劉家鵬，卓 娜，韓建閣

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracic surgery，VATS）逐漸替代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)。雖然胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural anesthesia，TEA）一直為胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的“金標準”，但出于凝血方面的考慮及操作的難度限制了其在臨床的應(yīng)用。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）因術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，超聲輔助下穿刺成功率高，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢逐漸受到關(guān)注[1-2]。但該技術(shù)是否可提供與TEA相似的鎮(zhèn)痛效果尚存爭議，因此本研究通過觀察超聲引導(dǎo)TPVB與TEA在VATS手術(shù)中的應(yīng)用，比較兩者的鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，為該類手術(shù)患者提供合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇52例擇期行VATS肺葉切除術(shù)的患者，年齡35～85歲，ASA I～II級，隨機分為兩組：胸段硬膜外麻醉組（E組，n=26）和超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯組（P組，n=26）。

1.1.1 樣本量計算 采用非劣效性實驗樣本量計算方法，樣本量評估根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果[TEA組術(shù)后第一天動態(tài)視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）標準差]計算。按照a=0.05，1-β=0.8，計算每組樣本量為25例即可有顯著性差異，為此本研究每組納入26例患者。

1.1.2 排除及退出標準 排除標準：（1）穿刺部位有感染；（2）對實驗中涉及的任何一種藥物過敏；（3）拒絕參與實驗；（4）孕婦或者哺乳期婦女；（5）BMI≥35 kg/m2；（6）患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（7）患嚴重高血壓及心血管疾??；（8）嚴重肝腎功能障礙；（9）凝血功能障礙；（10）正在參與或者近2月參與過其他臨床實驗；（11）語言障礙或溝通障礙；（12）無法配合麻醉操作。退出標準：（1）穿刺失??；（2）改變術(shù)式；（3）改變麻醉方法；（4）手術(shù)時間超過8 h；（5）任何原因終止鎮(zhèn)痛泵使用；（6）出現(xiàn)嚴重低血壓、低心率等不良反應(yīng)；（7）參與者主動退出。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)建立外周靜脈，輸注晶體液，行橈動脈穿刺，監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)動脈壓（IBP）、血氧飽和度（SPO2）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。根據(jù)分組情況接受硬膜外麻醉或椎旁神經(jīng)阻滯。

1.2.1 硬膜外麻醉 患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒取T3～T4間隙行硬膜外穿刺，頭側(cè)置管，確定導(dǎo)管在硬膜外腔后結(jié)合患者循環(huán)水平間斷注射0.375%羅哌卡因，控制麻醉平面在T2～T10水平，待麻醉平面平穩(wěn)后進行麻醉誘導(dǎo)。

1.2.2 椎旁神經(jīng)阻滯 患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，弓背屈曲，選擇開胸肋間隙對應(yīng)的上一位椎間隙，在超聲診斷儀的引導(dǎo)下，調(diào)節(jié)超聲探頭頻率，消毒穿刺部位皮膚，用消毒隔膜包裹超聲探頭，在穿刺點附近進行超聲定位，在超聲探頭外側(cè)進行局部麻醉，在超聲的引導(dǎo)下進入硬膜外穿刺針至椎旁間隙，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因15 mL。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo)與維持 麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。待意識消失和肌松完善后，行左主支氣管雙腔氣管內(nèi)插管（double lumen endotracheal tube，DLT），纖支鏡定位后機械通氣。潮氣量6～8 mL/kg，頻率12～14 次/min。呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。BIS維持在40～60。術(shù)中麻醉維持：七氟烷1%～2%，丙泊酚靶控輸注0.3～1 μg/mL，苯磺順式阿曲庫銨10 mg/h，每小時間斷追加。術(shù)中根據(jù)麻醉效果追加舒芬太尼，適當應(yīng)用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.4 麻醉效果評價 硬膜外阻滯平面測定：冷刺激法，以面部非阻滯區(qū)域皮膚為參考，測試者用酒精棉簽以穿刺點為中心與參考點對比，測試溫覺減退范圍。椎旁神經(jīng)阻滯效果：以超聲直視下見椎旁間隙擴張，胸膜下降為主。

1.3 鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)定 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)定：舒芬太尼3 μg/kg；右美托咪定3.75 μg/kg；昂丹司瓊24 mg加鹽水至150 mL。背景劑量2 mL/h，間隔時間15 min，單次按壓劑量2 mL。硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)定：羅哌卡因300 mg；舒芬太尼50 μg加鹽水至300 mL。背景劑量5 mL/h，間隔時間40 min，單次按壓劑量5 mL。

1.4 觀察步驟 所有患者均在手術(shù)結(jié)束后連接鎮(zhèn)痛泵，按照設(shè)定參數(shù)開始泵注。對所有患者進行術(shù)后3天隨訪，采集術(shù)后6、12、24、36、48、72 h六個時間點的數(shù)據(jù)。

1.5 觀察指標及評分方法 VAS：使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。靜態(tài)VAS評分：患者在安靜狀態(tài)下進行VAS評分測定。動態(tài)VAS評分：患者先進行一次深呼吸，再進行VAS評分測定，囑患者標出疼痛最大值。

