冷文修 高立建 楊躍進(jìn)

1 臨床資料

患者 男，81歲。主因“反復(fù)活動(dòng)后胸痛1周”于2018年11月9日入阜外醫(yī)院住院治療。患者入院1周前出現(xiàn)快走時(shí)胸痛，伴出汗、渾身發(fā)抖，休息后可迅速緩解，休息及夜間睡眠時(shí)無(wú)發(fā)作，可平臥。因以上癥狀反復(fù)發(fā)作，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支近中段重度狹窄伴彌漫鈣化，左回旋支近中段重度狹窄，右冠狀動(dòng)脈近中段中度狹窄，后降支開(kāi)口重度狹窄，給予藥物治療（具體不詳）。次日凌晨1點(diǎn)睡眠中再發(fā)胸痛，伴出汗，含服速效救心丸后持續(xù)1 h左右方緩解，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)來(lái)阜外醫(yī)院就診。既往有高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥及卒中病史多年。入院心電圖示：V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05 mV。肌鈣蛋白I 0.318 ng/ml，N末端B型腦鈉肽前體2815 pg/ml。超聲心動(dòng)圖示：左心房增大（前后徑43 mm），節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室舒張末期內(nèi)徑50 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)41%。入院診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能不全。因患者高齡，前降支彌漫嚴(yán)重鈣化伴重度狹窄，合并糖尿病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）治療困難，術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心原性休克、猝死等風(fēng)險(xiǎn)極高，同時(shí)也不具備冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療條件。首先給予強(qiáng)化藥物治療。但住院期間在強(qiáng)化抗血小板、抗凝、抗缺血、抗心力衰竭等治療的情況下，患者靜息狀態(tài)下仍反復(fù)發(fā)作胸痛，伴心電圖V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.1 mV?？紤]患者缺血癥狀反復(fù)發(fā)作，日常生活嚴(yán)重受限，屬極高危患者，有明確的PCI適應(yīng)證。在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及知情同意的基礎(chǔ)上，決定行PCI。

PCI術(shù)前置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump， IABP）進(jìn)行循環(huán)支持。造影結(jié)果（圖1）同外院，其中左前降支近段彌漫性鈣化狹窄95%，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅰ級(jí)，考慮為此次發(fā)病的罪犯血管。選擇1.25 mm旋磨頭（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)）于左前降支近中段以200 000 r/s旋磨5次后（10 s/次，間隔1 min）。復(fù)查造影顯示左前降支TIMI血流分級(jí)0級(jí)，同時(shí)患者訴劇烈胸痛，監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，并且血壓、心率開(kāi)始下降［收縮壓最低降至70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率最低降至58次/分］。立即給予多巴胺8～10 μg/（kg · min）維持收縮壓在80～95 mmHg，同時(shí)給予血栓抽吸，但抽吸導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)左前降支近段鈣化病變。用Sequent 2.0 mm×15 mm球囊（貝朗醫(yī)療，德國(guó)）反復(fù)擴(kuò)張，抽吸導(dǎo)管仍無(wú)法到達(dá)前降支遠(yuǎn)端。遂輸送FINECROSS MG微導(dǎo)管（泰爾茂公司，日本）至左前降支中段及以遠(yuǎn)部位，反復(fù)、持續(xù)負(fù)壓抽吸，吸出大量白色細(xì)顆粒物。抽吸持續(xù)1 h余，患者胸痛癥狀逐漸緩解，監(jiān)護(hù)ST段導(dǎo)聯(lián)逐漸回落，復(fù)查造影顯示左前降支近中段狹窄較前減輕，TIMI血流分級(jí)Ⅱ＋級(jí)，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者在冠心病監(jiān)護(hù)室治療觀(guān)察4 d后順利拔除IABP，7 d后出院。1個(gè)月隨訪(fǎng)患者無(wú)心絞痛發(fā)作，日?；顒?dòng)不受限。

圖 1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程 A. 左前降支全程彌漫性重度鈣化伴狹窄，TIMI血流分級(jí)Ⅰ級(jí)；B. 左前降支近中段給予旋磨；C. 旋磨后左前降支無(wú)復(fù)流；D. 微導(dǎo)管持續(xù)抽吸1 h后，左前降支血流增加至TIMI血流分級(jí)Ⅱ＋級(jí)

