何永浩，許偉國，梁嘉銘 (廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨一區(qū)，廣東 廣州 511400)

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高及醫(yī)療體制的健全，人類壽命普遍增加，人口老齡化問題也日益嚴(yán)重[1]。老年人群各項(xiàng)身體機(jī)能逐漸退化，各類疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，多見骨折類疾病，尤其以髖部骨折多見[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病最常用的手術(shù)方法之一，通過使用模擬人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的材料置換病損的關(guān)節(jié)，以達(dá)到消除關(guān)節(jié)病痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[3-4]。以往我國多數(shù)醫(yī)院多采用傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但該術(shù)式存在術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長的缺點(diǎn)，老年患者難以耐受由此造成的并發(fā)癥，影響預(yù)后[5]。因此，如何降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[6-8]。為進(jìn)一步改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期預(yù)后，我院近年采用前方肌肉間隙(orthop?edische chirurgie müenchen，OCM)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并與傳統(tǒng)經(jīng)后外例入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，分析兩種手術(shù)入路的優(yōu)劣，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至2018年1月在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共68例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組男20例，女14例，年齡65～82歲，平均(71.30±3.05)歲；髖關(guān)節(jié)炎7例、股骨頸骨折12例、髖關(guān)節(jié)骨折8例、股骨頭缺血壞死7例。對照組男19例，女15例，年齡65～84歲，平均(71.11±3.20)歲；髖關(guān)節(jié)炎6例、股骨頸骨折13例、髖關(guān)節(jié)骨折8例、股骨頭缺血壞死7例。患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③肝、腎、心、肺等實(shí)質(zhì)性臟器功能無異常；④無精神障礙和智力障礙，配合度、依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有免疫功能、凝血功能障礙；②骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，需行復(fù)雜髖關(guān)節(jié)翻修；③伴有其他嚴(yán)重傳染性疾病或惡性腫瘤；④中途退出。

1.2 方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查。對照組患者行傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)前行全身麻醉。患者取健側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，采用后外側(cè)入路切口，逐層分離皮下組織，根據(jù)病變情況予以相應(yīng)處理，例如股骨頭壞死者需切除部分關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭，清除壞死骨和軟組織。對癥處理結(jié)束后置入髖臼假體，螺釘內(nèi)固定后檢查置入情況，滿意后縫合手術(shù)切口，術(shù)后常規(guī)抗感染處理。觀察組患者行OCM入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。患者取健側(cè)臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行骨盆前后固定，從髂前上棘后方6 cm處向大轉(zhuǎn)子最突點(diǎn)做約8 cm的切口，切口1/4位于大轉(zhuǎn)子上，剩余3/4指向近側(cè)。皮膚切開后逐層分離皮下組織直至暴露關(guān)節(jié)前方，前方關(guān)節(jié)囊經(jīng)“U”形或“Z”形切開，注意保證關(guān)節(jié)囊的完整性，顯露股骨頸后使用振動鋸進(jìn)行股骨頭頸截骨，取出截骨后顯露髖臼，對癥處理后安置髖臼內(nèi)襯，將外側(cè)殘留的股骨頸等徹底去除后安置合適假體，測量肢體長度、測試關(guān)節(jié)活動度，滿意后縫合手術(shù)切口，術(shù)后常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間；手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)功能改善情況使用Harris評分評定，總分100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能改善程度越好[9-10]。手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月使用WOMAC評分量表評估髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，包括關(guān)節(jié)疼痛、活動度和僵硬評分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)越好[11-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

患者手術(shù)時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 Harris評分結(jié)果比較

手術(shù)前，2組Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、12個(gè)月觀察組Harris評分明顯高于對照組，且明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 WOMAC評分結(jié)果比較

術(shù)前2組患者WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、12個(gè)月觀察組WOMAC評分明顯高于對照組，且明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 手術(shù)前后Harris評分比較分)

*:與術(shù)前比較，P<0.05

表3 WOMAC評分結(jié)果比較分)

