馮韋韋 何彥豐

1 臨床資料

患者 女，43歲。因“突發(fā)胸痛22 h”于2018年6月1日14時入住義烏復(fù)元醫(yī)院心血管內(nèi)科。22 h前，患者突發(fā)胸骨中上段壓榨樣劇烈疼痛，發(fā)作時有瀕死感，伴出冷汗，疼痛放射至后背部，疼痛一開始呈陣發(fā)性發(fā)展，最長發(fā)作時間持續(xù)約20 min，初始未重視，之后胸痛反復(fù)發(fā)作，無緩解趨勢，至當(dāng)日下午患者仍舊感胸骨中上段壓榨樣疼痛，急診來我院就診。急診心電圖示：V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.6 mV，V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.55 mV，V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.45 mV，V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3 mV，V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV（圖1）。不排除急性心肌梗死可能。臨時予以口服阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg+瑞舒伐他汀10 mg嚼服，急診以“冠心病，急性心肌梗死，高血壓病，2型糖尿病”收住心內(nèi)科。入院查體：血壓173/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），痛苦貌，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光靈敏，心率70次/分，律齊，雙肺未聞及雜音。急診實驗室檢查示：白細(xì)胞計數(shù)15.76×109/L，中性粒細(xì)胞比例88.3%，血小板計數(shù)260×109/L，血鉀2.68 mmol/L；凝血酶原時間11.8 s，活化部分凝血活酶時間24.3 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.94，凝血酶時間16.3 s，纖維蛋白原2.8 g/L，D-二聚體0.72 μg/ml。心肌酶譜示：心肌肌鈣蛋白T 7067.00 pg/ml，谷草轉(zhuǎn)氨酶455 U/L，肌酸激酶2687 U/L，肌酸激酶同工酶412 U/L，羥丁酸脫氫酶1619 U/L，乳酸脫氫酶917 U/L?？紤]急性心肌梗死，急行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。

初始經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑，通路建立成功，但心臟介入操作失敗，改為經(jīng)左側(cè)橈動脈入徑，右側(cè)動脈腔內(nèi)仍舊留置5 F造影導(dǎo)管備用（如果需要右側(cè)進(jìn)行操作可以使用）。經(jīng)左側(cè)橈動脈入徑行選擇性冠狀動脈造影示：左主干無有意義狹窄，左前降支閉塞，左回旋支中遠(yuǎn)段狹窄約70%，第2鈍緣支近段狹窄約90%；右冠狀動脈近段斑塊浸潤、管腔不規(guī)則，中遠(yuǎn)段狹窄約70%。遂行冠狀動脈左前降支球囊預(yù)擴(kuò)張+支架置入術(shù)，操作順利，術(shù)中患者癥狀明顯緩解。臨近手術(shù)結(jié)束，準(zhǔn)備退出右側(cè)動脈導(dǎo)管時，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前端逆時針打折（圖2），無法將導(dǎo)管回撤入鞘管，卡在肱動脈遠(yuǎn)端無法后退，若暴力退管肯定損傷橈動脈，嚴(yán)重的可將橈動脈撕裂離斷導(dǎo)致大出血。術(shù)中采取多種方法，如使用0.035 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲軟頭及導(dǎo)絲尾端導(dǎo)管腔內(nèi)進(jìn)行自遠(yuǎn)及近的內(nèi)部用力，未能將打折部位復(fù)位，考慮到暴力可能將導(dǎo)管打折部位撕裂，未進(jìn)一步嘗試；在橈動脈、腋動脈腔內(nèi)多次進(jìn)行導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)，也未能將打折處導(dǎo)管復(fù)位。又?jǐn)M通過左側(cè)入徑使用圈套器抓緊導(dǎo)管遠(yuǎn)端，回撤固定再進(jìn)行遠(yuǎn)端導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)復(fù)位，但是此時左側(cè)入徑已經(jīng)撤出并穿刺點加壓包扎。故聯(lián)系筆者（血管外科）準(zhǔn)備手術(shù)切開取出導(dǎo)管。

結(jié)合具體情況，采取相關(guān)措施均未能奏效。筆者與科室成員商討后提出：考慮到導(dǎo)管無法退至橈動脈遠(yuǎn)端，且橈動脈內(nèi)徑偏細(xì)，遂將導(dǎo)管退入肱動脈；而肱動脈遠(yuǎn)端同尺神經(jīng)貼近，需要避開，故選擇在肱動脈中遠(yuǎn)端2/3偏遠(yuǎn)處，在局部浸潤麻醉下，助手于透視下對肱動脈進(jìn)行緊抓固定，使X線球管、RS A60N25AQ 5 F動脈鞘組（泰爾茂，日本）的血管穿刺針頭、打折的導(dǎo)管遠(yuǎn)端局部形成三點一線；操作者以穿刺針垂直進(jìn)針，自皮膚、皮下組織、肌肉穿透肱動脈前壁進(jìn)入動脈腔內(nèi)，刺透導(dǎo)管壁；考慮到穿刺針頭較細(xì)，若僅穿透導(dǎo)管壁就進(jìn)行導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)，會因針頭硬度不足導(dǎo)致穿刺針頭暴力打折，針頭劃傷或者劃破血管壁，甚至斷裂在血管腔內(nèi)，故建議盡量穿透導(dǎo)管的后壁，并繼續(xù)穿透動脈后壁，直至將導(dǎo)管前端固定（圖3），在穿刺針人為固定妥當(dāng)后，操作者反方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，將導(dǎo)管基本復(fù)位（圖4）；但由于導(dǎo)管打折時間已接近90 min，打折部位的導(dǎo)管內(nèi)壁貼緊，導(dǎo)管腔未能回彈復(fù)位，此刻再使用導(dǎo)絲的尾端（硬頭）稍加用力，導(dǎo)絲順利通過狹窄部位，成功進(jìn)入導(dǎo)管的遠(yuǎn)端（圖5）；拔出穿刺針后，導(dǎo)絲通過導(dǎo)管頭端進(jìn)入肱動脈腔內(nèi)，上肢動脈造影后顯示血管腔內(nèi)無狹窄、無對比劑外溢（圖6），順利退出導(dǎo)管及導(dǎo)絲。對肱動脈穿刺部位予以加壓包扎24 h。術(shù)后隨訪至半年，未發(fā)現(xiàn)右上臂穿刺部位血腫形成，肱動脈內(nèi)未見血栓形成，患者生活未受影響。

