張德云,馬 瑤,韓正中,張 龍,王 杰,呂 岳,馬 強(qiáng),梁 君 (.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇 徐州 000;.徐州市兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,江蘇 徐州 000)

腦積水是小兒神經(jīng)外科的常見疾病,主要是由于腦脊液分泌吸收失衡和/或腦脊液循環(huán)通路受阻所致,可引起腦皮質(zhì)的萎縮、腦回變小、腦室擴(kuò)大。目前該疾病的治療仍以手術(shù)為主,腦室-腹腔分流術(shù)為最常用的手術(shù)方式[1-2],其操作簡單,效果良好。但實踐證明,腦室-腹腔分流術(shù)是所有神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率最高的手術(shù),包括堵管、感染、出血等,是患兒術(shù)后致死致殘的主要原因[3-5],有的甚至需再次手術(shù)。經(jīng)側(cè)腦室額角穿刺和經(jīng)側(cè)腦室枕角穿刺是目前神經(jīng)外科醫(yī)師常采用的入路方式[6-8]。目前對于腦室-腹腔分流術(shù)腹腔端的研究較多,但是對于頭端穿刺方式的選擇,臨床上還存在一定的爭議[9-10]。本研究回顧性分析58例采用腦室-腹腔分流術(shù)治療的腦積水患兒的臨床資料,比較經(jīng)側(cè)腦室額角穿刺路徑治療的32例患兒與經(jīng)側(cè)腦室枕角穿刺路徑治療的26例患兒的治療效果與并發(fā)癥發(fā)生情況,以期對臨床腦積水的手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年5月至2018年6月收治的根據(jù)顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腦積水并行腦室-腹腔分流術(shù)的58例患兒的臨床資料,按照手術(shù)路徑不同分為額角穿刺組(32例)和枕角穿刺組(26例)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查,詳細(xì)詢問病史,對腦積水類型和嚴(yán)重程度做出判斷,并對發(fā)病原因進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腦積水的臨床癥狀，并經(jīng)影像學(xué)診斷(頭顱CT或MRI顯示腦室有不同程度的擴(kuò)張，測量出雙額角最寬徑與顱骨內(nèi)板最寬徑的比值大于0.33)為腦積水；②于我院首次行腦室-腹腔分流術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪及資料不全；②行腦室-腹腔分流術(shù)的同時行其他手術(shù)。患兒臨床資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患兒的監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 患兒臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 額角穿刺組 患兒全身麻醉,取仰臥位,頭偏向手術(shù)部位對側(cè)約30°,常規(guī)消毒鋪巾,取發(fā)跡內(nèi)中線旁3 cm做皮膚小切口,切開至骨膜層,顯露顱骨,鉆孔,電凝腦膜后“+”形切開。取帶針芯腦室端分流管循矢狀面平行、對準(zhǔn)兩外耳道假想連線方向緩慢進(jìn)管,穿刺方向見圖1a、b。進(jìn)入約4 cm有突破感后拔出管芯,見腦脊液流出后置于皮層下固定分流管,外接單向分流閥置于皮下,分流閥外接分流管腹腔端,于頂枕部做1個皮膚小切口過渡,將分流管沿頂枕部、頸部、胸部等皮下通道送至腹部切口處。取劍突下腹部切口,長約4 cm,分層切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜外脂肪等組織,切開腹膜少許,將分流管腹腔端置入腹腔后,依次關(guān)腹關(guān)顱。

1.2.2 枕角穿刺組 取手術(shù)側(cè)枕外隆凸上方6～7 cm,中線旁開3 cm為腦室穿刺點(或者根據(jù)CT進(jìn)行定位穿刺),將腦室端分流管穿刺置于額角方向(置入長度依據(jù)術(shù)前CT測量),穿刺方向見圖1c、d,麻醉及其他手術(shù)步驟同額角穿刺組。

a:經(jīng)右額角穿刺;b:經(jīng)左額角穿刺;c:經(jīng)右枕角穿刺;d:經(jīng)左枕角穿刺

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年,2組患兒術(shù)后1 d及術(shù)后1年復(fù)查頭顱CT,觀察腦室端分流管的位置和腦室的形態(tài)變化;術(shù)前及術(shù)后1年進(jìn)行格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale,GCS)評分,評估患兒術(shù)后意識狀況。比較2組患兒堵管(腦室端)、感染、出血、硬膜下積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后均隨訪1年,額角穿刺組5例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥,其中腦室端堵管1例、感染2例、出血1例、硬膜下積液1例；枕角穿刺組15例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥,其中腦室端堵管6例、感染4例、出血2例、硬膜下積液3例,2組患兒腦室端堵管發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.288,P<0.05),2組患兒總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.043,P<0.05),見表2。

表2 患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2 患兒手術(shù)效果比較

患兒術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT示腦室端分流管均位于腦室內(nèi)，患兒1年后復(fù)查CT示腦室均有不同程度的縮小，2組間GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；純盒g(shù)后1年GCS評分均比術(shù)前有所提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 患兒手術(shù)前后GCS評分比較分)

