李若旭,邢衛(wèi)紅,伍彥輝,馬建軍,崔樹彥,牛敬蓮,董春嬌

(石家莊市第五醫(yī)院 放射科,河北 石家莊 050021)

新型冠狀病毒肺炎于2019年12月自武漢爆發(fā)以來[1],已傳播至全國各個省份,全世界多個國家亦相繼出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎確診病例報道[2-3]，不同地區(qū)及不同國家發(fā)病率及病死率不盡相同。影像學(xué)HRCT檢查已成為新型冠狀病毒肺炎的診斷及隨訪觀察的重要手段[4]，但對該疾病發(fā)展過程的完整影像動態(tài)分析尚缺少文獻(xiàn)報道。本研究收集自疫情爆發(fā)以來經(jīng)我院救治的21例新型冠狀病毒治愈患者臨床及影像學(xué)資料，探討其不同檢查時期的影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床診治新型冠狀病毒肺炎提供診斷參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組病例均通過我院HIS電子病例系統(tǒng)查詢，搜集自2019年1月至2020年2月經(jīng)我院救治確診新型冠狀病毒肺炎患者21例，其中男性16例，女性5例，年齡4～72歲，平均年齡(41.82±20.33)歲。按照國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳/國家中醫(yī)藥管理局辦公室2020年2月18日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》臨床分型標(biāo)準(zhǔn)將21例患者分為：重型及危重型4例,普通型12例,輕型5例。HRCT檢查共105次。經(jīng)治療所有病例全部符合解除隔離標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表1 21例新型冠狀病毒肺炎基本信息表

注：首次CT天數(shù)定義為患者出現(xiàn)臨床癥狀時間與首次CT檢查的時間間隔；CT高峰期天數(shù)定義為患者數(shù)次胸部CT檢查中，影像學(xué)表現(xiàn)最嚴(yán)重的一次與其出現(xiàn)臨床癥狀時間的間隔天數(shù)；病程周期天數(shù)定義為患者出現(xiàn)臨床癥狀時間至解除醫(yī)學(xué)隔離的間隔時間。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例符合國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳/國家中醫(yī)藥管理局辦公室2020年2月18日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》新型冠狀病毒肺炎病例確診標(biāo)準(zhǔn)、分型標(biāo)準(zhǔn)及解除隔離標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 圖像質(zhì)量不佳，難以觀察分析；上呼吸道咽拭子兩次新型冠狀病毒核酸檢測(實(shí)時熒光RT-PCR檢測間隔24～48 h)僅一次為陽性；孕婦及產(chǎn)后確診患者。

1.4影像設(shè)備及成像方法 所有患者戴N95口罩[4]，去除上身金屬物品和其他高密度物品，穿一次性隔離衣，于發(fā)熱門診專用DR行站立后前位胸部數(shù)字化攝影。

胸片陽性患者當(dāng)日行胸部HRCT檢查，胸片陰性者住院后次日行胸部HRCT掃描。呼吸方式選擇深吸氣后屏氣狀態(tài)掃描，掃描范圍自肺尖至肋膈角水平。CT設(shè)備應(yīng)用PHILIPS Ingenuity 128層螺旋CT，管電壓采用120 kV，管電流采用IDOS智能輻射劑量跟蹤技術(shù)(50～350 mAs)，掃描矩陣1024×1024,采集層厚0.5～1 mm，螺距1～1.3，開啟迭代重建技術(shù)。一次屏氣連續(xù)掃描(兒童掃描嚴(yán)格按照輻射防護(hù)規(guī)定，遮擋患兒的非檢查部位)。

常規(guī)圖像重建：常規(guī)以 5 mm層厚分別重建出肺窗圖像(窗寬1000～1500 Hu，窗位-650～-500 Hu)和縱隔窗圖像(窗寬250～300 Hu，窗位30～50 Hu)。薄層圖像重建：常規(guī)以1 mm 以下層厚重建出薄層肺窗圖像(估算法，窗寬1000～1500 Hu，窗位-650～-500 Hu)。圖像后處理采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)和最小密度投影(MinIP)技術(shù)。所有圖像均傳送到PACS工作站進(jìn)行圖像分析。

