井世潔 沈昶邑

一、問題的提出

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）是由不同層級醫(yī)療機構(gòu)組成，通過整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)供給與居民健康管理的醫(yī)療統(tǒng)一體，它是合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)效能的有效舉措。作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的先行先試者，近年來，上海市在整合不同層級的醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源的“上聯(lián)下沉”，為居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生與健康管理等服務(wù)方面進行了積極探索與實踐。在醫(yī)聯(lián)體中，各級醫(yī)療機構(gòu)都具備明確的職責(zé)分工，涵蓋了從急危重癥、疑難雜癥診療到慢病管理等一系列服務(wù)中的各個環(huán)節(jié)，與此同時，醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)的充分聯(lián)動推動了公共衛(wèi)生服務(wù)的全面開展。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)事業(yè)是醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的重要基礎(chǔ)，它為醫(yī)務(wù)社會工作指明了發(fā)展方向和側(cè)重點，同時，不斷發(fā)展的醫(yī)務(wù)社會工作越來越成為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)達成的重要保障措施之一。

立足全人群和全生命周期，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實現(xiàn)更高水平的全民健康是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中的核心理念，也是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要目標(biāo)，與醫(yī)務(wù)社會工作所強調(diào)的生態(tài)系統(tǒng)視角與生命歷程視角在內(nèi)涵上具有高度一致性，共同成為醫(yī)務(wù)社會工作嵌入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的理念基礎(chǔ)。眾所周知，醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)是一種循證實踐，是科學(xué)性與藝術(shù)性的統(tǒng)一，通過實踐與科學(xué)研究相結(jié)合，以實踐推動科學(xué)研究，以科學(xué)研究指導(dǎo)實踐，提升了醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的有效性，為醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)嵌入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了技術(shù)基礎(chǔ)。理念與技術(shù)的契合，回應(yīng)了醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)契合性的問題，證明了醫(yī)務(wù)社會工作嵌入醫(yī)聯(lián)體的可行性。

自2009年我國推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，醫(yī)務(wù)社會工作建設(shè)逐步上升為國家發(fā)展戰(zhàn)略。上海作為醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展重鎮(zhèn)，經(jīng)歷了從試點到制度化推廣的快速發(fā)展。醫(yī)務(wù)社會工作在多元服務(wù)供給、推動醫(yī)患良性互動、資源鏈接等方面發(fā)揮了重要作用。在建設(shè)健康中國以及深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策背景下，整理總結(jié)已有醫(yī)務(wù)社會工作先進經(jīng)驗、優(yōu)化醫(yī)務(wù)社會工作工作方式與服務(wù)路徑、開拓醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)領(lǐng)域、創(chuàng)新醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)內(nèi)容，對于優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)、擴大醫(yī)療健康服務(wù)覆蓋面、完善醫(yī)療健康服務(wù)體系、提高上海乃至長三角地區(qū)的整體醫(yī)療健康服務(wù)水平都具有重要意義。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將原本單一的疾病診療服務(wù)拓展為對全人群的健康管理服務(wù)系統(tǒng)。隨著醫(yī)務(wù)社會工作不斷嵌入整個服務(wù)體系，在不同的服務(wù)場域與環(huán)節(jié)中，醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)職責(zé)與內(nèi)容各不相同。對此，筆者在對目前上海醫(yī)務(wù)社會工作開展情況進行總結(jié)的基礎(chǔ)上，提出醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)務(wù)社會工作者的服務(wù)流程與主要職責(zé)（如圖1），以期通過醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)路徑的系統(tǒng)構(gòu)建和專業(yè)醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)開展為醫(yī)聯(lián)體服務(wù)水平提升助力。

圖1 醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)職責(zé)與工作流程

二、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)

在推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的背景下，作為醫(yī)務(wù)社會工作中發(fā)展較為成熟的部分，院內(nèi)醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)主要包括專病社會工作服務(wù)、志愿者聯(lián)動服務(wù)、健康宣傳教育服務(wù)和醫(yī)護減壓服務(wù)等。

（一）專病社會工作服務(wù)

上海的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)速度迅猛，截至2019年上海已經(jīng)形成55個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化建設(shè)全覆蓋。上海市衛(wèi)生建設(shè)委提出“振龍頭、強主題、展兩翼”，推進臨床重點學(xué)科建設(shè)的“騰飛計劃”，為醫(yī)務(wù)社會工作者參與急重癥患者服務(wù)提供了更大的發(fā)展空間。

