白 敏,劉獻(xiàn)強(qiáng)，吳偉強(qiáng),孫 凱,黃 旭,靳懷宗

(1.天津市紅橋醫(yī)院 a.呼吸科；b.心內(nèi)科；c.急診科；d.神經(jīng)內(nèi)外科；e.重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300131；2.武漢江岸方艙醫(yī)院，湖北 武漢 430000；3.天津市北辰中醫(yī)院 骨傷科，天津 300400)

2019年12月湖北武漢爆發(fā)一種由新型冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染性疾病，并迅速蔓延全國(guó)各地及境外的部分國(guó)家[1]。世界衛(wèi)生組織命名其為 COVID-19(Corona Virus Disease 2019)[2]。為了從根源上控制疫情，在武漢市啟用方艙醫(yī)院，收治COVID-19確診病例輕癥患者，有效控制傳染源、切斷傳播途徑，提高治愈率、降低病死率[3]。本文收集武漢江岸方艙醫(yī)院的病例資料，對(duì)比分析出院患者及轉(zhuǎn)院患者的臨床特征，為COVID-19的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取武漢江岸方艙醫(yī)院2020年2月12日至2020年3月8日確診的COVID-19患者472例。收集患者的首發(fā)臨床癥狀、胸部CT表現(xiàn)、合并癥等。

1.2收治標(biāo)準(zhǔn) 按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診的COVID-19患者須滿足以下條件[3]：①輕型(臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn))、普通型(具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn))。②有自主生活能力，可以自主行走。③無(wú)嚴(yán)重慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、肺心病及免疫抑制人群等。④無(wú)精神疾患史。⑤靜息狀態(tài)下，指氧飽和度(SpO2)>93%，呼吸頻率<30次/min。⑥需要特殊說(shuō)明其他情況。

1.3治療方案 入院后，所有患者的治療方案均按《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》[4]、結(jié)合病情，給予利巴韋林、蓮花清瘟、阿奇霉素等藥物，按常規(guī)劑量口服及對(duì)癥支持治療[5]。

1.4出院標(biāo)準(zhǔn) 方艙醫(yī)院患者出院標(biāo)準(zhǔn)[3]，需同時(shí)滿足以下條件：①體溫正常達(dá)3天以上。②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。③肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收。④連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少一天)。

1.5轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn) 方艙醫(yī)院重癥患者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合以下其中1項(xiàng)即達(dá)到轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸窘迫，呼吸頻率(RR)≥30次/min。②靜息狀態(tài)下，SpO2≤93%。③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。④肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。⑤合并嚴(yán)重慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、肺心病及免疫抑制人群等。⑥其他特殊緊急原因需轉(zhuǎn)出的。

1.6研究方法 將472例患者分為出院和轉(zhuǎn)院兩組，回顧性分析其臨床資料，包括性別、年齡、合并癥、首發(fā)臨床癥狀、胸部CT表現(xiàn)等。

2 結(jié) 果

2.1一般資料特點(diǎn) 472例COVID-19患者，平均年齡為(50.7±11.6)歲，男性215例，女性257例，兩者的比例是1∶1.2。87例(18.4%)患者至少合并有高血壓、冠心病、糖尿病、結(jié)構(gòu)性肺病等慢性基礎(chǔ)疾病的中的一種。出院患者男性187例，女性228例，兩者的比例是1∶1.22，平均年齡(50.1±11.7)歲，其中53例(12.8%)有慢性基礎(chǔ)疾病，轉(zhuǎn)院患者男性28例，女性29例，兩者的比例是1∶1.03，平均年齡(55.6±9.2)歲，其中34例(59.6%)有慢性基礎(chǔ)疾病，兩組在性別、合并一種基礎(chǔ)疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在年齡、合并癥及合并兩種及以上基礎(chǔ)疾病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1首發(fā)臨床癥狀 472例患者中首發(fā)臨床癥狀以發(fā)熱(356例，75.4%)、干咳(236例，50.0%)、乏力(95例，20.1%)為主，而咳痰(52例，11%)、咽痛/咽部不適(38例，8.1%)、胸悶憋氣(24例，5.1%)、周身酸痛(47例，9.9%)、腹瀉(38例，8.7%)、寒戰(zhàn)(12例，2.5%)、惡心(10例，2.1%)、呼吸困難(0例，0.0%)不常見(jiàn)。37例(7.8%)核酸陽(yáng)性患者無(wú)任何首發(fā)臨床癥狀。出院組和轉(zhuǎn)院組比較，兩組在乏力、咳痰、咽痛/咽部不適、惡心方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在發(fā)熱、干咳、胸悶憋氣、周身酸痛、腹瀉、寒戰(zhàn)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在發(fā)熱為首發(fā)臨床癥狀的病例中，出院組低熱268例(64.6%)，中熱32例(7.7%)，高熱5例(1.2%)，超高熱1例(0.2%)；轉(zhuǎn)院組低熱3例(5.3%)，中熱6例(10.5%)，高熱37例(64.9%)，超高熱4例(7.0%)。兩組在低熱、高熱、超高熱方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在中熱方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從癥狀多少來(lái)分析，兩組在無(wú)癥狀、一種癥狀、兩種及以上癥狀方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 出院患者和轉(zhuǎn)院患者一般資料對(duì)比