1.5圖像描述及分析 影像學(xué)分期：根據(jù)胸部CT檢查時間及影像學(xué)改變過程，將所有患者首次CT檢查時間稱為早期(1～6天)，數(shù)次檢查中胸部CT表現(xiàn)最嚴(yán)重的時間稱為CT高峰期(5～11天)，最后一次CT檢查時間稱為轉(zhuǎn)歸期(12～31天)。所有影像資料均由一名副主任醫(yī)師及一名3年以上主治醫(yī)師共同閱片，得出診斷意見，若二人意見不一致時，由第三位副主任醫(yī)師會診決定。影像重點(diǎn)觀察有無病變，病變的部位、范圍、影像特點(diǎn)并詳細(xì)記錄于EXCEL表格。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 首診癥狀發(fā)熱7例，發(fā)熱伴咳嗽6例，發(fā)熱伴乏力1例，發(fā)熱伴頭痛1例,腹瀉1例，5例無癥狀。有與傳染源接觸病史或疫區(qū)旅居史14例，家庭聚集性發(fā)病7例。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正?；蜉p度升高，淋巴細(xì)胞絕對值減低或正常。解除醫(yī)學(xué)觀察時間12～31天，平均(21.0±6.2)天。

2.2不同時期新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn) 肺部HRCT呈陽性改變16例，陰性5例。病變分布：右肺4例，左肺3例，雙肺同時受累9例。病變位置分布分為周圍型(肺野外帶1/3)、中央型(肺野中內(nèi)2/3)及混合型。

2.2.1早期(1～6天) 16例CT陽性患者早期診斷均為普通型病例，首次HRCT發(fā)現(xiàn)單發(fā)病變2例，多發(fā)病變14例。肺內(nèi)病變共累及36個肺葉,其中中央型3個,周圍型27個,混合型6個。病變位置：右肺上葉8例、右肺中葉4例、右肺下葉5例、左肺上葉8例、左肺下葉11例。HRCT表現(xiàn)：片狀磨玻璃影23個，形態(tài)多不規(guī)則，其內(nèi)可見增粗血管影，血管紋理走形自然，病變邊緣較模糊，其中9個磨玻璃病變可見胸膜下小葉間隔增厚；磨玻璃結(jié)節(jié)12個，呈類圓形，部分結(jié)節(jié)位于支氣管血管分叉處，呈“柳絮團(tuán)”樣，直徑多小于3.0 cm；首發(fā)表現(xiàn)以胸膜下實(shí)變結(jié)節(jié)1例，直徑約1.3 cm，邊緣伴“暈征”。

2.2.2高峰期(5～11天) 病變共累及51個肺葉，其中12例普通型患者累及31個肺葉(31/60),4例重型患者累及20個肺葉(20/20)；病變范圍大于該肺葉1/3的受累肺葉，普通型4個(4/60)、重型/危重型10個(10/20)。HRCT表現(xiàn)：單純磨玻璃影9個(含新發(fā)病變)，與早期表現(xiàn)相同，僅范圍增大；磨玻璃影伴實(shí)變影17個，均表現(xiàn)為原病變范圍增大，向肺門區(qū)進(jìn)展，病變區(qū)內(nèi)出現(xiàn)扇形、楔形或條帶狀高密度實(shí)變，可見典型“充氣支氣管影”，實(shí)變區(qū)內(nèi)血管紋理不能顯示，但原病變邊界進(jìn)一步變清，未見空洞形成，其中1例伴少量胸腔積液；磨玻璃影伴“鋪路石征”6個；實(shí)變結(jié)節(jié)伴“暈征”7個，對比觀察發(fā)現(xiàn)均為原磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)密度增高所致；1個首次CT發(fā)現(xiàn)的磨玻璃影于高峰期復(fù)查消失。見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎普通型與重型/危重型在高峰期病變累及范圍(個)