3 討論

腦積水是指由多種原因?qū)е碌哪X脊液吸收、分泌失衡或循環(huán)通路受阻引起的蛛網(wǎng)膜下腔和/或腦室內(nèi)腦脊液的異常蓄積,使腦室擴(kuò)大、腦實質(zhì)相應(yīng)減少，對兒童神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重，易造成腦發(fā)育遲滯[11-13]。多數(shù)腦積水患兒癥狀呈進(jìn)行性加重,從而產(chǎn)生顱內(nèi)高壓、智力發(fā)育障礙及壓迫周圍組織等癥狀。根據(jù)腦脊液自身的循環(huán)通路,主要分為交通性和梗阻性腦積水,交通性腦積水病變一般是由于蛛網(wǎng)膜下隙或腦脊液產(chǎn)生過多,但腦脊液通路仍然暢通,常繼發(fā)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血及脈絡(luò)叢分泌異常等[14-17];梗阻性腦積水的病變常位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或附近,阻塞腦室系統(tǒng)的循環(huán)通路,梗阻常發(fā)生在腦室狹窄的部位,如中腦導(dǎo)水管、室間孔等,梗阻部位以上的腦室系統(tǒng)可明顯擴(kuò)大。

腦積水的治療手段目前仍以外科治療為主,如第三腦室造瘺術(shù)、切除或電凝腦室內(nèi)脈絡(luò)膜叢、腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、側(cè)腦室枕大池分流術(shù)、中腦導(dǎo)水管再通或成形術(shù)等[18-22]。根據(jù)患兒的不同情況可個體化選擇相關(guān)術(shù)式,其中腦室-腹腔分流術(shù)是非常經(jīng)典且最常見的手術(shù)方式[23-24]。腦室-腹腔分流術(shù)是通過把一組帶有單向閥門的分流裝置置入體內(nèi),把腦脊液從腦室分流到腹腔中,讓其被慢慢吸收,雖操作簡單,但手術(shù)并發(fā)癥卻相對較多,常見的有腦室端堵管、感染、癲癇等。目前對于腦室-腹腔分流術(shù)腹腔端的研究較多,隨著腔鏡技術(shù)的逐步開展,與傳統(tǒng)開腹小切口放置遠(yuǎn)端導(dǎo)管相比,腹腔鏡技術(shù)能明顯降低分流失敗率、遠(yuǎn)端阻塞率及腹部錯位率,且無需腹部X射線檢查,減少了輻射,同時還有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他病變。但是對于頭端穿刺方式的選擇,其療效在臨床上還存在一定的爭議,很多時候由手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣而定。

目前手術(shù)過程中穿刺位置選擇額角穿刺和枕角穿刺較為多見,但兩者有各自的優(yōu)缺點。經(jīng)額角穿刺入路相對簡單,穿刺方向容易把握,穿刺成功率高,一般無需反復(fù)穿刺,最重要的是遠(yuǎn)離脈絡(luò)叢,分流管被脈絡(luò)叢包繞的可能性較小,減少了堵管、出血的風(fēng)險,但穿刺部位位于額葉時,發(fā)生癲癇的可能性較大,原因可能是穿刺時易造成皮質(zhì)損傷[25-26]。經(jīng)枕角穿刺入路難度較大,穿刺方向不易把握,加大了反復(fù)穿刺的可能,增加了出血的風(fēng)險,經(jīng)枕角穿刺的導(dǎo)管頭端又靠近脈絡(luò)叢,容易被其包裹,造成堵塞,因此選擇枕角穿刺時應(yīng)該將腦室端分流管的頭端放置到超過脈絡(luò)叢的地方,并到達(dá)Monro孔的前面。需要注意的是,由于經(jīng)枕角穿刺時分流管位于腦室的長軸上,隨著患兒頭顱的增長,分流管退出腦室的可能性降低，這樣在一定程度上可以減少二次手術(shù)。

有學(xué)者認(rèn)為由于枕角穿刺的導(dǎo)管頭端靠近脈絡(luò)叢,導(dǎo)致被脈絡(luò)叢包裹的可能性大,同時枕角穿刺難度相對較大,穿刺過程中形成的漂浮腦組織碎塊及血凝塊也易造成頭端的堵塞[27-28]。本研究中,枕角穿刺組腦室端堵管的比例明顯高于經(jīng)額角穿刺組,該結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2組患兒感染、出血、硬膜下積液發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但術(shù)后1年枕角穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于額角穿刺組,其中腦室端堵管最為常見,除前文分析的原因外,也可能與經(jīng)枕角穿刺組的位置較低,易發(fā)生頭部皮膚摩擦破潰感染,護(hù)理難度相對較大有關(guān)。同時2組患兒術(shù)后1年時GCS評分較術(shù)前都有明顯提高,術(shù)后意識有所改善。

綜上所述,經(jīng)額角穿刺和經(jīng)枕角穿刺的腦室-腹腔分流術(shù)對小兒腦積水患兒均有明顯的治療效果,但經(jīng)額角穿刺的腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)難度相對較小,并發(fā)癥較少。對于穿刺路徑的選擇,我們建議術(shù)前一定要仔細(xì)評估患兒的影像學(xué)資料,尤其是頭顱CT及MRI,仔細(xì)測量相關(guān)數(shù)據(jù),對進(jìn)入的深度以及角度要有一定的把握,避免盲目自信。在額角較為寬大時,建議首選經(jīng)額角穿刺路徑；當(dāng)額角較為窄小、枕角較為寬大時,可選擇經(jīng)枕角穿刺路徑。無論選擇哪種穿刺方式,總的原則不變,術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作,盡量一次穿刺成功,減少不必要的手術(shù)損傷,保證質(zhì)量的同時縮短手術(shù)時間,盡一切努力減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。