急癥重癥和疑難雜癥患者更傾向于前往綜合性二級、三級醫(yī)院接受治療，因此，醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)中的綜合性二級、三級醫(yī)院開展專病社會工作服務(wù)就顯得尤為必要。在醫(yī)院中，醫(yī)務(wù)社會工作者的核心職責(zé)包括運用專業(yè)化的工作程序與方法，為患者及其家屬提供個性化的社會心理服務(wù)，建立良性的醫(yī)患關(guān)系，配合醫(yī)護人員開展醫(yī)療護理工作等①薛蓮、杜琴、孫振軍等：《分級診療下三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)功能的探究》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，2018（3）。，無論是長征醫(yī)院的“青絲行動”項目關(guān)注腫瘤患者的脫發(fā)焦慮問題、腫瘤醫(yī)院為患者開設(shè)各類腫瘤患者的心理咨詢，還是上海市精神衛(wèi)生中心發(fā)揮專科優(yōu)勢開展團體治療促進患者回歸社會②鄔驚雷：《健康中國與社工支持系統(tǒng)的建設(shè)及完善——醫(yī)務(wù)社工實踐的上海經(jīng)驗》，《人口與計劃生育》，2015（11）。，這些服務(wù)強調(diào)依托醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢開展服務(wù)。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的大格局下，目前由于綜合性醫(yī)院配備的醫(yī)務(wù)社會工作者人數(shù)普遍較少，醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)應(yīng)該聚焦所屬醫(yī)院的臨床重點學(xué)科，對專病或?qū)ｉT人群開展相關(guān)專業(yè)服務(wù)。專病社會工作服務(wù)要與定點科室對接，與醫(yī)護人員通力合作，解決病人及其家屬的全方位服務(wù)需求滿足問題，這彌補了僅僅由醫(yī)生和護士聚焦疾病的治療而忽視患者社會方面需求的弊端，滿足了患者的多元化需求，預(yù)防和減少了醫(yī)患矛盾發(fā)生，為醫(yī)療服務(wù)增添了人性化色彩，提高了醫(yī)療效果。

（二）醫(yī)院志愿者聯(lián)動服務(wù)

作為先于醫(yī)務(wù)社會工作參與醫(yī)療服務(wù)的社會力量，醫(yī)療志愿者不僅是構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)院新型服務(wù)體系的重要載體，也是實現(xiàn)健康服務(wù)有效傳遞的重要途徑，此外，它也為醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)提供了豐富的實踐經(jīng)驗和廣泛的社會基礎(chǔ)。上海的醫(yī)務(wù)社會工作與醫(yī)院志愿服務(wù)在實踐過程中呈現(xiàn)事實上的聯(lián)動發(fā)展?fàn)顟B(tài)③王彤、俞軍、張一奇等：《上海市醫(yī)務(wù)社會工作與醫(yī)院志愿服務(wù)聯(lián)動現(xiàn)狀分析》，《中國社會工作》，2017（9）。，并形成了多種醫(yī)務(wù)社會工作者與志愿者的聯(lián)動模式，不論是長征醫(yī)院的“協(xié)調(diào)-參與”模式、上海市第八人民醫(yī)院和東方醫(yī)院的“指導(dǎo)-自主”模式、上海市第六人民醫(yī)院和上海徐匯區(qū)中心醫(yī)院的“實踐-配合”模式、上海市兒童醫(yī)院的“策劃-實施”模式，還是上海兒童醫(yī)學(xué)中心的“引領(lǐng)-傳播”模式，都突出強調(diào)了通過醫(yī)務(wù)社會工作對志愿者隊伍的有效統(tǒng)籌與管理，最大程度地幫助志愿者隊伍朝向?qū)I(yè)化、科學(xué)化、制度化發(fā)展，進而提升志愿服務(wù)的水平，有效提升患者就醫(yī)體驗并促進現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的發(fā)展。

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進一步深化的現(xiàn)實格局下，圍繞當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點與健康大局，如何依托醫(yī)聯(lián)體平臺，進一步整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的公益資源，促進“三級醫(yī)院—二級醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生中心”之間的志愿服務(wù)交流與合作、持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)、提升群眾就醫(yī)感受，急需建立醫(yī)務(wù)社會工作引領(lǐng)下的醫(yī)院志愿服務(wù)發(fā)展格局，探索“專業(yè)主導(dǎo)、志愿主體、共同參與、優(yōu)勢互補”的上海醫(yī)務(wù)社會工作與醫(yī)院志愿聯(lián)動服務(wù)新模式。

