駱 強(qiáng)，卿山林，堯 鵬

腎臟是代謝和排除人體血液中代謝廢物的重要器官，終末期腎臟功能損傷導(dǎo)致血液中聚集大量毒素，嚴(yán)重影響患者生理功能和健康狀況[1]。血液透析是尿毒癥患者腎臟替代治療的重要方法，具有顯著的臨床效果[2]。常規(guī)血液透析(conventional hemodialysis， CHD)是我國(guó)目前最常用的血液透析方法，具有方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但常規(guī)CHD主要清除低分子水溶性化合物，對(duì)中大分子及蛋白結(jié)合類(lèi)毒素清除效率較低[3]。高通量血液透析(high flux hemodialysis， HFHD)和血液透析濾過(guò)(hemodia-filtration，HDF)近年應(yīng)用率越來(lái)越高，HFHD是指應(yīng)用高通量血液透析器進(jìn)行透析，高通透性的透析膜能從血液中濾除大量毒素，提高濾過(guò)效率[4]；而HDF將彌散與對(duì)流方式相結(jié)合，能更有效清除中分子毒素，使透析患者獲得更好療效[5]。本研究回顧分析134例行透析治療的尿毒癥患者資料，以探究不同腎臟替代治療方式在尿毒癥治療中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年6月收治的134例行透析治療的尿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡>18歲；行透析治療6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急慢性感染者；合并惡性腫瘤、活動(dòng)性風(fēng)濕病等免疫疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。據(jù)透析方法的不同將所有患者分為CHD組48例、HFHD組46例和HDF組40例。CHD組中男21例，女27例；年齡38～72(51.77±15.35)歲；病程2～8(4.86±1.24)年；透析時(shí)間17～38(20.06±2.38)個(gè)月；原發(fā)?。耗I小球腎炎30例，糖尿病腎病10例，其他8例。HFHD組中男女均為23例；年齡35～74(52.35±14.68)歲；病程2～9(4.98±1.30)年；透析時(shí)間18～36(20.02±2.44)個(gè)月；原發(fā)?。耗I小球腎炎27例，糖尿病腎病10例，其他9例。HDF組中男22例，女18例；年齡33～72(52.45±11.76)歲；病程2～10(5.02±1.216)年；透析時(shí)間16～37(20.10±2.12)個(gè)月；原發(fā)?。耗I小球腎炎23例，糖尿病腎病12例，其他5例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法 CHD組：采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B型或貝朗Bialog超濾透析機(jī)，德朗B-18P透析器[超濾系數(shù)23 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2]，透析治療采用碳酸氫鹽，透析脫水量為2～6 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，3次/周，每次透析時(shí)間4 h。HFHD組：采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S型或貝朗Bialog+血液濾過(guò)機(jī)，德朗B-18H透析器[超濾系數(shù)58 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2]，置換液流量15～25 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，1次/周，每次透析時(shí)間4 h；平素采用貝朗Bialog或Frsenius4008B型超濾透析機(jī)，德朗B-18P透析器[超濾系數(shù)23 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2]，采用碳酸氫鹽進(jìn)行透析治療，透析脫水量2～6 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，3次/周，每次透析時(shí)間4 h。HDF組：采用Bialog+血液濾過(guò)機(jī)，德朗B-18H透析器[超濾系數(shù)58 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2]，采用前稀釋法進(jìn)行透析治療，置換液流量15～25 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，1次/周，每次透析時(shí)間4 h；在CHD的基礎(chǔ)上每隔2次進(jìn)行1次HDF。3組均采用肝素抗凝，于透析結(jié)束前30 min停用。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、治療6個(gè)月后評(píng)估3組腎功能指標(biāo)[尿酸(UA)、尿素(BUN)、血肌酐(SCr)]，血清炎癥因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)]，血液凈化相關(guān)指標(biāo)[同型半胱氨酸(Hcy)、甲狀旁腺素(PTH)、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)]，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)[白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)]，氧化應(yīng)激指標(biāo)[晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]。

