何 昆，劉利紅，鄭莉霞

甲狀腺功能減退癥(甲減)是因機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素分泌或生物效能不足造成機(jī)體代謝功能降低的內(nèi)分泌疾病，是妊娠期常見(jiàn)合并癥[1]。部分甲減患者癥狀較輕微或無(wú)特異性或未出現(xiàn)，但檢測(cè)血清促甲狀腺激素(TSH)輕度升高，血清甲狀腺激素正常，稱為亞臨床甲減(亞甲減)[2]。研究表明，3%～6%的孕婦妊娠期會(huì)出現(xiàn)亞甲減[3]。妊娠期亞甲減是由多種原因?qū)е录谞钕偌に胤置诠δ芙档?，引起TSH升高的一種內(nèi)分泌疾病[4]。研究證實(shí)，雖然妊娠期亞甲減臨床癥狀并不明顯，但是會(huì)損傷孕婦的身體健康，還易使胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆性障礙，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和智力水平，并可使妊娠高血壓、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體質(zhì)量?jī)旱热焉锊l(fā)癥和妊娠不良結(jié)局發(fā)生率顯著升高[5]。有研究顯示，左甲狀腺素可有效調(diào)節(jié)體內(nèi)TSH水平、維持甲狀腺正常功能，臨床常用于甲狀腺激素替代治療[6]。本研究選取我院2017年4月—2018年7月收治的妊娠期亞甲減孕婦107例為研究對(duì)象，在觀察左甲狀腺素改善機(jī)體甲狀腺功能的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討其對(duì)妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合亞甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②單胎妊娠；③孕周≤12周；④甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陰性；⑤患者及其家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎、多胎妊娠者；②合并糖尿病者；③伴精神疾病者；④伴嚴(yán)重肝、腎、心、腦等臟器功能障礙者；⑤孕前即患甲狀腺疾病者；⑥伴自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病者。

1.2 對(duì)象及分組 選取本院收治的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期亞甲減孕婦107例，年齡23～38(26.01±2.83)歲；孕周5～12(8.02±2.69)周；體質(zhì)量指數(shù)19～30(25.64±4.53)kg/m2；初產(chǎn)婦75例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；孕次1～3(2.11±0.34)次；流產(chǎn)次數(shù)0～2(1.3±0.3)次。107例根據(jù)治療方法的不同分為觀察組56例和對(duì)照組51例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.3 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)處理、飲食指導(dǎo)、均衡飲食并確保充分碘攝入，同時(shí)嚴(yán)格避免應(yīng)用胺碘酮類藥物，保持充足的睡眠時(shí)間和良好的睡眠質(zhì)量。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予左甲狀腺素(湖北康鑫源順醫(yī)藥化工有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000286)晨起空腹口服，每次25～50 μg，每日1次。每?jī)芍軓?fù)查1次甲狀腺功能，根據(jù)血清TSH水平調(diào)整用藥劑量，確保TSH保持在孕早期0.1～2.5 mU/L、孕中期0.2～3.0 mU/L、孕晚期0.3～3.0 mU/L，孕期規(guī)律服藥并定期監(jiān)測(cè)直至分娩。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.4.1 甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)：兩組治療前1 d及分娩前1 d抽取空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心取上清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)TSH水平，采用放射免疫法檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)。正常參考值：TSH：2～10 mU/L，F(xiàn)T3：1.4～4.4 pg/ml，F(xiàn)T4：0.8～2.0 ng/dl。

1.4.2 妊娠并發(fā)癥：觀察兩組妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.3 妊娠不良結(jié)局：觀察兩組妊娠不良結(jié)局，包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒畸形、新生兒窒息等。

1.4.4 治療期間藥物不良反應(yīng)：觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后FT3、FT4、TSH水平比較 兩組治療前FT3、FT4、TSH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束時(shí)兩組FT3、FT4與治療前比較略有升高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組治療結(jié)束時(shí)FT3、FT4比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束時(shí)觀察組TSH明顯降低，且降低程度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)TSH雖有一定程度降低，但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

注：對(duì)照組為予常規(guī)處理的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組，觀察組為在常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用左甲狀腺素治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組