（三）健康宣傳教育服務(wù)

“以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變”是健康中國戰(zhàn)略的核心任務(wù)，它要求整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)隨之做出適應(yīng)性調(diào)整與轉(zhuǎn)變。在醫(yī)聯(lián)體模式下，作為醫(yī)院醫(yī)療團隊中的重要組成部分，醫(yī)務(wù)社會工作者可以通過在對患者及其家屬需求的精準評估基礎(chǔ)上，進行疾病相關(guān)知識、疾病自我管理技能、康復(fù)護理知識與技能、醫(yī)聯(lián)體相關(guān)信息、分級診療制度內(nèi)容、醫(yī)保政策等相關(guān)信息的介紹，幫助患者理解疾病，從而提高他們的治療依從性，建立良好醫(yī)患關(guān)系。上海市兒童醫(yī)院和上海市普陀區(qū)婦嬰保健院等單位合作開展的“媽咪寶貝幫之新手媽媽角色適應(yīng)”項目便是醫(yī)務(wù)社會工作介入健康教育工作的一次成功嘗試。①鈕駿、李艷紅、余婷：《社會工作視角下醫(yī)院健康教育模式的實踐與創(chuàng)新：以“媽咪寶貝幫”項目為例》，《中國社會工作》，2018（30）。

醫(yī)務(wù)社會工作介入醫(yī)院健康宣傳教育服務(wù)有其特有優(yōu)勢。一方面，醫(yī)務(wù)社會工作在服務(wù)方法上具有創(chuàng)新性。醫(yī)務(wù)社會工作者不但可以助力科普宣教講座、協(xié)助新媒體平臺的信息推送，更可以采用具有社會工作特色的小組工作等方式提供更具個性化的健康宣傳教育服務(wù)。另一方面，醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的聚焦領(lǐng)域上具有創(chuàng)新性。醫(yī)務(wù)社會工作者能夠通過針對病人及其家屬全方位需求的評估，從與疾病相關(guān)知識的科普與心理健康知識與技能傳授相結(jié)合的角度入手，切實提升病人的疾病自我管理能力和家屬的疾病護理能力。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的大背景下，醫(yī)務(wù)社會工作在醫(yī)院的健康宣傳教育工作的獨特優(yōu)勢會越來越顯現(xiàn)出來，極大地促進醫(yī)院健康管理模式由疾病治療模式向疾病防治模式轉(zhuǎn)變。

（四）醫(yī)務(wù)人員減壓服務(wù)

醫(yī)務(wù)人員的工作具有強度大、風(fēng)險高、壓力重的特點，醫(yī)院也被公認為具有較高工作壓力的工作場所。②王柳竹：《社會工作介入醫(yī)務(wù)人員壓力現(xiàn)狀研究》，《統(tǒng)計與管理》，2019（2）。一項針對上海10家三甲醫(yī)院共計1180位臨床醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員）的調(diào)查顯示，職業(yè)壓力以及職業(yè)倦怠已極大地困擾著大醫(yī)院醫(yī)生身心健康，59.9%的醫(yī)務(wù)人員認為工作壓力較大。③《調(diào)查顯示上海59.9%醫(yī)務(wù)人員工作壓力大》，搜狐網(wǎng)，http://news.sohu.com/20160412/n443962449.shtml，2016年4月12日。除了醫(yī)療壓力外，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要求發(fā)揮三甲醫(yī)院的資源優(yōu)勢，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，實現(xiàn)資源下沉并提升基層能力，這一目標(biāo)設(shè)定對醫(yī)務(wù)人員提出了新的挑戰(zhàn)。

針對醫(yī)務(wù)人員的減壓服務(wù)在上海各個醫(yī)院中已有所開展。東方醫(yī)院社工部針對護士進行心理壓力緩解小組；長征醫(yī)院的“關(guān)愛天使”服務(wù)項目通過小組工作為醫(yī)務(wù)工作者排解心理壓力；第九人民醫(yī)院為促進醫(yī)務(wù)人員家庭和諧，邀請院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員子女以志愿者的身份進入醫(yī)院進行職業(yè)體驗，深入醫(yī)院環(huán)境，感受與理解父母的辛勞；龍華醫(yī)院、中山醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心等醫(yī)院也通過開展護士減壓小組、巴林特小組，為醫(yī)護人員緩解壓力。開展醫(yī)務(wù)人員減壓服務(wù)，能夠為他們提供有效的心理社會支持，提高工作滿意度和積極性，降低職業(yè)倦怠，從而間接提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足群眾健康需求。