2.2.3轉(zhuǎn)歸期(12～31天) 經(jīng)治療12個肺葉病變完全消失，9個僅殘存纖維索條影，3個表現(xiàn)為“云絮狀影”伴胸膜下少許索條。16個肺內(nèi)實(shí)變吸收消散，僅存密度不均勻“云絮狀”影，且范圍明顯縮小。見圖1～2。

圖1 病例1，男31歲，有武漢出差史，咳嗽1天、發(fā)熱14小時，經(jīng)核酸檢測確診為新型冠狀病毒感染，臨床分型為普通型。首次CT(2020-1-24)顯示左肺上葉尖段葉間胸膜下小結(jié)節(jié)影，邊緣伴“暈征”；高峰期(2020-1-28)病變范圍明顯增大呈楔形，密度增高，寬基底與胸膜相連；轉(zhuǎn)歸期(2020-2-4)治療后左肺上葉尖段病變吸收消散。

圖2 病例2，男72歲，武漢返鄉(xiāng)人員，發(fā)熱，咳嗽2天，經(jīng)核酸檢測確診為新型冠狀病毒感染，臨床分型為重型。首次CT(2020-1-22)顯示兩肺散在小片狀“云絮狀”影；高峰期(2020-1-28)兩肺病變進(jìn)展，病變范圍增大，密度增高，呈現(xiàn)“鋪路石”征；轉(zhuǎn)歸期(2020-2-13)兩肺病變大部分吸收消散，僅殘存少許索條影。

3 討 論

2020年1月12日世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel cornavirus,2019-nCoV)。我國國家衛(wèi)生健康委于2020年2月7日將“新型冠狀病毒感染的肺炎”命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”(Novel Cornavirus Pneumonia,NCP)。2月11日，WHO將新型冠狀病毒感染引起的肺炎正式命名為Corona Virus Disease，2019，簡稱COVID-19。新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，人群具有普遍易感性，隨著疫情發(fā)展，多地啟動疫情防控機(jī)制，對普通人群、高風(fēng)險人群及醫(yī)務(wù)工作者均提出不同防控建議和要求[5]。新型冠狀病毒可累計(jì)全身多個臟器，但主要侵及肺臟，引起急性肺部炎癥，嚴(yán)重者危及生命?！缎滦凸跔畈《驹\療方案(試行第7版)》按其病情嚴(yán)重程度,將新型冠狀病毒肺炎分為4型：輕型、普通型、重型及危重型[6]。《中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會專家推薦意見(第一版)》將新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)改變分為早期、進(jìn)展期、重癥期[7]。新型冠狀病毒肺炎常以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，部分伴咳嗽、流涕，少數(shù)患者以腹瀉就診，房曉偉等[8]對79例新型冠狀病毒肺炎確診病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)與普通型患者相比，重型及危重型患者以老年男性居多，常合并高血壓、糖尿病及腦血管病等多種基礎(chǔ)性疾病，常需鼻導(dǎo)管吸氧、丙種球蛋白、激素等治療手段。

本研究將21例患者按其發(fā)病就診時間、治療過程及解除醫(yī)學(xué)隔離進(jìn)行連續(xù)性觀察。發(fā)現(xiàn)21例患者均具有明確流行病學(xué)史，多以發(fā)熱、咳嗽、咽部不適等上呼吸道癥狀就診。

