HUA是一種因嘌呤代謝紊亂使尿酸(UA)生成過多和(或)排泄減少所致的一種代謝性疾病，其與痛風(fēng)發(fā)作、腎臟疾病及代謝綜合征等疾病的發(fā)生息息相關(guān)[2]。其有害代謝作用可能通過可溶性尿酸增加氧化應(yīng)激作用、線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能障礙、內(nèi)皮功能障礙、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活以及促炎因子的合成和分泌增加等機(jī)制致病[3-5]，因此，維持血UA正常水平是預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥和合并癥的有效途徑。UA是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，約2/3 UA通過腎臟排出，另外1/3通過腸道排泄[6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)HUA可能與腸道菌群失調(diào)有著密切關(guān)系，腸道菌群結(jié)構(gòu)可能直接影響UA在胃腸道的代謝過程。因此，探討HUA患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其與疾病相關(guān)性成為目前研究熱點(diǎn)。本研究旨在觀察益生菌干預(yù)對(duì)HUA患者降UA效果及腸道菌群的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2017年1月至2018年11月在本院風(fēng)濕免疫科門診就診及住院治療的HUA患者100例(男54例，女46例)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組A組50例(男26例，女24例)及標(biāo)準(zhǔn)組B組50例(男28例，女22例))，另選擇同期健康體檢者C組50例(男27例，女23例)為對(duì)照組。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合HUA標(biāo)準(zhǔn)：男性和絕經(jīng)后女性血UA>420 μmol/L，絕經(jīng)前女性血UA>350 μmol/L，且處于非痛風(fēng)急性發(fā)作期；②入組前近1個(gè)月內(nèi)未使用過抗生素、微生態(tài)活菌制劑等；③無胃腸道疾病、心血管疾病史及肝腎功能異常；④對(duì)本次研究知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有被試者均已簽署知情同意書。

1.3治療 A、B組患者均予非布司他(優(yōu)立通，江蘇萬邦生化醫(yī)藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130058)40 mg/次，1次/d治療，實(shí)驗(yàn)組在標(biāo)準(zhǔn)組基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片 (杭州龍達(dá)新科生物制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010)3粒/次，3次/d治療。服用總療程為2周。兩組被試者在試驗(yàn)期間均采用低嘌呤飲食，不使用抗生素、其他含益生菌的藥物或發(fā)酵奶制品等食物。測(cè)定各組治療前及治療2周后的血清學(xué)及糞便結(jié)果，其中C組只采集1次血便標(biāo)本。

1.4UA測(cè)定 所有患者空腹8 h后抽取靜脈血3 ml，離心后分離血清采用全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑測(cè)定血UA水平。參照文獻(xiàn)[7]取樣后稱取500 mg中段糞便用PBS液按重量比例(糞便∶PBS=1∶2)進(jìn)行稀釋，混勻后3 000 r/min離心10 min，再取上清分別加入標(biāo)準(zhǔn)的尿酸鹽溶液或碳酸鋰溶液200 μl，定容至1 ml后充分振蕩混勻，37 ℃孵育2 h，然后4 ℃ 15 000 r/min離心15 min，取上清液至比色杯中并立即用酶比色法檢測(cè)UA含量。每次實(shí)驗(yàn)需同時(shí)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)品校正和空白對(duì)照。結(jié)果以1 g糞便內(nèi)的細(xì)菌分解的UA和糞便本身含有的UA表示(μmol/L)。

1.5腸道菌群檢測(cè) 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)3組患者在治療期間雙歧桿菌、乳酸桿菌、多形擬桿菌、大腸埃希菌、糞腸球菌。稱取1 g中段糞便，后由冰盒運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，并在2 h內(nèi)采用DNA提取試劑盒方法(北京天根生化科技有限公司)采提取DNA,使用PCR定量技術(shù)檢查各組治療前后腸道菌群變化。每次實(shí)驗(yàn)同時(shí)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)品校正和陰性對(duì)照，并根據(jù)溶解曲線分析產(chǎn)物特異性。結(jié)果以細(xì)菌拷貝數(shù)的常用對(duì)數(shù)/g糞便表示。

