符 松，單 偉，馬 超，鐘陳義，孔飛騰 (四川省婦幼保健院小兒外科，四川 成都 610045)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一種小兒多發(fā)的腸黏膜損害或腸道彌漫性壞死疾病，流行病學(xué)特征多樣化，病理生理復(fù)雜化。臨床以腹脹、嘔吐、便血為主，病情可進(jìn)一步發(fā)展為腸穿孔，引起休克甚至死亡，直接威脅患兒生命[1-2]。NEC發(fā)生后多種免疫細(xì)胞可通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等，介導(dǎo)與局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答以輔助抗體生成，并抑制相關(guān)免疫細(xì)胞分泌免疫因子，使機(jī)體組織遭受損傷[2]。臨床上主要選擇常規(guī)保守治療，但有研究指出，常規(guī)保守治療后患兒相關(guān)炎性指標(biāo)及免疫球蛋白分子無(wú)顯著改善，且進(jìn)展為腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加[3-4]。既往研究已證實(shí)炎癥應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，引起免疫功能下降，加重NEC病情[5-6]。近年來(lái)有研究資料顯示，對(duì)患兒采取回腸造口術(shù)治療可有效改善患兒免疫功能[2]。但目前關(guān)于回腸造口術(shù)在NEC患兒中的廣泛應(yīng)用仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支持，且治療效果判斷和病情預(yù)測(cè)敏感指標(biāo)暫不明確。因此本研究通過(guò)分析應(yīng)激指標(biāo)、免疫球蛋白與新生兒NEC回腸造口術(shù)療效的相關(guān)性，以期為NEC患兒的治療提供新的方向和策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年4月至2019年4月我院收治并確診的NEC患兒98例，其中采用回腸造口術(shù)治療的49例患兒設(shè)為手術(shù)組，采用常規(guī)支持療法治療的49例患兒設(shè)為常規(guī)組。手術(shù)組男27例、女22例，平均年齡(8.22±1.03)d，足月兒20例、早產(chǎn)兒29例，出生體質(zhì)量≥2 500 g者21例、出生體質(zhì)量<2 500 g者28例。常規(guī)組男28例、女21例，平均年齡(8.41±1.03)d，足月兒22例、早產(chǎn)兒27例，出生體質(zhì)量≥2 500 g者23例、出生體質(zhì)量<2 500 g者26例。2組患兒上述基線資料分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由5年以上專科醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和超聲檢查診斷為NEC，符合NEC診療共識(shí)[7]；②經(jīng)Bell-NEC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定均為ⅡA～ⅢB期[8]；③年齡≤28 d；④對(duì)治療方法耐受，能完成本研究；⑤依從性較好，能配合治療和檢查；⑥臨床資料完整，各項(xiàng)輔助檢查完善；⑦正確采集血標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟??；②出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥需進(jìn)行其他治療；③2個(gè)或2個(gè)以上器官及系統(tǒng)功能損害；④近期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑或激素類藥；⑤過(guò)敏體質(zhì)；⑥合并其他感染或出血；⑦合并肝腎損害。

1.2 方法

常規(guī)組患兒給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、禁食(Ⅱ期7～10 d，Ⅲ期14 d以上，待臨床情況好轉(zhuǎn)、大便潛血轉(zhuǎn)陰、X射線片異常征象消失后可逐漸恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng))、胃腸減壓、機(jī)械通氣、抗感染(根據(jù)血培養(yǎng)陽(yáng)性，參考其藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，如為厭氧菌首選甲硝唑，腸球菌可選擇萬(wàn)古霉素，療程視病情輕重而異，一般7～10 d，重癥14 d以上)、維持呼吸功能及水電解質(zhì)平衡(每日供給液體量120～150 mL/kg，根據(jù)胃腸道丟失再做增減；給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證每日378～462 kJ能量供給，并補(bǔ)充必需氨基酸、必需脂肪酸和維生素；有凝血機(jī)制障礙時(shí)可輸新鮮冰凍血漿，嚴(yán)重血小板減少可輸注血小板；出現(xiàn)體克時(shí)給予抗休克治療)。