拉姆齊鎮(zhèn)靜評分（Ramsey sedation score，RSS）：1不安靜、煩躁；2安靜合作；3嗜睡，能聽從指令；4睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5睡眠狀態(tài)，對較強的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6深睡狀態(tài)，呼喚不醒；其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析。方差齊性資料采Kolmogorov–Smirnov檢驗分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，對于正態(tài)分布且方差齊性的資料采用t檢驗，方差不齊的采用t檢驗。對于偏態(tài)分布資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 硬膜外組的女性患者比例小于錐旁神經(jīng)組，麻醉時長和血管活性藥應(yīng)用比例大于椎旁神經(jīng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的年齡、身高、體重、BMI、吸煙史、手術(shù)時長、術(shù)中補液量、術(shù)中舒芬太尼用量、尿量及失血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)后指標及不良反應(yīng)比較 主要觀察指標：術(shù)后6 h、12 h，硬膜外組的動態(tài)VAS評分均低于椎旁神經(jīng)組，差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h～72 h，兩組的動態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

次要觀察指標：所有時間點，兩組的靜態(tài)VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。且兩組的靜態(tài)VAS評分最低值均在術(shù)后6 h出現(xiàn)，見表2。術(shù)后6 h、12 h，椎旁神經(jīng)組的拉姆齊鎮(zhèn)靜評分全部大于硬膜外組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

不良反應(yīng)：椎旁神經(jīng)組的穿刺點外滲比例小于硬膜外組，干嘔比例大于硬膜外組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的惡心/嘔吐、眩暈、PCA暫停發(fā)生比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

有研究報道，即使采用VATS，仍有78%的患者存在術(shù)后中、重度疼痛[3]。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者呼吸及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥增加，延長麻醉蘇醒室滯留時間，影響早期康復(fù)。因此，胸腔鏡術(shù)后疼痛仍需要引起重視[4]。目前胸外科應(yīng)用比較廣泛的鎮(zhèn)痛方法為胸段硬膜外麻醉和胸椎旁神經(jīng)阻滯[5]。前者被認為是胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標準”，但它與低血壓、神經(jīng)損傷和硬膜外血腫等不良事件相關(guān)。隨著TPVB技術(shù)的可視化，大大提高了胸椎旁神經(jīng)穿刺的準確性和安全性，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，被認為是可替代TEA的安全有效的鎮(zhèn)痛方法[6]。

本研究顯示兩組患者的年齡、身高、體重、BMI、吸煙史等均無統(tǒng)計學差異，但椎旁神經(jīng)組的女性患者比例大于硬膜外組。已有研究認為女性為術(shù)后惡心嘔吐的高危因素，因此該差異可能會對術(shù)后結(jié)果造成影響[7]。

表2 兩組患者動靜態(tài)視覺模擬評分

表3 兩組患者拉姆齊鎮(zhèn)靜評分比較

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較

隨著椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用的增多，采用椎旁間隙置管并于術(shù)后持續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方法也逐漸增多，但鎮(zhèn)痛效果不佳，同時考慮到穿刺點外滲、局部血腫、固定和護理相關(guān)問題，本研究采用了術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。同時鑒于靜脈鎮(zhèn)痛帶來的術(shù)后惡心嘔吐等問題，對于鎮(zhèn)痛配方的設(shè)定，采用了多模式鎮(zhèn)痛理念，即聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定與舒芬太尼，目的是通過右美托咪定的輔助鎮(zhèn)痛作用減少舒芬太尼應(yīng)用且提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究得出術(shù)后6 h、12 h兩時間點，硬膜外組的動態(tài)VAS評分均低于椎旁神經(jīng)組，術(shù)后其他時間點的動態(tài)VAS評分無差異；所有時間點靜態(tài)VAS評分組間無統(tǒng)計學差異。以上結(jié)果與目前大部分研究一致，認為該靜脈自控方法可提供與硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)相似的鎮(zhèn)痛效果[7-8]。

本研究中硬膜外組血管活性藥應(yīng)用次數(shù)大于椎旁神經(jīng)組，結(jié)果可能與兩種不同麻醉方法的作用機制相關(guān)[9]。實踐證明，椎旁神經(jīng)阻滯相比硬膜外麻醉，具有阿片類藥物應(yīng)用少，術(shù)中循環(huán)波動小，血管活性藥應(yīng)用量少等特點。因此該麻醉方式的選擇更適用于老年患者圍術(shù)期麻醉管理。本研究結(jié)果與相關(guān)同類研究取得了相近結(jié)果。有學者比較了單純?nèi)榕c全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯對行VATS肺葉切除術(shù)患者術(shù)中麻醉藥用量、不同時間點平均動脈壓、心率等的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯組術(shù)中麻醉藥用量顯著低于全麻組，且椎旁神經(jīng)阻滯組血流動力學更穩(wěn)定[10]。

本研究中硬膜外組患者術(shù)后接受PCEA，椎旁神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后接受靜脈注射病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。兩組間術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，這可能與右美托咪定預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的作用有關(guān)。近年來，右美托咪定對術(shù)后惡心嘔吐的作用一直是臨床研究人員關(guān)注的焦點。一項多中心、大樣本研究表明剖宮產(chǎn)患者術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵時，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼與單獨使用舒芬太尼相比，可明顯提高鎮(zhèn)痛效果同時可降低剖宮產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[11-12]。此外，有學者篩選105例腰椎融合術(shù)后患者隨機分為兩組，旨在研究以芬太尼為基礎(chǔ)的PCIA配方中加入右美托咪定是否可降低惡心嘔吐高風險患者的惡心嘔吐發(fā)生率，結(jié)果得出與對照組相比，右美托咪定組術(shù)后1～3 h的惡心發(fā)生率顯著降低[13-15]。

綜上所述，VATS肺葉切除術(shù)后患者采用椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當，且操作簡單、不良反應(yīng)少、適應(yīng)范圍廣。