3.1早期(1～6天)HRCT表現(xiàn) 本研究認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎均經(jīng)歷早期過程，部分患者初次影像學(xué)檢查即出現(xiàn)嚴(yán)重肺炎表現(xiàn)，可能與就診時間較晚有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為病程較長患者首次影像學(xué)檢查可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變[10]。新型冠狀病毒肺炎早期以片狀/團(tuán)狀磨玻璃影及磨玻璃結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，其內(nèi)有血管影穿行,病變單發(fā)或多發(fā)，但多發(fā)更常見，易累及肺內(nèi)多個肺葉，與文獻(xiàn)報道相似[11-12]。病毒性肺炎早期影像表現(xiàn)為片狀磨玻璃影，本研究發(fā)現(xiàn)早期新型冠狀病毒肺炎36%表現(xiàn)片狀磨玻璃影，密度較均勻，其內(nèi)有增粗血管分支影，小葉間隔增厚少見,此征象常見于肺泡內(nèi)炎性滲出早期或肺泡周圍間質(zhì)增厚,提示肺內(nèi)病變處于早期或急性滲出期,具有潛在可治愈性。胸膜下及支氣管血管束周圍獨(dú)立性磨玻璃結(jié)節(jié)是早期HRCT另一種常見表現(xiàn),病變直徑多小于3 cm，呈“柳絮團(tuán)”征，也有學(xué)者將此型歸為支氣管血管束周圍型，其形成原因可能為病變早期累及單個肺小葉，引起小葉核心間質(zhì)炎性改變。本組病例中發(fā)現(xiàn)少數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)早期經(jīng)干預(yù)性治療可在短期吸收消散，胸膜下病變常表現(xiàn)為片狀或不規(guī)則，病變長軸多與胸壁平行，且背側(cè)胸膜下病變常較重，病變面積更大，可能由于肺葉周圍部血液循環(huán)較豐富，其免疫作用發(fā)生較明顯。

3.2高峰期(5～11天)HRCT表現(xiàn) 患者經(jīng)治療或無干預(yù)性治療，臨床癥狀加重，以發(fā)熱最為明顯。影像學(xué)表現(xiàn)肺內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)磨玻璃病變，對比發(fā)現(xiàn)高峰期主要有4類表現(xiàn)：①原肺內(nèi)磨玻璃病變范圍進(jìn)一步增大，出現(xiàn)典型“鋪路石”征，由于纖維成份增加，病變邊界相對變清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血管紋理走形扭曲，以病變內(nèi)側(cè)常見；②原病變內(nèi)伴發(fā)片狀/條帶狀或楔形實(shí)變，病變內(nèi)血管被掩蓋，出現(xiàn)典型“充氣支氣管征”，病變范圍逐漸向肺野內(nèi)帶侵犯，本組病例5例進(jìn)展為混合型，此時患者肺功能受到嚴(yán)重影響，其中4例患者出現(xiàn)靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%，臨床診斷將普通型調(diào)整為重型；③肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)中心密度增高、實(shí)變，呈現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)伴“暈征”，結(jié)節(jié)大小并無明顯變化；④病變最嚴(yán)重的表現(xiàn)為兩肺彌漫性實(shí)變，稱為“白肺”，臨床出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至危及生命，黃璐等[13]應(yīng)用AI平臺對103例新型冠狀病毒肺炎確診患者的影像學(xué)改變進(jìn)行病變體積定量研究，發(fā)現(xiàn)普通型病例肺內(nèi)病變體積明顯低于重型及危重型，這也可能成為將來評估病變分型的重要量化指標(biāo)。少數(shù)患者肺內(nèi)病變呈“反暈征”，即病變中央?yún)^(qū)域呈磨玻璃樣稍低密度，周圍伴環(huán)形或新月形條帶狀實(shí)變。肺炎伴隨征象多于高峰期出現(xiàn)，本組病例中僅1例患者出現(xiàn)左側(cè)少量胸腔積液，也提示新型冠狀病毒肺炎較少累及胸膜。高峰期普通型患者與重癥危重癥患者影像學(xué)改變表現(xiàn)出明顯不同，重癥患者累及肺葉數(shù)量較普通型明顯增多，且病變累及范圍多大于肺葉1/3，導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損，臨床出現(xiàn)氧分壓減低甚至呼吸衰竭。此表現(xiàn)也提示當(dāng)新型冠狀病毒肺炎累及肺內(nèi)多個肺葉，且出現(xiàn)病變范圍大于1/3肺葉時，患者極有可能進(jìn)展為重型或危重型，尤其對中老年人及患有肺內(nèi)基礎(chǔ)性疾病時提示意義更大。尚未見病變內(nèi)伴空洞文獻(xiàn)報道，可能此類病毒性肺炎較少出現(xiàn)液化壞死。本研究發(fā)現(xiàn)重型與普通型肺內(nèi)病變出現(xiàn)高峰時間多在發(fā)病后第2周出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為年齡、病毒載量、肺損傷評分、血液生化指標(biāo)及白蛋白可能是疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測因子[14]，但其具體致病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