三、院社銜接醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)

建立科學(xué)有效的分工合作機制與轉(zhuǎn)診機制是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要目標(biāo)之一，也是實現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)療機構(gòu)之間有效聯(lián)動的制度保障。近年來，上海不斷探索醫(yī)務(wù)社會工作在上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診過程中的角色與服務(wù)定位，目前已初步形成了由轉(zhuǎn)診對接服務(wù)、社區(qū)疾病篩查服務(wù)、健康檔案建立服務(wù)和社區(qū)隨訪服務(wù)等構(gòu)成的院社銜接醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)。

（一）轉(zhuǎn)診對接服務(wù)

“理順雙向轉(zhuǎn)診流程”是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展的重點之一①國務(wù)院辦公廳：《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》,中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm，2017年4月26日。，有利于促進患者合理分流，提高醫(yī)療資源的使用效率與醫(yī)院的服務(wù)效能。然而，目前許多醫(yī)聯(lián)體都面臨向下轉(zhuǎn)診困難的問題，其中除了一些結(jié)構(gòu)性因素外，在實際轉(zhuǎn)診過程中還受到其他因素的影響，例如患者健康管理的自主性差、家屬或照顧者的不理解與不配合以及轉(zhuǎn)介服務(wù)溝通不到位等②李會、高振林、蘭敏靈：《出院計劃制訂與執(zhí)行中的個案管理服務(wù)法——以因工致殘小K的出院回家之路為例》，《中國社會工作》，2019（21）。，這些因素導(dǎo)致向下轉(zhuǎn)診困難，影響患者后續(xù)康復(fù)。另一方面，隨著健康理念的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)診對接服務(wù)不僅僅是對患者轉(zhuǎn)介分流，同時也可以為滿足患者及其家庭后續(xù)康復(fù)與照顧的需求。

醫(yī)務(wù)社會工作者所堅持的“全人健康”理念以及個案管理的專業(yè)方法使其在開展轉(zhuǎn)診對接服務(wù)中具有獨特優(yōu)勢。這種專業(yè)優(yōu)勢使專業(yè)工作者能夠有效應(yīng)對患者在轉(zhuǎn)診過程中的多元需求。當(dāng)患者入院后，醫(yī)務(wù)社會工作者要對患者及其家庭進行“生理-心理-社會”評估。當(dāng)患者臨近出院，醫(yī)務(wù)社會工作者基于評估結(jié)果，結(jié)合醫(yī)護團隊意見，與患者共同制定出院計劃，幫助其做好出院準備。出院計劃中應(yīng)該包括出院后的轉(zhuǎn)診方案、機構(gòu)康復(fù)方案和居家照顧方案等內(nèi)容。③盧玨、薛小玲：《出院計劃的研究進展》，《中華護理雜志》，2014（6）。在患者出院時以及出院后，醫(yī)務(wù)社會工作者根據(jù)出院計劃，協(xié)助將患者轉(zhuǎn)介至合適的醫(yī)院或支持機構(gòu)，或是協(xié)助其回歸社區(qū)。此過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者通過整合多方資源，減少患者在轉(zhuǎn)診過程中的障礙，確保其得到適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，盡快適應(yīng)新的環(huán)境。

隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷推進，轉(zhuǎn)診對接服務(wù)不再僅僅是簡單的轉(zhuǎn)介安置，更是為患者后續(xù)康復(fù)與家庭照顧問題提供解決方案，醫(yī)務(wù)社會工作的理念與技術(shù)使得醫(yī)務(wù)社會工作者在開展轉(zhuǎn)診對接服務(wù)中的優(yōu)勢愈發(fā)彰顯。尤其是在先進的信息技術(shù)支持下，醫(yī)務(wù)社會工作者可以通過協(xié)助醫(yī)生與基層醫(yī)療機構(gòu)間成立轉(zhuǎn)診QQ群和微信群等交流平臺的方式，協(xié)助患者轉(zhuǎn)診與資源鏈接，保證患者在基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)中能夠獲得連續(xù)性治療。這一服務(wù)不僅實現(xiàn)了對患者的“全人照顧”，更切實有效地推動了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)間的聯(lián)動，為轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)與完善提供了服務(wù)基礎(chǔ)。