手術(shù)組患兒全身麻醉氣管內(nèi)插管后，經(jīng)下腹部弧形切口或右下腹腹直肌切口，將末端回腸距回盲瓣10 cm處提出于切口外，分離對(duì)應(yīng)腸系膜并切斷結(jié)扎腸系膜血管直達(dá)系膜根部；以Kocher鉗鉗夾腸管兩端，切斷腸管，殘端以乙醇紗球擦拭，遠(yuǎn)端腸管做2層荷包縫合；將腸管封閉后置入腹腔，在腹直肌外緣處做1個(gè)2～3 cm長(zhǎng)的斜切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，切斷腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，切開(kāi)腹膜；將近端腸管提出切口外約 4 cm長(zhǎng)，將腸管漿肌層與腹膜、筋膜、皮膚分層間斷縫合，以防造口腸管回縮或其他腸管經(jīng)此切口疝出；造口暫時(shí)予以封閉，術(shù)后48～72 h再予開(kāi)放，并做好導(dǎo)管固定、胃腸減壓等術(shù)后護(hù)理，以減少切口污染。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[干擾素-γ(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]及免疫指標(biāo)[免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、補(bǔ)體3(C3)、補(bǔ)體4(C4)] 檢測(cè)：分別于治療前1 d和治療后7 d抽取2組患兒靜脈血3 mL，置于含促凝劑的真空采血管中，20 min內(nèi)經(jīng)4 ℃、3 000 r/min離心15 min，分離血清后置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?；AITH-1600全自動(dòng)生化分析儀對(duì)所有血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，參照ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)IFN-γ、IL-6、TNF-α水平，免疫散射速率法檢測(cè)IgA、IgM、C3、C4水平。

治療后7 d，依據(jù)臨床癥狀和腹部X射線平片檢查判斷療效：顯效為治療后患兒腹瀉、腹脹、便秘等臨床癥狀體征顯著緩解，吃奶量顯著增加，腸壁囊樣積氣消失；有效為腹瀉、腹脹、便秘等有所緩解，吃奶量有所增加，腸壁囊樣積氣有所消失；無(wú)效為腹瀉、腹脹、便秘等臨床癥狀和吃奶量、腸壁囊樣積氣無(wú)顯著變化或加重甚至病死；病死為患兒因病死亡，并由專科醫(yī)師判斷為不可逆的腦死亡。臨床有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%，病死率=病死例數(shù)/總例數(shù)×100%。

采用電話及門診檢查相結(jié)合方式進(jìn)行隨訪，患兒治療時(shí)間為隨訪起點(diǎn)，隨訪至患兒死于NEC及NEC相關(guān)事件或治療后1個(gè)月止，截尾數(shù)據(jù)為失訪、隨訪結(jié)束時(shí)死于與NEC無(wú)關(guān)疾病。根據(jù)隨訪期間生存情況將手術(shù)組患兒分為存活組和病死組，比較2組臨床資料(存活患兒以隨訪截止資料為準(zhǔn)，病死患兒以死亡前最近隨訪資料為準(zhǔn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)組和常規(guī)組應(yīng)激指標(biāo)分析

治療前，2組患兒IFN-γ、IL-6、TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患兒IFN-γ、IL-6、TNF-α均低于治療前，且手術(shù)組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)組和常規(guī)組免疫球蛋白分析

治療前，2組患兒IgA、IgM、C3、C4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患兒IgA、IgM、C3、C4水平均高于治療前，且手術(shù)組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)組和常規(guī)組臨床有效率、病死率分析

手術(shù)組臨床有效率優(yōu)于常規(guī)組，病死率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 手術(shù)組病死和存活患兒臨床資料特征

手術(shù)組存活和病死患兒是否足月、IFN-γ、IL-6、TNF-α、IgA、IgM、C3、C4比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、出生體質(zhì)量、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，IFN-γ、IL-6、TNF-α升高而IgA、IgM、C3、C4降低是影響NEC患兒病死高危因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表1 手術(shù)組和常規(guī)組應(yīng)激指標(biāo)比較

表2 手術(shù)組和常規(guī)組免疫球蛋白比較

表3 手術(shù)組和常規(guī)組臨床有效率、病死率比較[n=49，例(%)]

表4 手術(shù)組中病死和存活患兒臨床資料比較

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討論

NEC本質(zhì)是IL-1、IL-8、IFN-γ等細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致的宿主自身免疫性損傷，在兒科病房NEC是引發(fā)小兒多器官及系統(tǒng)受累的主要原因[9]。目前認(rèn)為，NEC發(fā)生和進(jìn)展主要與免疫功能紊亂和炎癥介質(zhì)大量刺激生成有關(guān)。研究指出，胃腸道發(fā)生感染時(shí)肺部擴(kuò)張，引起肺-血管緊張素-支氣管系統(tǒng)興奮，進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能受損，NEC病情進(jìn)一步發(fā)展[10]。此外，腸道相關(guān)病菌侵犯消化道后，在內(nèi)毒素作用下引發(fā)樹(shù)突狀細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等參與免疫應(yīng)答，釋放出大量炎癥介質(zhì)而引起免疫功能紊亂及炎癥因子分泌增加[11]，提示炎癥應(yīng)激反應(yīng)和免疫球蛋白可共同作用于NEC，并影響該病進(jìn)展與惡化。