2 結(jié) 果

2.1UA變化 治療前，A、B組患者UA平均水平明顯高于C組(P<0.05)。治療兩周后，兩組HUA患者UA明顯下降，其中A組UA值低于B組，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。糞便UA變化，A、B兩組在治療前糞便中細(xì)菌分解的UA稍高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而C組被試者糞便本身含有的UA明顯低于HUA人群(P<0.05)。治療后A組患者糞便內(nèi)細(xì)菌分解UA明顯升高，兩組糞便本身含有UA治療后無明顯變化。見表1。

表1 各組UA情況比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)腸道菌群 治療前A、B兩組糞便細(xì)菌數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A、B組雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌明顯低于C組，而大腸桿菌數(shù)量明顯高于C組(P<0.05)。治療后A組糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌及糞腸球菌較治療前明顯增多，且與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組大腸桿菌數(shù)量較較治療前無明顯變化，但其含量明顯低于B組降(P<0.05)，B組治療前后無明顯變化。

3 討 論

HUA是一種由于UA生成過多和(或)排泄減少所致的一種代謝性疾病。在人類和禽類，黃嘌呤氧化酶(XO)是UA生成的關(guān)鍵酶，參與機(jī)體嘌呤堿分解代謝，其活性增高會(huì)可增強(qiáng)對(duì)嘌呤的催化作用，導(dǎo)致UA生成增多，繼而引起HUA[8]。而UA的代謝經(jīng)腎小管分泌經(jīng)尿道排出，同時(shí)可通過腸道上皮細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至腸腔直接排出體外或由腸道菌群分解[9]。目前應(yīng)用于臨床的降UA藥物也以減少合成及促腎臟途徑排泄為主要靶點(diǎn)，如黃嘌呤氧化酶抑制劑、苯溴馬隆等促UA排泄藥物以及促UA分解生物制劑UA酶等，然而這些藥物大都可存在不良反應(yīng)多，患者耐受性差，不宜長(zhǎng)期服用，其中UA酶易產(chǎn)生過敏反應(yīng)且價(jià)格昂貴，市場(chǎng)應(yīng)用較少，尤其是針對(duì)腎臟功能較差的部分患者其治療作用十分有限[10]。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)HUA與腸道菌群失衡密切相關(guān)，提示UA的腸道排泄可能是降低UA的有效治療靶點(diǎn)。腸道菌群結(jié)構(gòu)及其代謝產(chǎn)物在人類年齡、膳食結(jié)構(gòu)及腸道微環(huán)境的改變處于不斷動(dòng)態(tài)變化，腸道菌群失衡及其代謝產(chǎn)物異常已被證實(shí)與代謝綜合征胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、肥胖、高血壓等代謝性疾病及心房顫動(dòng)、心力衰竭等心血管疾病的發(fā)生存在病理聯(lián)系[11-12]。而HUA及痛風(fēng)的發(fā)生與這些代謝性疾病及心血管疾病相互影響，互為風(fēng)險(xiǎn)因素[13-15]，提示腸道菌群失衡可能與HUA的發(fā)生相關(guān)。另外，研究發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者的腸道菌群整體結(jié)構(gòu)與健康對(duì)照人群的菌群具有明顯差異，且在不同種族之間腸道優(yōu)勢(shì)菌群也存在顯著差異[16]，同樣，在HUA大鼠模型研究中也得到同樣的結(jié)論[17]。對(duì)于兩者關(guān)系理論的病理機(jī)制，曾有學(xué)者[18]提出“代謝性內(nèi)毒素血癥”的假說，認(rèn)為腸道菌群結(jié)構(gòu)變化可引起腸道通透性增加，使得宿主循環(huán)系統(tǒng)中菌群代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素(LPS)增加,LPS能與其受體CD14形成免疫復(fù)合物，繼而被免疫細(xì)胞表面的Toll樣受體4(TLR4)識(shí)別，從而誘發(fā)慢性低度炎癥而產(chǎn)生代謝紊亂，提示菌群失調(diào)可能參與HUA的發(fā)病過程。這一假說在黃勝男團(tuán)隊(duì)[8]通過高嘌呤誘導(dǎo)的鵪鶉HUA動(dòng)物模型中也得到驗(yàn)證，表明腸道菌群結(jié)構(gòu)變化可導(dǎo)致外周血中細(xì)菌代謝產(chǎn)物L(fēng)PS水平升高及XO活性增高，可能為HUA發(fā)病的重要機(jī)制。

