喻松仁 姚 琦 周 麗 王 萍 王河寶△

肥胖現(xiàn)已成為全球性健康問題。據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，全球肥胖人數(shù)不斷增長，特別是近10年，全球肥胖及超重患病率呈顯著性增加，目前全球已有15億超重患者[1]。肥胖不僅影響美觀，更是威脅人類健康的隱形殺手。研究表明，肥胖與糖尿病、高血脂癥、冠心病、高血壓等多種慢性疾病密切相關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一直在尋求治療肥胖及其并發(fā)癥的有效方法，但到目前為止，其療效和安全性仍不盡人意[3]。中醫(yī)藥治療肥胖歷史久遠(yuǎn)、經(jīng)驗(yàn)豐富，并且隨著現(xiàn)代研究的不斷深入，越來越多的中醫(yī)藥治療療效得到證實(shí)。中醫(yī)認(rèn)為肥胖是由于多種原因?qū)е碌捏w內(nèi)膏脂堆積過多、體質(zhì)量異常增加，并伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動短氣等癥狀的一類病癥。其病因多與飲食不節(jié)、缺乏運(yùn)動、年老體弱、先天稟賦、情志不遂等有關(guān)[4]，證型主要包括脾虛濕阻型、胃熱濕阻型、肝郁氣滯型、脾腎陽虛型和陰虛內(nèi)熱型等5型[5]。其中脾虛濕阻型最為常見，因?yàn)殡S著現(xiàn)代生活飲食習(xí)慣的改變，飲食不節(jié)、過食膏粱厚味、暴飲暴食等不良習(xí)慣愈發(fā)常見，這些行為損傷了脾胃，影響了脾的運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，因此痰濕越來越成為肥胖形成的重要致病因素，正如《丹溪治法心要》所云：“肥白人多痰濕”。

對于肥胖痰濕證的治療，古籍中有“肥人沉困怠惰，是濕熱，宜蒼術(shù)、茯苓、滑石”“若是肥盛婦人，稟賦甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)之人，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用星、夏、蒼術(shù)、臺芎、防風(fēng)、羌活、滑石，或?qū)禍悺薄胺接没鹜羶膳嗟ぃ藚⑷齼?，白術(shù)五兩，茯苓二兩，薏仁五兩，芡實(shí)五兩，熟地八兩，山茱萸四兩，北五味一兩，杜仲三兩，肉桂二兩，砂仁五錢，益智仁一兩，白芥子三兩，橘紅一兩，各為末，蜜為丸”等中藥治療肥胖的記載，這為后人提供了治療啟發(fā)和經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代研究也顯示，運(yùn)用澤瀉湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯等治療痰濕型肥胖均取得滿意療效[6-8]。從古至今，有許多關(guān)于肥胖痰濕證治療的文獻(xiàn)值得我們參考學(xué)習(xí)，但其中所涉及的治療藥物廣而雜，對后人傳承和應(yīng)用造成了困難。因此，為了更好地把握中醫(yī)藥治療肥胖痰濕證的用藥規(guī)律，本文通過整理和分析相關(guān)文獻(xiàn)，來探尋其中的用藥規(guī)律，以期為臨床治療提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 處方(資料)來源 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(TCM)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和PubMed等數(shù)據(jù)庫建庫至2018年12月31日所收錄的有關(guān)肥胖痰濕癥中醫(yī)藥治療的相關(guān)期刊文獻(xiàn)以及《中華醫(yī)典》(第5版，光盤)[9]中有關(guān)肥胖痰濕證中醫(yī)藥治療的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 處方篩選

1.2.1 檢索方法(檢索詞) 設(shè)定關(guān)鍵詞為“肥胖”“肥人”“膏人”“脂人”，摘要為“痰濕”“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”“辨證分型”，以此組合，進(jìn)行全文檢索。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床病例符合肥胖脾虛濕阻型的診斷標(biāo)準(zhǔn)(主癥符合WHO制定的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25kg/m2]，次癥：肢體困重、倦怠乏力、脘腹脹滿、納差食少、大便溏薄、脈緩或濡細(xì)、舌質(zhì)淡、苔膩。包括主癥加2項(xiàng)次癥者，即可診斷)；②文獻(xiàn)中所使用的單味中藥或方劑資料敘述完整；③對綜述類文獻(xiàn)，按其參考文獻(xiàn)來查找，并納入符合要求的原始文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)中描述中藥治療后效果明顯。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中藥聯(lián)合西藥治療的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn)；③所使用的單味中藥或方劑資料不完整的文獻(xiàn)；④病名不規(guī)范、診斷不明確等無法明確其研究對象的文獻(xiàn)。