（二）社區(qū)疾病篩查服務(wù)

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和居民生活方式轉(zhuǎn)變，慢性病與心理健康問題逐漸成為威脅我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。對此，《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》與《“健康上?！?030規(guī)劃綱要》提出加大對重點人群的慢性病與心理問題的早期篩查與及時干預(yù)。④中共上海市委、上海市人民政府：《“健康上海”2030規(guī)劃綱要》,上海人民政府網(wǎng)，http://www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw12344/u26aw55477.html，2018年4月2日；中共中央、國務(wù)院：《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》,中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/gongbao/2016-11/20/content_5133024.htm，2016年10月25日。作為疾病綜合防治戰(zhàn)略的重要部分，早期疾病篩查服務(wù)能夠有效控制預(yù)防疾病發(fā)生，實現(xiàn)風(fēng)險人群早診斷、早治療、早康復(fù)。

在提升居民篩查依從性、促進風(fēng)險人群就診治療等方面，醫(yī)務(wù)社會工作者作為重要的輔助篩查力量發(fā)揮著重要作用。在實際篩查流程中，醫(yī)務(wù)社會工作者會在篩查前對社區(qū)開展疾病篩查教育、介紹相關(guān)知識，篩查過程中配合醫(yī)生組織開展篩查工作，篩查后針對存在問題或潛在風(fēng)險的居民，根據(jù)其評估的結(jié)果，給予適當(dāng)轉(zhuǎn)診建議，必要時，還可協(xié)助居民鏈接一些醫(yī)療項目資源或是聯(lián)系相關(guān)醫(yī)療單位進行及時的轉(zhuǎn)診與治療，醫(yī)務(wù)社會工作者還可以針對特困、特需家庭開展醫(yī)療援助。以長征醫(yī)院為例，醫(yī)務(wù)社會工作者通過篩查確定服務(wù)對象后，對社區(qū)中的特困家庭提供醫(yī)療團隊上門服務(wù)、“一對一”志愿者陪同就診服務(wù)，幫助其解決醫(yī)療問題。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的背景下，醫(yī)務(wù)社會工作介入社區(qū)篩查，將前期宣傳、組織篩查、后期轉(zhuǎn)診的篩查流程進行有效整合，完善了社區(qū)篩查與后續(xù)診療之間的銜接，實現(xiàn)了社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)之間的有效聯(lián)動，同時強化了社區(qū)篩查對患者的分流作用。

（三）健康檔案建立服務(wù)

深化人口健康信息化建設(shè)是健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容之一，這對我國居民健康檔案建立工作提出了新的要求。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，居民健康檔案作為患者信息的重要載體，是實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)間信息聯(lián)動的重要紐帶。同時，隨著我國健康觀念與醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變，居民健康檔案正在從以疾病為導(dǎo)向、單病種為主的健康記錄發(fā)展為“以健康為中心,以家庭為單位,以社區(qū)為范圍”的健康檔案結(jié)構(gòu)。①武文娣、吳靜、李敏等：《我國社區(qū)居民健康檔案的發(fā)展與研究趨勢》，《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》，2007（4）。這就使得評估者不僅僅要關(guān)注個體的身心狀況，同時需要對個體所處環(huán)境進行評估。在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)已上升為國家戰(zhàn)略的背景下，發(fā)揮醫(yī)務(wù)社會工作的專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)療團隊做好患者健康檔案建立、維護及管理，達成改善患者就醫(yī)體驗，為患者提供全周期、精準化的醫(yī)療健康服務(wù)助力。