2 討論

經(jīng)橈動脈入徑行PCI是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，改善心肌血流灌注的治療方法。因術(shù)后壓迫止血時間短，無需臥床，患者不適感較經(jīng)股動脈入徑輕，并發(fā)癥也相對較少，因而逐漸成為PCI的首選入徑。但PCI手術(shù)操作仍舊不能排除并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括穿刺點出血、局部血腫形成、行徑的動脈破裂出血形成假性動脈瘤、冠狀動脈夾層及繼發(fā)血栓形成、惡性心律失常、對比劑過敏及腎功能衰竭，介入器械的意外包括斷裂、打折及支架移位等。本例患者的導(dǎo)管打折情況在臨床上較為少見。導(dǎo)管打折的原因有多種［1］，包括：（1）操作者技術(shù)生疏、經(jīng)驗欠缺、術(shù)中導(dǎo)管的進(jìn)退過于暴力或反復(fù)同向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，而前端導(dǎo)管有阻力，引起導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)打折；（2）導(dǎo)管進(jìn)入的血管畸形，生理曲度改變較大，容易引起導(dǎo)管打折；（3）導(dǎo)管前端受阻，但操作者仍舊前送導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管打折；（4）導(dǎo)管反復(fù)使用，或者導(dǎo)管已經(jīng)出現(xiàn)打折后，仍繼續(xù)使用，出現(xiàn)操作中打折無法取出。多篇文獻(xiàn)報道顯示，有通過抓捕器處理成功［2-4］，也有通過手術(shù)切開取出［5］，但手術(shù)一般不作為首選方案。此次筆者所構(gòu)想的方案成功付諸于實施，也是同多年的臨床經(jīng)驗有關(guān)。

圖 1 急診心電圖

圖 2 導(dǎo)管打折

圖 3 用穿刺針將導(dǎo)管壁及血管壁穿透進(jìn)入后方組織，穿刺針在導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)力下出現(xiàn)了圖中的影像學(xué)改變

圖 4 穿刺針固定后，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管復(fù)位，導(dǎo)絲在導(dǎo)管腔內(nèi)

圖 5 使用導(dǎo)絲硬頭開通并通過狹窄的導(dǎo)管

圖 6 術(shù)后造影血管形態(tài)良好，無對比劑外溢

目前，暫未發(fā)現(xiàn)有手術(shù)醫(yī)師采取本例的方法進(jìn)行介入下復(fù)位打折導(dǎo)管并順利取出。術(shù)后發(fā)現(xiàn)該操作簡單方便，完成的難度系數(shù)低，花費時間少，幾乎不增加患者的額外損傷及費用，并發(fā)癥少，易于被患者所接受，推廣也很方便。且手術(shù)過程中導(dǎo)管斷裂，但穿刺針已經(jīng)固定了斷端導(dǎo)管，并可作為手術(shù)部位標(biāo)記，可避免術(shù)中再次進(jìn)行放射定位。本方法的技術(shù)要點：穿刺針的型號，一般可選用5 F穿刺鞘套裝，針體長，硬度足夠，不易損傷動脈及導(dǎo)管本身而引起導(dǎo)管折斷；一般建議進(jìn)針部位在打折端以遠(yuǎn)1～2 cm，可有效地固定打折部位，避免在后續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管進(jìn)行復(fù)位過程中打折端也跟隨旋轉(zhuǎn)引起另外部位打折，甚至折斷導(dǎo)管。

介入操作中導(dǎo)絲和導(dǎo)管等的有效使用關(guān)乎著手術(shù)的成敗。操作者對導(dǎo)絲和導(dǎo)管的熟練使用，可最大程度避免導(dǎo)管打折的發(fā)生。即使出現(xiàn)問題時，有經(jīng)驗的操作者不會盲目地暴力解決，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本例由于反復(fù)地旋轉(zhuǎn)操作引起導(dǎo)管遠(yuǎn)端打折，進(jìn)行有效處理后，順利將打折導(dǎo)管捋直后取出，證明該方法有著良好的可靠性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性，值得推廣，并為以后類似病例的解決提供一個良好并且有效的處理方案。