1.2.4 處方藥名規(guī)范 按《中華人民共和國藥典》(2015年版)標(biāo)準(zhǔn)[10]，對中藥名進(jìn)行規(guī)范。對同一味中藥但是采用了不同名稱者統(tǒng)一為同一名稱，如仙靈脾、淫羊藿等，統(tǒng)稱為淫羊藿，菖蒲、石菖蒲等統(tǒng)一為石菖蒲；對加工或炮制中藥的附加名改為原名，生白術(shù)、炒白術(shù)統(tǒng)一為白術(shù)，生黃芪、炙黃芪統(tǒng)一為黃芪。

1.3 數(shù)據(jù)分析 按照2007年中國中醫(yī)藥出版社的《中藥學(xué)》中的分類方法[11]，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中的中藥歸類，建立Excel數(shù)據(jù)表格，橫標(biāo)列入序號、方名、藥名、分類、性味歸經(jīng)等內(nèi)容。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件IBM SPSS Statistics 21進(jìn)行數(shù)據(jù)的頻次分析、因子分析和聚類分析。

2 結(jié)果

參照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過關(guān)鍵詞和摘要檢索，在數(shù)據(jù)庫中檢索出相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，經(jīng)逐層篩選后，最終納入符合要求的中藥處方420條，共涉及271味中藥。

2.1 頻次分析 依次為對420首方中藥物的使用頻次分析以及四氣五味和歸經(jīng)的頻次分析。從藥物使用頻次來看，大于50次的藥物有18味(見表1)，依次是茯苓(284次)、白術(shù)(227次)、澤瀉(195次)、半夏(184次)、陳皮(163次)、蒼術(shù)(154次)、甘草(147次)、山楂(147次)、黃芪(119次)、丹參(100次)、荷葉(96次)、大黃(82次)、薏苡仁(72次)、當(dāng)歸(69次)、香附(68次)、黨參(65次)、山藥(65次)、枳實(shí)(53次)。上述可見，高頻藥物功效多以燥濕利水、補(bǔ)氣健脾為主，或兼有行氣藥和活血藥，體現(xiàn)了肥胖痰濕證治療時(shí)重在健脾祛濕、行氣活血的治療原則。從藥物的四氣(見表2)、五味(見表3)和歸經(jīng)(見表4)頻次分析來看，治療肥胖痰濕證的藥物以溫性(46%)為主，體現(xiàn)了“蓋飲為陰邪，非溫不化”的中醫(yī)理論。其次為寒性(27%)和平性(24%)。藥味以甘味(56.4%)居多，占全部藥味的一半以上，甘具有補(bǔ)益作用，體現(xiàn)了補(bǔ)益脾氣為治痰的根本。藥物歸經(jīng)以胃(39.3%)、脾(35.1%)、肺(34.8%)、腎(27.2%)為主，《景岳全書》云“痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎”，為藥物歸經(jīng)治療作用提供了重要依據(jù)。

表1 治療肥胖痰濕證方劑中藥物使用頻次情況

注：頻次>50次

表2 治療肥胖痰濕證中藥四氣的頻次分布

注：頻率=頻次/4368×100%

表3 治療肥胖痰濕證中五味的頻次分布

注：頻率=頻次/4368×100%

表4 治療肥胖痰濕證中藥物歸經(jīng)頻次分析

注：頻率=頻次/4368×100%

2.2 因子分析 因子分析是一種多變量簡化技術(shù)，通過分解原始變量將變量群中隱含的多層次信息進(jìn)行多步驟、多層次的分析，從而歸納出潛在的“類別”。關(guān)性較強(qiáng)的變量歸為一類，每一類變量代表了1個(gè)“共同因子”，最終建立因子模型，解釋各主因子與變量之間的關(guān)系，以求用最少的因子來完整地反映原始變量間的信息[12-14]。本研究對篩選的前26味中藥進(jìn)行因子分析，適應(yīng)性檢驗(yàn)見表5。結(jié)果顯示檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)為0.606，達(dá)到了指標(biāo)>0.3的要求[15]，且Bartlett球形檢驗(yàn)P=0.000<0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明變量之間存在相關(guān)性，可以提取公因子。提取因子方差解釋比例，發(fā)現(xiàn)前11個(gè)因子的特征根大于1，合計(jì)的方差解釋度為64.046%，即選取累計(jì)貢獻(xiàn)率占64.046%的11個(gè)因子代替原26味中藥進(jìn)行研究。然后使用方差最大化方法對公因子進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，得到旋轉(zhuǎn)成分矩陣(見表6)，并選擇載荷在0.485以上的變量來解釋公因子的含義，借以歸納出肥胖痰濕證文獻(xiàn)中方藥治療特點(diǎn)的公因子。即11個(gè)公因子中載荷在0.485以上的中藥分別為公因子1：半夏、陳皮、茯苓；公因子2：桂枝、白術(shù)；公因子3：荷葉、決明子、山楂；公因子4：山藥、薏苡仁；公因子5：川芎、當(dāng)歸；公因子6：枳殼、黃芪、黨參；公因子7：蒼術(shù)、甘草、香附；公因子8：黃連、大黃、石菖蒲；公因子9：厚樸；公因子10：丹參；公因子11：柴胡。