1.4 檢測(cè)方法 初次透析前、透析6個(gè)月后于患者動(dòng)脈管路內(nèi)采血，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定UA、BUN、SCr、Alb、PA、Hb水平；采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定CRP、TNF-α、SAA、Hcy、AGEs、AOPP水平；采用免疫發(fā)光法測(cè)定PTH水平；采用黃嘌呤氧化酶反應(yīng)法測(cè)定SOD水平；采用硫代巴比妥法測(cè)定MDA水平。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前3組UA、BUN、SCr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，3組UA、BUN、SCr均低于治療前(P<0.01)，但3組治療后組間UA、BUN、SCr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后腎功能指標(biāo)比較

注：CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過(guò)；與同組治療前比較，bP<0.01

2.2 3組治療前后血清炎癥因子比較 3組治療前CRP、TNF-α、SAA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，3組CRP、SAA均低于治療前，且HFHD組和HDF組降幅均大于CHD組，HDF組降幅大于HFHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。治療6個(gè)月后，HFHD組和HDF組TNF-α均低于治療前和同期CHD組(P<0.01)，但組間TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CHD組治療前后TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后血清炎癥因子比較

注：CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過(guò)；與同組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與CHD組治療后比較，dP<0.01；與HFHD組治療后比較，eP<0.05，fP<0.01

2.3 3組治療前后血液凈化相關(guān)指標(biāo)比較 3組治療前Hcy、PTH、AGEs比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，HFHD組和HDF組Hcy、PTH水平均低于治療前(P<0.01)，3組AGEs水平均低于治療前(P<0.05或P<0.01)，CHD組治療前后Hcy、PTH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HFHD組和HDF組治療6個(gè)月后Hcy、PTH、AGEs水平低于同期CHD組，且HDF組PTH降幅小于HFHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后血液凈化相關(guān)指標(biāo)比較

注：Hcy為同型半胱氨酸、PTH為甲狀旁腺素、AGEs為晚期糖基化終末產(chǎn)物、CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過(guò)；與同組治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與CHD組治療后比較，dP<0.01；與HFHD組治療后比較，fP<0.01

2.4 3組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 3組治療前Alb、PA、Hb比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組Alb治療前后及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，3組PA高于治療前(P<0.01)；HFHD組和HDF組Hb高于治療前(P<0.01)，CHD組Hb與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后3組PA組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HFHD組和HDF組Hb高于CHD組(P<0.01)，但HFHD組和HDF組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

注：CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過(guò)；與同組治療前比較，bP<0.01；與CHD組治療后比較，dP<0.01

2.5 3組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 3組治療前AOPP、SOD、MDA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，CHD組AOPP、MDA均高于治療前，SOD低于治療前，HFHD組和HDF組AOPP、SOD、MDA均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療6個(gè)月后，HFHD組和HDF組AOPP、MDA均低于CHD組，SOD均高于CHD組，且HDF組AOPP、MDA降幅大于HFHD組，SOD降幅小于HFHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

注：AOPP為晚期氧化蛋白產(chǎn)物、SOD為超氧化物歧化酶、MDA為丙二醛、CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過(guò)；與同組治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與CHD組治療后比較，dP<0.01；與HFHD組治療后比較，eP<0.05,fP<0.01