表2 出院患者和轉(zhuǎn)院患者癥狀對(duì)比

2.2.2胸部CT表現(xiàn) 472病例中胸部CT表現(xiàn)單發(fā)病灶173例(36.7%)；多發(fā)病灶268例(56.8%)。472病例中有44例(9.3%)累及3個(gè)及以上肺葉，呈雙肺彌漫性分布；95例(20.1%)累及2個(gè)肺葉；302例(64.0%)累及單個(gè)肺葉；只有15例(3.2%)出現(xiàn)胸腔積液；有31例(6.5%)核酸檢測(cè)陽(yáng)性的患者胸部CT沒(méi)有任何異常，且均出院，無(wú)轉(zhuǎn)院及死亡病例。出院組和轉(zhuǎn)院組比較，在病灶累及2個(gè)肺葉、胸腔積液方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在病灶雙肺彌漫性分布、病灶累及單個(gè)肺葉、多發(fā)病灶、單發(fā)病灶及沒(méi)有任何異常方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 出院患者和轉(zhuǎn)院患者胸部CT對(duì)比

2.3血清學(xué)檢查 472例患者中，新型冠狀病毒特異性抗體(IgG、IGM)檢測(cè)46例，其中IgM、IgG均陽(yáng)性8例，IgM陰性、IgG陽(yáng)性38例，兩個(gè)抗體均陰性0例。

3 討 論

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，是一種新型包膜RNA乙型冠狀病毒屬病毒。其主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸者傳播，目前還發(fā)現(xiàn)在消化道、唾液、尿液及糞便中檢測(cè)到病毒，故氣溶膠和消化道也是可能的傳播途徑，還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)[6]。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第7版)》[4]中指出：COVID-19確診需具備以下證據(jù)之一：①實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。②病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。核酸檢測(cè)雖然作為檢測(cè)病毒感染的病原學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是這種檢測(cè)方式對(duì)環(huán)境、運(yùn)輸、操作要求較高，呈現(xiàn)出特異性較強(qiáng)，靈敏度偏弱的特點(diǎn)，對(duì)感染病例檢測(cè)的準(zhǔn)確度只有30%～50%。病毒感染人體后，新型冠狀病毒抗原可在1～5天產(chǎn)生，其IgM抗體約在5～7天產(chǎn)生，而IgG抗體可在10～15天產(chǎn)生[7]。新增血清抗體檢測(cè)可以作為對(duì)核酸檢測(cè)很好的補(bǔ)充，以加快疑似病例的篩查速度。對(duì)于COVID-19出院患者核酸檢測(cè)復(fù)陽(yáng)病例，也可以通過(guò)抗體檢測(cè)的方式辨別[8]。本組472例均核酸陽(yáng)性，另46 例檢測(cè)了新冠病毒特異性IgM和lgG抗體，其中IgM、IgG均陽(yáng)性8例，IgM陰性、IgG陽(yáng)性38例，兩個(gè)抗體均陰性0例，對(duì)明確和核實(shí)診斷意義很大。據(jù)報(bào)道[8]，IgM和IgG的敏感性分別為70.24%和96.10%，特異性分別為96.20%和92.41%。