表5 因子分析適應(yīng)性檢驗(yàn)

表6 旋轉(zhuǎn)成分矩陣

2.3 聚類分析 將因子分析得到的11個(gè)公因子作為新變量，進(jìn)行聚類分析。根據(jù)專業(yè)知識和聚類分析結(jié)果，最終得到3個(gè)聚類方劑,第一類為祛濕化痰，利水燥濕的核心藥物組合,包括藥物:半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、甘草、香附；第二類為行氣活血，清熱燥濕的核心藥物組合,包括藥物:桂枝、白術(shù)、荷葉、決明子、山楂、川芎、當(dāng)歸、枳殼、黃芪、黨參、黃連、大黃、石菖蒲、厚樸、柴胡;第三類為補(bǔ)益健脾，化瘀利濕的核心藥物組合,包括藥物:山藥、薏苡仁、丹參。見圖1。從藥物的聚類來看，無論是哪一類，祛化痰濕是治療肥胖痰濕的基礎(chǔ)，根據(jù)具體病情的不同，或兼補(bǔ)脾虛，或兼調(diào)氣血等。

圖1 治療肥胖痰濕證的高頻藥物聚類分析樹狀
(注：Fac1_1-Fac1_11分別代表提取的11個(gè)公因子)

3 討論

中醫(yī)將肥胖的病機(jī)高度概括為“本虛標(biāo)實(shí)”，“本虛”多為因飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃虛弱，或發(fā)為氣虛、或發(fā)為陽虛，但其根本在于脾胃；而“標(biāo)實(shí)”則主要體現(xiàn)在多痰多濕，亦可見因痰濕而發(fā)為痰瘀、或痰瘀氣滯，但病理關(guān)鍵為痰濕[16，17]。據(jù)其成因和病機(jī)，臨床多以“瀉實(shí)補(bǔ)虛、調(diào)整陰陽”為治療原則。本課題通過對420首治療肥胖痰濕證方藥的聚類分析，得到治療肥胖痰濕證的常用藥物組合有祛痰化濕藥、行氣活血藥、補(bǔ)益健脾藥和經(jīng)驗(yàn)藥，認(rèn)為肥胖痰濕證的用藥可從祛痰濕、補(bǔ)脾虛和行氣血等方面辨證應(yīng)用。

3.1 治以祛痰濕為基 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰濕與肥胖的發(fā)病密切相關(guān)，是肥胖形成的病理基礎(chǔ)。如朱丹溪在《丹溪心法》中云“肥人多痰飲”“肥白人多痰”；張璐在《張氏醫(yī)通》中有“肥人多濕痰”“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚”“膏梁過厚之人，每多痰”等的論述。濕為陰邪，具有重著、黏滯、彌漫等特性，痰濕不僅是津液失運(yùn)的病理產(chǎn)物，又是多種疾病的致病因素。“百病多由痰作祟”，痰易阻滯氣機(jī)，阻礙津液的正常運(yùn)行代謝。痰濕內(nèi)生，分布于人體肌膚、腠理、臟腑等組織器官，久而久之則發(fā)為肥胖，對此治療當(dāng)以祛濕為基本。本研究頻次分析結(jié)果顯示，治療肥胖痰濕證的高頻藥物中茯苓、澤瀉、半夏、蒼術(shù)、薏苡仁均以祛濕為第一功效。茯苓善滲泄水濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生；澤瀉淡滲，利水作用強(qiáng)；半夏功擅燥濕化痰，降逆止嘔，尤擅治臟腑之濕痰；白術(shù)苦溫燥濕以祛濕濁，薏苡仁淡滲甘補(bǔ)，既利水消腫，又健脾補(bǔ)中?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，溫性藥能溫脾助腎陽，體內(nèi)痰濕得腎陽溫煦，則無以積聚。痰濕之邪纏綿難祛，積聚體內(nèi)日久，易化熱邪，故以寒藥制溫，防止溫性藥物過猶不及。溫寒相反相成，在藥物配伍中調(diào)和致中，維持平衡，病邪自去。故藥物的四氣頻次分析結(jié)果又顯示以溫性和寒性為主?？嗄苄?、能燥、能堅(jiān)，具有清熱瀉火、苦溫燥濕的作用，可用治濕證。清熱燥濕，是治療痰濕的一個(gè)重要治則，因此多用苦性藥物治療肥胖痰濕證。本研究得到13個(gè)公因子,結(jié)合收集整理文獻(xiàn)所用方劑后,認(rèn)為研究結(jié)果除了公因子11外,均符合肥胖痰濕證的用藥規(guī)律。本研究因子分析和聚類分析結(jié)果顯示，以祛濕化痰、利水燥濕為核心的藥物組合，包含半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、甘草、香附。半夏、陳皮、茯苓、甘草為祛痰名劑二陳湯，具有燥濕化痰、理氣和中之功效，主治痰濕證。痰濕易阻滯氣機(jī)故配以香附行氣?？梢娞禎裰我造钐禐榛碚?，在用藥規(guī)律中亦可體現(xiàn)。