在這一發(fā)展趨勢下，醫(yī)務(wù)社會工作者參與患者健康檔案建立工作具有一定優(yōu)勢。首先，醫(yī)務(wù)社會工作所堅持的“全人健康”理念以及系統(tǒng)觀與健康檔案的發(fā)展趨勢有較高契合性，在原有對身心狀況關(guān)注的基礎(chǔ)上，進一步強調(diào)對于家庭與社區(qū)等環(huán)境因素的評估，從不同層面對患者的健康狀況進行評估。其次，醫(yī)務(wù)社會工作在醫(yī)療機構(gòu)所做的評估基礎(chǔ)上，通過社區(qū)走訪、家庭會談與評估、問卷調(diào)查等方式，深入患者生活場域，對影響患者健康的因素進行分析，評估患者的健康狀況。這種多維度評估下的健康檔案能夠為患者的治療與康復(fù)提供更多信息，有助于患者康復(fù)。以長征醫(yī)院為例，醫(yī)院社工部依托其社區(qū)志愿者團隊，開展了5400人次健康檔案調(diào)查②鄔驚雷：《健康中國與社工支持系統(tǒng)的建設(shè)及完善——醫(yī)務(wù)社工實踐的上海經(jīng)驗》，《人口與計劃生育》，2015（11）。，基于調(diào)查對有特別需求的患者開展針對性服務(wù)。

（四）社區(qū)隨訪服務(wù)

“提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)”是健康中國戰(zhàn)略中的重要目標(biāo)，而社區(qū)隨訪作為銜接醫(yī)院到社區(qū)的重要服務(wù)環(huán)節(jié)，是院內(nèi)治療在社區(qū)的延伸。隨訪的開展能夠幫助患者更好地完成出院后的生活過渡，確保患者得到連續(xù)性照顧，實現(xiàn)對患者健康狀況的動態(tài)監(jiān)控，確?？祻?fù)質(zhì)量。

近年來，上海的各個醫(yī)聯(lián)體單位紛紛建立跨學(xué)科隨訪團隊，逐步形成了專業(yè)的隨訪服務(wù)體系。例如上海長征醫(yī)院建立“關(guān)愛熱線”出院患者跟蹤隨訪服務(wù)，依托專業(yè)跨學(xué)科醫(yī)療團隊以及經(jīng)過培訓(xùn)的志愿者團隊，對出院患者進行電話隨訪，根據(jù)患者的實時情況提供支持慰問、康復(fù)指導(dǎo)、鏈接資源、信息支持等服務(wù)，從而保障患者出院后的康復(fù)，保障醫(yī)療質(zhì)量。③鄭興東、柴雙、代文瑤：《綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)模式探索——以上海長征醫(yī)院的社會工作實踐為例》，《中國社會工作》，2017（18）。通過“關(guān)愛熱線”實現(xiàn)主動滿足患者及其家庭的照護康復(fù)需求，實現(xiàn)了各級康復(fù)醫(yī)療單位之間有效的溝通聯(lián)動。隨著未來醫(yī)療健康服務(wù)不斷下沉以及健康社區(qū)的發(fā)展，社區(qū)隨訪的疾病防治功能將會進一步顯現(xiàn)。而醫(yī)務(wù)社會工作者所掌握的專業(yè)技能優(yōu)勢，能夠更好地實現(xiàn)隨訪服務(wù)中的教育咨詢、資源鏈接、家庭支持等職能，從而極大提升社區(qū)隨訪效能，推動完善健康服務(wù)體系。

四、基層社區(qū)醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)

隨著健康理念的改變，公共衛(wèi)生與社區(qū)健康的重要性日益顯現(xiàn)，社區(qū)成為開展健康服務(wù)的重要場域。在實踐中，許多醫(yī)聯(lián)體開始重視打造社區(qū)與醫(yī)院的聯(lián)動平臺，形成了社區(qū)健康共同體。在此背景下，醫(yī)務(wù)社會工作逐漸走出醫(yī)院，深入社區(qū)及其他健康服務(wù)領(lǐng)域，成為基層社區(qū)健康服務(wù)的提供者之一。還應(yīng)看到，醫(yī)務(wù)社會工作從業(yè)者的人員結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，不少醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作團隊開始吸納醫(yī)務(wù)工作人員，形成多學(xué)科聯(lián)動團隊，這對于未來醫(yī)務(wù)社會工作在社區(qū)的發(fā)展與延伸十分有益。目前上海醫(yī)務(wù)社會工作所開展的基層社區(qū)服務(wù)主要包括慢性病管理服務(wù)、社區(qū)健康照顧服務(wù)、社區(qū)健康教育宣傳服務(wù)和社區(qū)志愿者聯(lián)動服務(wù)等。

（一）慢性病管理服務(wù)