3.3轉(zhuǎn)歸期(12～31天)HRCT表現(xiàn) 新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)臨床干預(yù)治療，肺內(nèi)病變多吸收消散，本組病例中全部治愈，符合解除臨床隔離標(biāo)準(zhǔn)。末次HRCT顯示肺內(nèi)病變30%病灶完全吸收消散，16例實(shí)性病變吸收消散，僅表現(xiàn)為密度較淡“云絮狀”影，其病變范圍明顯縮小。少數(shù)病變吸收后殘留于胸膜下纖維索條影。1例出院患者2周后復(fù)查顯示左肺門旁新發(fā)磨玻璃影,但咽拭子核酸檢測仍為陰性,是否為病情復(fù)發(fā),尚需進(jìn)一步隨訪觀察及咽拭子核酸復(fù)檢。

3.4亞臨床期HRCT表現(xiàn) 患者無臨床癥狀，主要見于密切接觸者體檢發(fā)現(xiàn)，蔣南川等[9]對17例沒有任何癥狀的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CT檢查，發(fā)現(xiàn)片狀磨玻璃影、磨玻璃結(jié)節(jié)及“鋪路石征”為3種亞臨床期主要影像表現(xiàn)，該研究隨訪發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)行干預(yù)性治療病變范圍縮小，無干預(yù)治療病變范圍增大。本研究1例為亞臨床感染患者，HRCT顯示右肺上葉尖后段胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)影，邊緣伴“暈征”，經(jīng)干預(yù)性治療病變逐漸縮小，于18天復(fù)查，病變完全消失。

3.5輕型患者HRCT表現(xiàn) 本組病例中5例患者HRCT檢查無任何陽性表現(xiàn)，其中2例發(fā)熱，3例無任何臨床癥狀，經(jīng)2～3次CT復(fù)查仍表現(xiàn)正常，臨床稱為病毒攜帶者。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)湖北省外新型冠狀病毒肺炎輕型患者比例較高，部分確診患者肺部HRCT無陽性表現(xiàn)[15]，這是否提示經(jīng)兩次CT復(fù)查肺內(nèi)無陽性表現(xiàn)患者僅需隔離觀察，無需住院治療，尚待更多病例研究證實(shí)。

3.6不典型病例 本組病例中一名60歲女性患者,腹瀉15天就診,既往有數(shù)次腹瀉病史，其腹瀉原因是否由新型冠狀病毒肺炎引起腸道病變尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。此患者前期并無發(fā)熱及上呼吸道癥狀，但其首次HRCT顯示肺內(nèi)病變已達(dá)高峰期,表現(xiàn)為磨玻璃影、片狀實(shí)變及索條影多種表現(xiàn)共存，病變主要分布兩肺胸膜下，后經(jīng)3次CT復(fù)查大部分病變吸收，僅殘存少許不均勻較淡“云絮狀”影及少許索條影。此類患者就診前15天是否應(yīng)按亞臨床感染管理，有待進(jìn)一步討論。

本組病例中1例34歲男性武漢返鄉(xiāng)人員，因發(fā)熱兩天就診，患病住院期間因個人信仰原因拒絕任何藥物治療，其影像學(xué)改變同樣經(jīng)歷早期、高峰期至病變吸收消散，是否提示部分普通型患者及無癥狀感染者可無需藥物干預(yù)而自愈，仍需更多數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎發(fā)展過程有一定特征性和規(guī)律性，肺內(nèi)病變多經(jīng)歷由輕至重再經(jīng)歷吸收消散的過程.HRCT檢查有助于檢出早期及亞臨床型新型冠狀病毒肺炎，其重型/危重型患者多出現(xiàn)在患病第2周，HRCT復(fù)查對危重型患者具有提示意義。