*:與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

隨著交通行業(yè)快速發(fā)展以及人口老齡化進(jìn)程不斷加快，各類髖關(guān)節(jié)疾病患者明顯增多，若未采取及時(shí)有效的治療或治療不當(dāng)，將嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)功能及日常生活質(zhì)量。如何提高對髖關(guān)節(jié)疾病患者的療效及預(yù)后質(zhì)量是社會各界廣泛關(guān)注的重點(diǎn)問題[13-16]。近年來，臨床醫(yī)學(xué)中微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，在各科疾病手術(shù)治療中逐漸普及應(yīng)用。骨科手術(shù)中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以老年患者居多，由于老年患者合并慢性疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后恢復(fù)慢，更需要降低手術(shù)創(chuàng)傷，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)正是在此背景下應(yīng)運(yùn)而生。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為臨床應(yīng)用較為廣泛的一種髖關(guān)節(jié)疾病治療術(shù)式，已經(jīng)成為當(dāng)前最為成熟的關(guān)節(jié)假體置換技術(shù)[17]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路方式較多，其中最常用的即后外側(cè)常規(guī)入路，這種入路方式的優(yōu)點(diǎn)是能更好地顯露髖部病灶，手術(shù)視野廣且清晰，有利于假體安裝[18]。但傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在一些較為明顯的缺點(diǎn)，如手術(shù)切口大、術(shù)中出血量多、軟組織損傷重、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長以及感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[19]。另外，傳統(tǒng)手術(shù)入路還需要將髖關(guān)節(jié)后方的外旋短肌切斷并切除關(guān)節(jié)囊，這將導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，術(shù)后更容易出現(xiàn)假體脫位[20-21]。因此，臨床提出從前方肌肉間隙入路實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，也稱作直接前方入路，主要利用縫匠肌、股直肌與闊筋膜間隙直接顯露髖關(guān)節(jié)，在不切斷任何肌肉的前提下實(shí)施假體關(guān)節(jié)置換操作。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果也明顯優(yōu)于對照組，證明OCM入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于治療髖關(guān)節(jié)疾病確有較好的效果。羅正亮等[22]比較了側(cè)臥位直接前方入路與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前方入路組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換組，術(shù)后1個(gè)月Harris評分、VAS評分優(yōu)于傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換組，說明側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，臨床應(yīng)用安全可靠。龍?jiān)佻F(xiàn)等[23]探究直接前方入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效和安全性，結(jié)果顯示應(yīng)用直接前方入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯更低，提示直接前入路手術(shù)方式安全性更高，有利于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論基本相符。與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，OCM入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷更小，手術(shù)切口小，明顯縮短了術(shù)后傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

OCM入路可以從肌肉間隙中分離顯露髖關(guān)節(jié)，不切斷任何肌肉，對患者術(shù)后肌力影響較小，達(dá)到真正的微創(chuàng)效果?；颊咝g(shù)后早期即可下床活動，并適當(dāng)開展功能鍛煉，有效促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低了延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。關(guān)曉龍等[24]對比分析了前外側(cè)和傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效，結(jié)果顯示前外側(cè)入路組患者術(shù)后12～24個(gè)月內(nèi)暴露時(shí)間和切口長度均大于采用傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者，且兩種入路術(shù)后24周患者髖臼外展角及外展角在安全區(qū)的占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前外側(cè)入路組前傾角、前傾角在安全區(qū)的占比、偏心距和恢復(fù)率等均優(yōu)于傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，表明前外側(cè)入路術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)可在較短時(shí)間內(nèi)獲得良好的穩(wěn)定性，有利于保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織。王達(dá)成等[25]探討在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用直接前方入路放置髖臼假體的療效，結(jié)果顯示經(jīng)前方入路手術(shù)安全有效，且手術(shù)創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)手術(shù)，本研究結(jié)果與之相符。雖然OCM入路髖關(guān)節(jié)置換較傳統(tǒng)手術(shù)具有一定的優(yōu)勢，但該術(shù)式對操作人員的專業(yè)技術(shù)要求較高，手術(shù)切口較小導(dǎo)致手術(shù)視野暴露不足，若術(shù)中強(qiáng)行牽拉或牽拉過度都會加重周圍軟組織損傷，從而增加其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后，因此術(shù)中應(yīng)注意牽拉適度，盡可能減少對周圍軟組織的損傷。

綜上所述，OCM入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，適用于多數(shù)髖關(guān)節(jié)疾病患者。