慢性病已經(jīng)成為目前威脅國民健康的重大公共衛(wèi)生問題，對此，《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》提出通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，這要求在慢性病管理服務(wù)中，除了開展醫(yī)療服務(wù)之外，還要對患者進行健康管理，預(yù)防患者疾病復(fù)發(fā)與病情惡化。然而，由于醫(yī)務(wù)人員與患者在供需數(shù)量上的不平衡，醫(yī)務(wù)人員很難實現(xiàn)對患者進行全天候的健康管理，在這種情況下，提升患者的治療依從性，加強患者的自主參與、自我管理就顯得尤為必要。

針對這一問題，醫(yī)務(wù)社會工作者一方面可以協(xié)助家庭醫(yī)生對患者家庭進行評估，共同制定個性化慢病管理方案，協(xié)助家庭建立自我監(jiān)督機制，開展康復(fù)指導(dǎo)，傳授慢病知識及管理觀念，增強慢病患者用藥與周期性體檢的依從性，鼓勵患者及其家庭改變不良習(xí)慣，促進患者樹立慢性病自我管理意識，為患者提供專業(yè)性支持。①朱利芳、陳燕梅：《醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)制家庭式慢病管理模式的應(yīng)用效果分析》，《中國當(dāng)代醫(yī)藥》，2016（29）。另一方面，與家庭醫(yī)生合作，通過在社區(qū)中開展心理支持小組、病人家屬小組、康樂性茶話會小組，讓患者相互分享有益健康的信息、觀念或行為技能，在此過程中，患者之間相互學(xué)習(xí)、掌握新的經(jīng)驗，通過小組動力形成社會性支持，提升患者的自我管理意識與能力。華東醫(yī)院社工部開展的糖尿病自我管理小組是在循證實踐模式引導(dǎo)下，通過促進家庭重要照顧者和患者自身在糖尿病自我管理知識上的成長，同時明確家庭照顧者在疾病管理中的重要性，提高糖尿病患者的自我管理水平，促進其整體生理健康水平的改善。②陳輝：《循證實踐：糖尿病自我管理小組干預(yù)策略之構(gòu)建》，《中國社會工作》，2018（34）。隨著跨專業(yè)團隊的人員結(jié)構(gòu)不斷發(fā)展優(yōu)化，醫(yī)務(wù)社會工作的功能也將進一步的拓展與延伸，為慢性病患者提供更為全面專業(yè)的健康服務(wù)。

（二）社區(qū)健康照顧服務(wù)

建設(shè)健康社區(qū)除了要關(guān)注社區(qū)中的患者，更要關(guān)注社區(qū)居民的健康需求。醫(yī)務(wù)社會工作者需要為社區(qū)居民營造一個健康的照顧環(huán)境，開展對全人群的社區(qū)健康照顧。在開展社區(qū)健康照顧服務(wù)的過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者要充分發(fā)揮自身在資源整合方面的專業(yè)優(yōu)勢，最大限度發(fā)掘醫(yī)院與社區(qū)各類資源，建立資源清單，強化社區(qū)原有服務(wù)職能和功能環(huán)境，建立社區(qū)健康支持網(wǎng)絡(luò)。具體來說，一方面要給予居民更好的醫(yī)療服務(wù)，通過協(xié)助將上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的專家醫(yī)療資源引入社區(qū)或是基層醫(yī)療機構(gòu)，為社區(qū)居民建立常態(tài)化、常規(guī)化、機制化的健康服務(wù)體系，形成健全完善的健康社區(qū)服務(wù)平臺，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另一方面，通過與社會服務(wù)機構(gòu)、各類醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)等合作，建構(gòu)資源平臺，形成社區(qū)健康資源清單，為有需要的服務(wù)對象提供康復(fù)、心理、社會、經(jīng)濟等方面的支持。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷深化，社區(qū)與醫(yī)院間的聯(lián)動將會日益緊密，而醫(yī)務(wù)社會工作的整合職能也將進一步得到凸顯。

（三）社區(qū)健康教育宣傳服務(wù)

健康社區(qū)建設(shè)要開展針對社區(qū)居民的健康教育，提高全民健康素質(zhì)。社區(qū)健康教育宣傳服務(wù)不僅要讓居民了解疾病以及醫(yī)療政策方面的相關(guān)知識，提升社區(qū)成員的健康素質(zhì)，更要提升居民在健康管理與健康社區(qū)建設(shè)中的主體性，讓居民參與到健康服務(wù)體系與社區(qū)健康文化的建設(shè)與營造中。