趙瓊瓊等[19]在合并冠心病的HUA患者的研究中發(fā)現(xiàn)UA水平越高，其糞便中含有的雙歧桿菌及乳酸桿菌數(shù)量越少。本研究結(jié)果也顯示HUA患者較正常健康C組的糞便中乳酸桿菌、雙歧桿菌及糞腸球菌的含量明顯偏低，而大腸桿菌的含量高于正常組，提示腸道菌群失調(diào)可能影響UA的腸道代謝及參與HUA的發(fā)病過程。本研究通過對(duì)被試者患者糞便UA的分析，我們發(fā)現(xiàn)HUA患者糞便本身含有的UA明顯增加，這與UA生成較多致腸道排泄增多引起。另外，研究結(jié)果提示糞便中細(xì)菌分解的UA稍高于健康對(duì)照者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與青島地區(qū)的研究[20]結(jié)論類似，提示由于HUA患者由于腸道UA排泄增多，腸道菌群UA處理能力可能會(huì)代償性增加，以加強(qiáng)UA分解。根據(jù)HUA患者菌群失調(diào)情況，本研究在通過對(duì)HUA患者常規(guī)降UA基礎(chǔ)上加服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片對(duì)比治療前后UA變化。研究結(jié)果顯示治療后A組UA水平明顯低于非布司他單藥治療組，糞便本身含有UA含量?jī)山M無明顯變化，而糞便細(xì)菌分解量A組也高于B組，提示在常規(guī)降UA方案上加服雙歧桿菌活菌可通過改善腸道菌群失調(diào)，提高其UA處理能力增加腸道排泄從而降低UA。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌及糞腸球菌含量較治療前及B組明顯升高，這與外源性活菌補(bǔ)充有關(guān)，但也似乎意味著該菌群可能具有降UA作用，通過加速UA分解參與促UA排泄作用。本研究存在一些局限性，首先研究對(duì)象主要為沿海高嘌呤飲食人群，為單中心研究，可能存在地域性、遺傳背景等特殊性。其次，因依從性及經(jīng)費(fèi)有限，本研究時(shí)間較短且未進(jìn)行2周以后的隨訪。另外，本次研究未檢測(cè)被試者每日熱量攝入及消耗量，可能會(huì)影響腸道菌群變化。本研究結(jié)論得到國(guó)內(nèi)外一些研究的支持，Li等[21]通過鑒定55種不同的乳酸菌對(duì)該關(guān)鍵物質(zhì)的分解能力，得到分解活性最強(qiáng)的DM9218菌株植物乳桿菌，之后用DM9218灌胃HUA模型大鼠，發(fā)現(xiàn)與模型組相比，UA水平顯著降低，表明DM9218乳桿菌可能為正常人群HUA的預(yù)防性益生菌。針對(duì)這個(gè)結(jié)果，國(guó)外有學(xué)者通過對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)補(bǔ)充益生菌飲食可增強(qiáng)UA的排泄以及血氧酸引起的UA體內(nèi)蓄積，預(yù)防HUA的發(fā)生，同時(shí)也可防止HUA引起的腎臟改變和高血壓[22]，本文尚未對(duì)外源性活菌對(duì)UA腎臟排泄的影響進(jìn)行研究，但其被證實(shí)的降UA作用與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示HUA患者存在腸道菌群失調(diào)的情況，可參與其發(fā)病過程。通過在標(biāo)準(zhǔn)降UA治療基礎(chǔ)上加用活菌制劑，可改善腸道菌群失調(diào)及增加降UA效果，其作用機(jī)制可能是通過增強(qiáng)腸道細(xì)菌UA處理能力，其中雙歧桿菌、乳酸桿菌及糞腸球菌可能在整個(gè)過程中起到了主要作用，腸道菌群與HUA機(jī)制的探討，為開發(fā)替代治療策略以降低UA濃度具有重要意義。