基于NEC發(fā)病基礎(chǔ)可知，治療過(guò)程中關(guān)注其炎癥因子和免疫球蛋白水平可更全面地判斷治療效果。一般來(lái)說(shuō)，NEC未發(fā)生腸穿孔或無(wú)顯著手術(shù)指征時(shí)可選擇保守治療，根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)需求給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、禁食、胃腸減壓、機(jī)械通氣、抗感染、維持呼吸功能等治療，可滿足機(jī)體蛋白質(zhì)代謝過(guò)程和神經(jīng)、腸道功能恢復(fù)[12]。但由于NEC病情發(fā)展迅速，常規(guī)保守治療對(duì)有效減少炎癥因子、改善免疫功能效果不佳，易導(dǎo)致病情加重[13]。劉偉等[14]指出，當(dāng)發(fā)生NEC時(shí)即可選擇進(jìn)行手術(shù)治療，但手術(shù)介入治療是否對(duì)一般情況良好的NEC患兒的預(yù)后有影響暫無(wú)定論，且暫無(wú)相關(guān)指標(biāo)作為治療效果判斷的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)一般情況良好的NEC患兒而言，手術(shù)治療療效更好，病死率更低，患兒預(yù)后較好。本研究中，手術(shù)組患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平低于常規(guī)組，而免疫球蛋白水平高于常規(guī)組，說(shuō)明手術(shù)治療可有效降低患兒機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)、改善免疫功能。參考吳曉霞等[15]的研究，考慮原因?yàn)槭中g(shù)治療NEC可直接切除壞死段小腸，避免腸壞死、穿孔，同時(shí)可通過(guò)改善應(yīng)激指標(biāo)和免疫球蛋白來(lái)提高臨床療效。本研究對(duì)病死率進(jìn)行進(jìn)一步的多因素分析發(fā)現(xiàn)，IFN-γ、IL-6、TNF-α表達(dá)升高而IgA、IgM、C3、C4表達(dá)降低是NEC影響患兒病死的高危因素，說(shuō)明手術(shù)治療可通過(guò)降低IFN-γ、IL-6、TNF-α水平，提高IgA、IgM、C3、C4水平，從而改善NEC患兒療效。但吳書(shū)清等[16]則認(rèn)為手術(shù)治療不能改善機(jī)體免疫功能，考慮與其采取的手術(shù)方法為腸造瘺術(shù)有關(guān)。而本研究采用回腸造口術(shù)，具有適當(dāng)?shù)奈恢煤透贡诳讖?，可向外段提供足夠的血液供?yīng)，可防止外漏，進(jìn)而達(dá)到較好的治療效果。進(jìn)一步分析應(yīng)激指標(biāo)和免疫球蛋白參與NEC預(yù)后機(jī)制發(fā)現(xiàn)，腸道發(fā)生感染后機(jī)體免疫球蛋白呈高表達(dá)狀態(tài)，血液和細(xì)胞外液中主要抗體IgA、IgM、C3、C4表達(dá)受到抑制，引起免疫功能下降[17]。另外，感染狀態(tài)下毒素和病菌通過(guò)呼吸道、消化道和破損腸黏膜進(jìn)入機(jī)體后，機(jī)體長(zhǎng)期處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致毒素和病菌在機(jī)體內(nèi)大量增殖，引起炎癥反應(yīng)，體內(nèi)IFN-γ、IL-6、TNF-α等炎癥因子分泌增多，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性損傷[18-19]。本研究結(jié)果符合上述報(bào)道，證實(shí)了回腸造口術(shù)治療NEC患兒機(jī)制為降低IFN-γ、IL-6、TNF-α而提高IgA、IgM、C3、C4水平。

綜上所述，回腸造口術(shù)治療NEC患兒具有較好的臨床療效，其作用機(jī)制是通過(guò)降低應(yīng)激指標(biāo)水平和提高免疫球蛋白，從而改善機(jī)體免疫功能，控制患者病情；應(yīng)激指標(biāo)和免疫球蛋白的監(jiān)測(cè)可能為NEC防治和療效判斷的預(yù)測(cè)因子。但由于時(shí)間限制、樣本量小，應(yīng)激指標(biāo)和免疫球蛋白與NEC關(guān)系及其對(duì)疾病進(jìn)展的影響機(jī)制較復(fù)雜，且回腸造口術(shù)治療NEC一般情況良好的患兒尚存在爭(zhēng)議，仍需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的多中心、大樣本、雙盲研究進(jìn)一步明確應(yīng)激指標(biāo)、免疫球蛋白與NEC回腸造口術(shù)療效相關(guān)性。