目前醫(yī)務(wù)社會工作主要從教育與宣傳兩個方面開展社區(qū)健康教育宣傳服務(wù)。上海長征醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會工作者依托社區(qū)志愿服務(wù)力量，通過開展多樣化、多層次的健康教育與宣傳活動，喚起了社區(qū)及居民對健康議題的關(guān)注和對健康的重視，引導(dǎo)居民形成健康的生活方式。上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會工作者通過“社工進社區(qū)，合力抗慢病”項目的實施，對社區(qū)居民進行健康理念宣傳，將資源輸送給社區(qū)居民，不但推動了醫(yī)院與社區(qū)層面的合作與協(xié)調(diào)，更推動了公眾對疾病相關(guān)知識的掌握，促進了社區(qū)居民的廣泛參與。①陳玲、侯曉瑩、陸培彥等：《醫(yī)務(wù)社工介入慢性疼痛患者的三級預(yù)防模式》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，2017（9）。隨著居民的健康素質(zhì)與健康意識不斷提升，醫(yī)務(wù)社會工作者通過對居民的賦權(quán)增能，逐步引導(dǎo)他們從健康服務(wù)的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榻】捣?wù)的參與者與建議者，通過呼吁倡導(dǎo)，在體制層面推動健康服務(wù)體系的優(yōu)化，實現(xiàn)打造健康社區(qū)的目標(biāo)。

（四）社區(qū)志愿者聯(lián)動服務(wù)

社區(qū)志愿者是建構(gòu)社區(qū)健康服務(wù)體系的重要基石。作為社區(qū)服務(wù)的重要載體，充分發(fā)揮社區(qū)志愿者的功能能夠有效實現(xiàn)健康服務(wù)的落實與拓展。社區(qū)志愿者需要參與到各類社區(qū)服務(wù)中，但由于缺乏系統(tǒng)的管理制度，社區(qū)志愿者在健康服務(wù)中投入程度與參與穩(wěn)定性較低，此外，社區(qū)志愿者往往缺乏專業(yè)性，難以參與專業(yè)程度較高的一些服務(wù)。

隨著醫(yī)務(wù)社會工作在社區(qū)不斷深入，在醫(yī)務(wù)社會工作者的指導(dǎo)與培訓(xùn)下，上海已經(jīng)涌現(xiàn)出一批社區(qū)醫(yī)務(wù)志愿者團隊，其中以長征醫(yī)院的社區(qū)“健康大使”志愿服務(wù)團隊、上海市第八人民醫(yī)院“百雁”志愿者服務(wù)隊、上海兒童醫(yī)學(xué)中心的志愿者團隊為代表的社區(qū)醫(yī)務(wù)志愿者們在社區(qū)健康管理中發(fā)揮著巨大作用。通過由社工部定期對社區(qū)志愿者開展涵蓋公共衛(wèi)生應(yīng)急事件預(yù)防、應(yīng)急事件處理、醫(yī)療相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)等內(nèi)容的專業(yè)知識技能培訓(xùn)，鼓勵社區(qū)醫(yī)務(wù)志愿者團隊參與“健康社區(qū)”活動，推動了居民參與健康社區(qū)建設(shè)的熱情。在此基礎(chǔ)上，各個醫(yī)院還建立起志愿者分級響應(yīng)管理制度，實現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)務(wù)志愿者與醫(yī)院醫(yī)務(wù)志愿者的聯(lián)合行動。在醫(yī)務(wù)社會工作對志愿者隊伍的有效統(tǒng)籌與管理下，醫(yī)務(wù)社會工作者能夠更好地整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的公益資源，實現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的志愿服務(wù)全覆蓋，推動社區(qū)志愿者隊伍的專業(yè)化、制度化、科學(xué)化發(fā)展，從而持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，提升群眾就醫(yī)感受。

“共建共享、全民健康”的健康中國戰(zhàn)略需要通過提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性來達成。在《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》和《“健康上?！?030規(guī)劃綱要》等綱領(lǐng)性文件的引領(lǐng)下，在上海市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)持續(xù)推進進程中，醫(yī)務(wù)社會工作者發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，在為上海市民提供全方位、全周期健康服務(wù)中，不但努力成為治療體系中的重要組成部分，而且成為串聯(lián)各層次醫(yī)療機構(gòu)的紐帶，積極參與到各級醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，為建立與上海經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與城市功能定位相匹配、以市民健康為中心的整合型健康服務(wù)體系做出自己的應(yīng)有貢獻。