2 討論

復(fù)雜高危有適應(yīng)證患者（complex higher-risk and indicated patient，CHIP）特指那些臨床情況和冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜、高危，而又有PCI適應(yīng)證的患者。復(fù)雜因素常常包括高齡、復(fù)雜解剖病變（鈣化、分叉病變、左主干病變、慢性閉塞病變、多支病變）、合并復(fù)雜疾病（急性心肌梗死、心功能不全、瓣膜疾病、腎功能不全）；高危因素常常包括左心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、合并心律失常等。CHIP既為高危，又屬于血運(yùn)重建獲益最大的人群，這部分患者接受外科手術(shù)常常存在很大風(fēng)險(xiǎn)，甚至為禁忌，因此合理的PCI是改善這部分患者預(yù)后和生活質(zhì)量的唯一希望。本例患者高齡，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜（鈣化、分叉病變、左主干病變、多支病變），同時(shí)合并急性心肌梗死、心功能不全，缺血癥狀反復(fù)發(fā)作，有明確的血運(yùn)重建適應(yīng)證，屬典型的CHIP。

雖然目前指南不再推薦在合并心原性休克的急性心肌梗死患者中常規(guī)應(yīng)用IABP［1］。但對(duì)于左主干病變、僅存單支血管或嚴(yán)重的多支血管病變，如PCI術(shù)在技術(shù)上有挑戰(zhàn)或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，推薦IABP可作備用，特別是對(duì)于存在嚴(yán)重左心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%）或近期曾發(fā)生失代償心力衰竭的患者應(yīng)更加積極［2］。薈萃分析顯示，高危PCI術(shù)預(yù)防性應(yīng)用IABP并不能降低患者的短期死亡率和主要不良心血管事件發(fā)生率，但可以降低遠(yuǎn)期死亡率，也有一些研究提出爭(zhēng)論［3-4］。本例患者術(shù)前預(yù)見(jiàn)性地置入IABP是術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)o復(fù)流得以維持血壓的關(guān)鍵所在，保證了患者術(shù)中的安全和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作的需要，同時(shí)也避免了休克可能帶來(lái)的多臟器功能不全，為術(shù)后的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。雖然目前沒(méi)有充足的循證證據(jù)支持對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的CHIP患者PCI時(shí)預(yù)防性應(yīng)用IABP，但是本中心認(rèn)為對(duì)CHIP患者在PCI術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用IABP提供循環(huán)支持，可以減少患者術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)作為目前臨床常規(guī)的“保駕”措施，必要時(shí)還可考慮軸流泵（如Impella）、體外膜肺氧合等更完備的機(jī)械循環(huán)輔助。

本例患者成功的另一個(gè)關(guān)鍵是對(duì)術(shù)中無(wú)復(fù)流的成功處置。該患者存在無(wú)復(fù)流的諸多危險(xiǎn)因素，包括高齡、病變彌漫、重度鈣化、心功能差、基礎(chǔ)TIMI血流分級(jí)Ⅰ級(jí)等，同時(shí)由于嚴(yán)重鈣化狹窄球囊無(wú)法通過(guò)，必須旋磨，很大程度增加了無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)。在出現(xiàn)無(wú)復(fù)流后，搶救的關(guān)鍵在于維持有效循環(huán)的同時(shí)盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。由于無(wú)法實(shí)施臨床隨機(jī)對(duì)照研究，國(guó)際上尚無(wú)明確的指南推薦。目前比較常用的藥物治療包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷、硝普鈉和尼可地爾，但有房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓等不良反應(yīng)，而且作用并不確切［5-8］。近年冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用比伐蘆定預(yù)防急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流方面的研究也并未顯示其獲益［9］。PCI操作方面，由于近年多個(gè)薈萃分析顯示血栓抽吸并不改善ST段抬高型心肌梗死患者的長(zhǎng)期預(yù)后，指南不再推薦急診PCI術(shù)前常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸，而是僅限于造影可見(jiàn)明確血栓時(shí)應(yīng)用［10-11］。本例患者旋磨后遠(yuǎn)端微血管血栓（斑塊碎片）栓塞是無(wú)復(fù)流的主要發(fā)病機(jī)制，因此無(wú)復(fù)流發(fā)生后血栓抽吸應(yīng)該是合理的，也是最根本的救治措施。由于抽吸導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)左前降支遠(yuǎn)端，嘗試應(yīng)用微導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)抽吸，最后證實(shí)微導(dǎo)管雖然抽吸效率低，但對(duì)這種混合鈣化斑塊旋磨后碎片的抽吸作用確切，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端抽吸是解決CHIP患者無(wú)復(fù)流的根本措施。另外，無(wú)復(fù)流出現(xiàn)后未進(jìn)一步置入支架和后擴(kuò)張也避免了無(wú)復(fù)流的進(jìn)一步加重。

總之，CHIP患者的特點(diǎn)決定了這部分患者的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，治療CHIP患者對(duì)醫(yī)師是很大的挑戰(zhàn)。對(duì)于這部分患者，要求醫(yī)師術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估和討論，制定個(gè)體化的PCI策略，要有處理復(fù)雜病變的綜合能力和豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加速，CHIP患者必將與日俱增，廣大PCI醫(yī)師應(yīng)關(guān)注此類(lèi)患者的搶救和治療，勇于挑戰(zhàn)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。