3.2 治以補(bǔ)脾虛為本 肥胖因傷食而蓄化痰濕，痰濕壅滯脾胃，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，脾不升清，津液不化，痰濕更甚，脾氣更虛，如此循環(huán)，肥胖也日趨加重。治痰先理脾，治病求本，因此治療當(dāng)以補(bǔ)脾虛為本。這在肥胖痰濕證的治療高頻藥物白術(shù)、陳皮、甘草、黃芪、黨參、山藥中也有體現(xiàn)。白術(shù)被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，本品既長于補(bǔ)氣，又能燥濕、利尿除濕邪；陳皮辛行溫通，有行氣止痛、健脾和中之效；黃芪性溫味甘，善入脾胃，為補(bǔ)中益氣要藥；甘草、黨參、山藥均為補(bǔ)虛藥，善入中焦，具有補(bǔ)益脾虛之效。在藥物四氣頻次分析中，平性藥物不溫不涼，平補(bǔ)平泄，占了總頻率的24%，不論寒熱虛實(shí)皆可用之。藥性中，以甘位藥使用頻次居第一。甘能補(bǔ)、能和、能緩，具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性的作用，多用治氣虛證，補(bǔ)脾益氣藥物多以甘為主。歸經(jīng)中，藥物多歸脾、胃、肺、腎經(jīng)，藥物的歸經(jīng)是根據(jù)藥物所作用的部位效果而定的?！毒霸廊珪吩疲骸疤抵?，無不在脾；而痰之本，無不在腎”，而肺為水之主，故在治療時(shí)多以歸此四經(jīng)藥物為主。在因子和聚類分析中，以補(bǔ)益健脾，化瘀利濕為核心的藥物組合,包括藥物:山藥、薏苡仁、丹參。山藥、薏苡仁配伍，利濕健脾，丹參通血脈，利水道，消水腫。“脾為生痰之源”，脾虛是痰形成的基礎(chǔ)，因此補(bǔ)脾虛為治痰之本。

3.3 治以行氣血為輔 肥胖痰濕證的發(fā)展形成過程中，氣機(jī)失調(diào)、瘀血內(nèi)阻既是始動因子又是病理結(jié)果。若氣機(jī)失調(diào)，氣不行津則會導(dǎo)致津液停滯而化生痰濕；相反，痰濕內(nèi)停又會阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣行不暢。若瘀血內(nèi)阻，則會阻礙氣津的運(yùn)行，久而久之又會津凝成痰；相反，痰濕內(nèi)聚，則津血不行又會導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。因此，行氣或活血在治療肥胖痰濕證的過程中亦不可忽略。頻次分析可知，山楂、香附、丹參、當(dāng)歸、枳實(shí)、川芎、厚樸、枳殼、石菖蒲亦為肥胖痰濕證的高頻藥物。從五味來看，辛味藥排在第3位，因辛味藥具有宣、散、通、行的藥理特點(diǎn)，多用治氣血阻滯之證，且治痰先治氣，又能改善痰濕病理，故辛味藥用之較多。從因子和聚類分析來看，以行氣活血、清熱燥濕為核心的藥物組合,包括藥物:桂枝、白術(shù)、荷葉、決明子、山楂、川芎、當(dāng)歸、枳殼、黃芪、黨參、黃連、大黃、石菖蒲、厚樸、柴胡。故而可知，在肥胖痰濕證的治療中應(yīng)結(jié)合病情酌情使用行氣藥或活血藥。

本文通過對肥胖痰濕證用藥的頻次分析、因子分析和聚類分析，從紛繁復(fù)雜的處方用藥中，總結(jié)出了治療肥胖痰濕證的共性和規(guī)律性，即治當(dāng)以祛痰濕為基、補(bǔ)脾虛為本、行氣血為輔，這為今后此病的治療用藥提供了一定的參考。但囿于數(shù)據(jù)挖掘量有限和分析方法的選取是否妥當(dāng)?shù)纫蛩兀委煏r(shí)還應(yīng)結(jié)合病情，靈活辨證，合理選方用藥。本課題組后續(xù)也將不斷完善數(shù)據(jù)，采取多維數(shù)據(jù)挖掘分析其用藥規(guī)律。