COVID-19患者的首發(fā)臨床癥狀以發(fā)熱、干咳和乏力為主，胃腸道癥狀不常見(jiàn)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱占總病例數(shù)的75.4%，干咳是50.0%，乏力是20.1%，而腹瀉是8.1%，惡心是2.1%，與此相符。本研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)熱為首發(fā)臨床癥狀的病例中，出院組以低熱為主，占出院總?cè)藬?shù)的64.6%；轉(zhuǎn)院組以高熱為主，占轉(zhuǎn)院總?cè)藬?shù)的64.9%，且兩組在低熱、高熱、超高熱方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明發(fā)熱的程度可能與COVID-19患者的病情輕重有關(guān)。另外37例(7.8%)核酸陽(yáng)性患者無(wú)任何首發(fā)臨床癥狀，他們之中胸部CT也大部分(29例，78.4%)正常，只有少數(shù)(8例，21.6%)胸部CT異常，其中6例(16.2%)呈單病灶小片狀磨玻璃影，2例(5.4%)呈多病灶表現(xiàn)，其中1例累及3個(gè)肺葉呈磨玻璃影，其中1例累及2個(gè)肺葉呈磨玻璃影合并節(jié)段性肺實(shí)變，這2例患者入院時(shí)SpO2均在95%以上，但心率均偏快，靜息狀態(tài)下均在100次/min以上。這2例患者均在入院的24小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)胸悶、憋氣、乏力等不適，且進(jìn)行性加重，48小時(shí)內(nèi)復(fù)查胸部CT，肺炎較前進(jìn)展，轉(zhuǎn)院治療。此2例患者，年齡均在60歲以上，1例合并糖尿病、冠心病、高血壓，1例合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。提示年齡和合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病可能是病情加重的危險(xiǎn)因素，而胸部CT可能是評(píng)估患者病情輕重的重要指標(biāo)。

COVID-19患者的胸部CT表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，胸腔積液少見(jiàn)[4]，本研究發(fā)現(xiàn)只有15例出現(xiàn)胸腔積液，占總病例數(shù)的3.2%，二者一致。出院患者及轉(zhuǎn)院患者在此方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明肺炎的輕重不一定和胸腔積液有關(guān)系。

472例患者經(jīng)口服抗病毒藥物、中成藥等對(duì)癥支持治療，87.9%的患者均好轉(zhuǎn)出院，12.1%的患者出現(xiàn)病情進(jìn)展和惡化，表現(xiàn)為體溫升高、胸悶憋氣加重或呼吸困難、SpO2降低、胸部CT表現(xiàn)肺炎較前進(jìn)展，升級(jí)為(危)重型而轉(zhuǎn)院治療，無(wú)死亡病例。本研究提示，出院患者平均年齡(50.1±11.7)歲，其中53例(12.8%)有慢性基礎(chǔ)疾病，轉(zhuǎn)院患者平均年齡(55.6±9.2)歲，其中34例(59.6%)有慢性基礎(chǔ)疾病，兩組在年齡、合并癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示年齡和合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病可能是病情加重的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)院患者的CT均為多發(fā)病灶，累及3個(gè)肺葉及以上呈彌漫性分布的有44例(72.1%)，與出院患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外31例(6.6%)核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者的胸部CT無(wú)異常表現(xiàn)，提示部分患者肺部損害不明顯，與其他研究基本一致[10]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此31例病例大部分(27例，87.1%)出現(xiàn)首發(fā)臨床癥狀，而且31例患者均出院，無(wú)轉(zhuǎn)院病例，無(wú)死亡病例。均說(shuō)明患者病情輕重可能與胸部CT表現(xiàn)有關(guān)，不一定與癥狀有關(guān)。這與2例無(wú)首發(fā)臨床癥狀轉(zhuǎn)院的患者得出的結(jié)論一致。此結(jié)果與武漢大學(xué)中南醫(yī)院的138例COVID-19患者研究結(jié)果相符合[11]。