表2 不同方法治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥兩組治療前及治療結(jié)束時(shí)甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：對(duì)照組為予常規(guī)處理的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組，觀察組為在常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用左甲狀腺素治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組；與同組治療前比較，aP<0.05

2.3 妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組妊娠并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%低于對(duì)照組妊娠并發(fā)癥總發(fā)生率39.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.028，P=0.023)，見(jiàn)表3。

表3 不同方法治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥兩組妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：對(duì)照組為予常規(guī)處理的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組，觀察組為在常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用左甲狀腺素治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組

2.4 妊娠不良結(jié)局發(fā)生情況比較 觀察組妊娠不良結(jié)局總發(fā)生率為5.36%低于對(duì)照組妊娠不良結(jié)局總發(fā)生率25.49%(χ2=5.481，P=0.013)，見(jiàn)表4。

表4 不同方法治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥兩組妊娠不良結(jié)局比較[例(%)]

注：對(duì)照組為予常規(guī)處理的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組，觀察組為在常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用左甲狀腺素治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組

2.5 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組僅出現(xiàn)多汗2例、嘔吐藥物及頭痛各1例，未予特殊處理自然緩解。

3 討論

甲減是妊娠期常見(jiàn)合并癥，部分妊娠期甲減患者癥狀輕微或未出現(xiàn)，但可檢測(cè)到甲狀腺激素水平異常，稱為亞甲減，發(fā)病機(jī)制為甲狀腺激素釋放、合成功能障礙，甲狀腺激素降低，進(jìn)而抑制TSH反饋功能，而TSH水平升高又會(huì)刺激機(jī)體甲狀腺代償性促進(jìn)甲狀腺激素的釋放[8]。研究證實(shí)，雖妊娠期亞甲減癥狀并不明顯，但會(huì)損傷孕婦的身體健康，還易使胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆性障礙，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和智力水平[9]。

左甲狀腺素是一種由人工合成的甲狀腺激素類藥物，能發(fā)揮與機(jī)體自然分泌的甲狀腺素相同的作用，其進(jìn)入機(jī)體后轉(zhuǎn)化為FT3并結(jié)合相應(yīng)受體發(fā)揮促進(jìn)機(jī)體代謝、維持機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育及提升交感-腎上腺系統(tǒng)感受性等生理作用[10]。TSH由腺垂體分泌，可促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞代謝，刺激細(xì)胞增生、腺體增大，其評(píng)估甲狀腺功能靈敏度較高[11]。FT3、FT4與TSH呈負(fù)相關(guān)，其水平亦可反映甲狀腺功能[12]。本研究結(jié)果顯示：治療結(jié)束時(shí)兩組FT3、FT4與治療前比較略有升高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組治療結(jié)束時(shí)FT3、FT4比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束時(shí)觀察組TSH明顯降低，且降低程度明顯大于對(duì)照組；對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)TSH雖有一定程度降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示左甲狀腺素對(duì)妊娠期亞甲減患者甲狀腺功能有很好的改善效果，可增強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞的分泌功能[13]。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，目前已證明妊娠期亞甲減會(huì)引發(fā)妊娠高血壓等多種妊娠并發(fā)癥，并會(huì)致妊娠不良結(jié)局發(fā)生率升高[14]。妊娠約10周時(shí)胎兒甲狀腺組織可生成甲狀腺激素，會(huì)顯著影響胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，但妊娠20周前胎兒甲狀腺激素分泌不足以滿足自身生長(zhǎng)發(fā)育需要，需從母體汲取部分甲狀腺激素，故若孕婦早期出現(xiàn)甲減會(huì)對(duì)胎兒正常發(fā)育及妊娠結(jié)局造成負(fù)面影響。本研究還顯示：觀察組妊娠并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%低于對(duì)照組妊娠并發(fā)癥總發(fā)生率39.22%；觀察組妊娠不良結(jié)局總發(fā)生率為5.36%低于對(duì)照組妊娠不良結(jié)局總發(fā)生率25.49%。此外，兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，表明左甲狀腺素治療安全性良好。提示妊娠期亞甲減孕婦予左甲狀腺素治療，可有效改善孕婦甲狀腺功能，提高血清甲狀腺激素水平，并降低妊娠并發(fā)癥和妊娠不良結(jié)局發(fā)生率，且安全性良好。