3 討論

當(dāng)前我國(guó)維持性血液透析患者的1、2、3、4年生存率分別為84.0%、82.6%、78.1%、71.4%，病死率明顯高于一般人群[6]。尿毒癥患者首位死因仍是心血管疾病，其發(fā)病與高血壓、糖尿病、容量超負(fù)荷狀態(tài)、血管鈣化、貧血及CHD治療等相關(guān)[7]。唐俊等[8]研究顯示，HDF、HFHD均可提高尿毒癥患者體內(nèi)免疫細(xì)胞含量、降低炎癥因子水平、改善患者生存質(zhì)量，以HFHD效果更佳。王貴霞等[9]也認(rèn)為，HFHD對(duì)尿毒癥患者血磷、PTH等指標(biāo)的清除效果較HDF更明顯，且還能降低患者病死率。馬麗等[10]研究則認(rèn)為HDF治療尿毒癥的透析充分性略?xún)?yōu)于HFHD。因此，目前HFHD和HDF的優(yōu)劣性仍未明確，闡明二者優(yōu)劣性有利于為臨床尿毒癥腎臟替代治療方案的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，3組治療后UA、BUN、SCr水平均較治療前明顯下降，但3組治療后上述指標(biāo)兩兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明CHD、HFHD和HDF均是有效的腎臟替代治療方式，均有利于清除體內(nèi)蓄積毒素、改善腎功能。尿毒癥患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)本身無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，但是它能增加心血管并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良和促紅細(xì)胞生產(chǎn)素抵抗等多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，3組治療6個(gè)月后CRP、SAA均較治療前降低，HFHD組和HDF組TNF-α均低于治療前，但CHD組TNF-α治療前后變化不大，且HFHD組、HDF組治療后CRP、SAA均低于同期CHD組。說(shuō)明HFHD和HDF在清除尿毒癥患者炎癥因子方面優(yōu)于CHD。且HDF組CRP、SAA低于同期HFHD組，HDF顯現(xiàn)出更好的清除炎癥因子能力。HFHD是將高通量血液透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行的常規(guī)血液透析技術(shù)，通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附的原理加強(qiáng)對(duì)毒素溶質(zhì)的清除作用[12]，因此較CHD對(duì)CRP等中、大分子毒素溶質(zhì)的清除效果更優(yōu)。透析液、透析用水的純凈度及透析膜等生物相容性也與CHD患者微炎癥狀態(tài)相關(guān)[13]。而HDF一方面可利用彌散、對(duì)流結(jié)合形式高效清除血液中毒素物質(zhì)，另一方面可同時(shí)生成無(wú)菌、無(wú)致熱源的置換液補(bǔ)入人體，使激活炎癥細(xì)胞因子含量減少，能進(jìn)一步降低機(jī)體炎癥程度[8]，這可能是HDF較HFHD治療后炎癥因子水平更低的原因。

CHD主要是對(duì)血液中、大分子的清除效果不佳。Hcy盡管是小分子，但是多數(shù)以結(jié)合蛋白的形式存在，PTH是與患者血管鈣化相關(guān)的中分子毒素，而AGEs與患者心血管不良事件密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示：治療后HFHD組和HDF組Hcy、PTH、AGEs水平均低于CHD組，表示HFHD和HDF血液凈化效果均優(yōu)于CHD；但HFHD、HDF兩組組間僅PTH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HFHD和HDF血液凈化效果相近。相關(guān)調(diào)查顯示，尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為58.4%，而營(yíng)養(yǎng)不良與尿毒癥患者內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病發(fā)生率和高病死率等相關(guān)[15]。本研究顯示，3組治療后Alb水平較治療前變化不大，而PA水平均升高，僅CHD組Hb略有降低，說(shuō)明CHD患者發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，而HFHD和HDF對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均影響有限。出現(xiàn)此情況，考慮與CHD清除患者體內(nèi)PTH等毒素效果不良有關(guān)，PTH升高會(huì)抑制內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生及外源性促紅細(xì)胞生成素的利用，使紅細(xì)胞脆性增加[16]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，CHD組治療后SOD顯著降低,AOPP和MDA均明顯升高；治療6個(gè)月后，HFHD組和HDF組AOPP、MDA均低于CHD組，SOD均高于CHD組，且HDF組AOPP、MDA降幅大于HFHD組，SOD降幅小于HFHD組。表示HDF和HFHD均有利于減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，HDF作用尤為突出。

綜上，HFHD和HDF用于尿毒癥血液凈化效果良好，均能有效改善患者腎功能及炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，且對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)影響較小，但HDF在清除炎癥因子和降低氧化應(yīng)激方面優(yōu)勢(shì)略大。