在臨床中發(fā)現(xiàn)，同樣是SARS-CoV-2感染，每個(gè)人的癥狀不一樣，在病情的發(fā)展中有些人會(huì)有一個(gè)“突然加速”，出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴，進(jìn)而造成對(duì)多器官的損傷。2020年1月24日，《柳葉刀》發(fā)表的SARS-CoV-2感染病例首批臨床數(shù)據(jù)報(bào)告指出，在危重患者中可見(jiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴發(fā)生[12]。當(dāng)SARS-CoV-2入侵人體后，為對(duì)抗病毒，機(jī)體開(kāi)始分泌細(xì)胞因子，隨著病毒的增多，感染的人體細(xì)胞也增多，為了消滅入侵的病毒，機(jī)體產(chǎn)生了更多的細(xì)胞因子，過(guò)量的細(xì)胞因子開(kāi)始對(duì)機(jī)體無(wú)差別攻擊，造成免疫細(xì)胞的過(guò)度損傷(自殺式攻擊)，以致多種組織和器官損傷，發(fā)生多器官衰竭甚至死亡[13]。這就是細(xì)胞因子風(fēng)暴(也被稱為“炎癥風(fēng)暴”)，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生這種反應(yīng)。產(chǎn)生的細(xì)胞因子如白介素-1、白介素-6等，可直接刺激體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱，甚至引起更強(qiáng)烈的發(fā)熱反應(yīng)，表現(xiàn)為高熱。免疫系統(tǒng)保護(hù)著人體。年輕人的肺部上皮細(xì)胞狀態(tài)較為良好，對(duì)病毒入侵的天然反應(yīng)迅捷有效(主要指產(chǎn)生干擾素的時(shí)間和量)，且免疫細(xì)胞功能完整、良好，即便是感染病毒，也可能不出現(xiàn)癥狀或者癥狀輕微。隨著年齡增長(zhǎng)，人的機(jī)體功能開(kāi)始退化，老年人在應(yīng)對(duì)病毒時(shí)，肺部上皮產(chǎn)生干擾素開(kāi)始變慢且少，免疫細(xì)胞釋放干擾素以及吞噬病毒的能力下降，抗病毒能力下降。如果老年人合并有冠心病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病時(shí)，其免疫系統(tǒng)功能更弱，抵御病毒的能力更差，更容易被病毒感染。人的癥狀輕重，也和入侵的病毒量有關(guān)。當(dāng)病毒短時(shí)間內(nèi)大量入侵機(jī)體時(shí)，即使是年輕人，機(jī)體免疫系統(tǒng)可能也沒(méi)有能力將全部的病毒控制住。Guo等[14]研究提示COVID-19死亡組的CD3+T細(xì)胞 、CD3+CD4+T細(xì)胞 、CD3+CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)水平均明顯降低，提示在抗病毒過(guò)程中T細(xì)胞大量被激活并被耗竭。1例 COVID-19患者的尸檢報(bào)告[15]顯示在兩個(gè)肺中均可見(jiàn)到以淋巴細(xì)胞為主的間質(zhì)單核炎性浸潤(rùn)，行外周血流式細(xì)胞術(shù)分析外周CD4和 CD8 T細(xì)胞的數(shù)量大大減少。兩研究均證實(shí)了患者肺部嚴(yán)重的免疫損傷。所以說(shuō)年齡、基礎(chǔ)疾病可能是病情加重的危險(xiǎn)因素；少數(shù)年輕患者發(fā)展為(危)重患者，甚至死亡；轉(zhuǎn)院組高熱所占比例最高，考慮均可能與細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)。

綜上所述，年齡和合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病可能是影響COVID-19患者的高危因素，而胸部CT可能是評(píng)估患者病情輕重的重要指標(biāo)。中老年人群，尤其是合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的，如出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并完善胸部 CT、呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)，盡早明確診斷，盡早治療；即使沒(méi)有臨床癥狀，符合流行病學(xué)特征的患者也應(yīng)盡早完善胸部 CT、核酸檢測(cè)等相關(guān)檢查以便早期診治。然而，本研究為回顧性研究，由于收集病例數(shù)有限，入院時(shí)沒(méi)有(危)重患者，(危)重型病例數(shù)相對(duì)較少，可能存在統(tǒng)計(jì)偏差，后期還需要大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

志謝：感謝王樞傳主任對(duì)本文的指導(dǎo)。(王樞傳，男，呼吸科主任醫(yī)師，教授，享受政府特殊津貼專家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)天津呼吸學(xué)會(huì)委員，曾任第八屆全國(guó)呼吸學(xué)會(huì)常務(wù)委員。)