張保連，王文莉，李海燕，杜曉娜，莊澎鵬，陳 鐸，祝 翯

前置胎盤是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，前置胎盤孕婦在妊娠中晚期常出現(xiàn)不同程度的陰道出血[1]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pernicious placenta previa, PPP)患者通常有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)后極易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、大出血及休克等情況，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦及圍生兒生命，且子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。既往臨床對(duì)前置胎盤產(chǎn)后出血患者多采用縮宮素及前列腺素衍生物等藥物進(jìn)行一線治療[3]，以子宮壓迫式縫合法、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)作為二線治療，取得了一定的效果[4]。近年來，血管介入技術(shù)在產(chǎn)后出血防控方面效果突出，低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)即為其中一種，隨著PPP并胎盤植入患者的增多，低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于產(chǎn)科大出血患者逐漸體現(xiàn)出巨大的治療優(yōu)越性[5]。我院近年將低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于PPP并胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)患者的手術(shù)止血，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2018年7月我院確診的PPP并胎盤植入184例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。所有產(chǎn)婦均于我院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前診斷符合第3版《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，MRI檢查示胎盤植入，且經(jīng)術(shù)后胎盤病理檢查證實(shí)診斷。排除多胎妊娠，合并妊娠期高血壓、糖尿病、胎兒畸形及胎盤形態(tài)異常者。據(jù)治療方法的不同將184例產(chǎn)婦分為觀察組94例和對(duì)照組90例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^。

表1 不同止血方法治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)兩組產(chǎn)婦一般資料比較

注：觀察組為采用低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組，對(duì)照組為采用常規(guī)止血方法處理的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：觀察組經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，送入導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺道后置入12 F導(dǎo)管鞘，并將球囊導(dǎo)管前端送至第三腰椎椎體上緣、雙側(cè)腎動(dòng)脈開口下方，注入對(duì)比劑4～6 ml充盈球囊，至雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再次推注對(duì)比劑確認(rèn)腹主動(dòng)脈血流被阻斷后抽空球囊。全麻下于下腹部正中做一縱切口行剖宮產(chǎn)術(shù)，切開子宮時(shí)盡量避開胎盤，無(wú)法避開者行子宮下段橫切口切開胎盤，迅速娩出胎兒后立即充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈，宮體肌層注射縮宮素(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059994)20 U+卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183)2 ml，后以縮宮素40 U靜脈滴注。球囊阻斷30 min后抽空球囊恢復(fù)血流，針對(duì)出血點(diǎn)給予局部止血處理，其中局部縫扎止血53例、宮腔填塞紗卷壓迫止血30例、宮腔球囊止血11例。術(shù)后拔出球囊及導(dǎo)管鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)24 h。

1.2.2 對(duì)照組：對(duì)照組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)止血方法處理，針對(duì)子宮下段活動(dòng)性出血予球囊壓迫止血32例、B-Lynch縫合24例、宮腔填塞紗卷壓迫止血19例、促進(jìn)子宮收縮藥物15例，同時(shí)輔以雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支(61例)或下行支(29例)結(jié)扎止血[7]。若出血仍不能控制，行子宮次全切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道出血量和子宮切除率，采用容積法和稱重法記錄術(shù)中及術(shù)后出血量[8]。

1.3.2 血紅蛋白(Hb)：分別于術(shù)前及術(shù)后24 h采集兩組產(chǎn)婦空腹肘靜脈血2 ml，應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)Hb水平。

1.3.3 凝血功能指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后24 h采集兩組產(chǎn)婦空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心2 min，取上清應(yīng)用血凝分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶時(shí)間(TT)。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥及產(chǎn)婦恢復(fù)情況：出院后規(guī)律來院復(fù)檢，術(shù)后1個(gè)月觀察比較兩組術(shù)后并發(fā)癥及產(chǎn)婦子宮復(fù)舊情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道出血量均少于對(duì)照組，子宮切除率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 不同止血方法治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較

注：觀察組為采用低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組，對(duì)照組為采用常規(guī)止血方法處理的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組

2.2 兩組手術(shù)前后Hb水平比較 術(shù)前兩組Hb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h兩組Hb水平均較術(shù)前顯著降低，且術(shù)后24 h觀察組Hb水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同止血方法治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并

注：觀察組為采用低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組，對(duì)照組為采用常規(guī)止血方法處理的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組

2.3 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較 手術(shù)前后兩組組間及組內(nèi)PT、TT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及子宮復(fù)舊情況比較 觀察組腹主動(dòng)脈球囊置入均成功，未發(fā)生腹主動(dòng)脈血栓形成及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。觀察組術(shù)后切口感染、產(chǎn)褥感染、DIC發(fā)生率均低于對(duì)照組，子宮復(fù)舊率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后常造成子宮瘢痕部位內(nèi)膜炎性及退行性改變，致使再次妊娠過程中子宮蛻膜血管生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)異常，其不斷增長(zhǎng)伸展而向上遷移最終形成PPP[9]。有文獻(xiàn)指出，有2次剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女前置胎盤發(fā)生率為4.1%，有3次剖宮產(chǎn)史者前置胎盤發(fā)生率可達(dá)22%[10]。Warshak等[11]指出，剖宮產(chǎn)史為PPP并胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PPP、胎盤植入的發(fā)生與既往剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)。本研究?jī)山M均有既往剖宮產(chǎn)史。

表4 不同止血方法治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較

注：觀察組為采用低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組，對(duì)照組為采用常規(guī)止血方法處理的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組

表5 不同止血方法治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及子宮復(fù)舊情況比較[例(%)]

注：觀察組為采用低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組，對(duì)照組為采用常規(guī)止血方法處理的兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)止血患者組

PPP并胎盤植入患者一旦確診，便需嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血。研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤患者子宮下段肌纖維少，肌層薄，而產(chǎn)后出血通常是因胎盤剝離后，血管破裂、血竇開放所致[12]。臨床通常采用阻斷出血部位血供，加強(qiáng)局部肌纖維收縮的方法應(yīng)對(duì)前置胎盤所致產(chǎn)后出血。對(duì)于PPP或中央性前置胎盤厚度>2 cm且覆蓋宮頸內(nèi)口的高危產(chǎn)婦，術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，不當(dāng)?shù)奶幚矸绞匠?huì)導(dǎo)致較高的子宮切除率和產(chǎn)婦病死率。血管介入低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在盆腔骨折、盆腔腫瘤等盆腔疾病手術(shù)中應(yīng)用廣泛，且療效滿意[13]。低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)存在以下優(yōu)點(diǎn)：①與子宮動(dòng)脈栓塞及髂內(nèi)動(dòng)脈等血管介入治療相比，低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)操作更加簡(jiǎn)單易行，且放射線暴露時(shí)間短，對(duì)胎兒無(wú)影響；②對(duì)全身血流影響較小，球囊放置于腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈分叉處，因阻斷平面較低不會(huì)造成下肢及高度敏感臟器缺血。崔世紅等[14]應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞的方法減少了PPP并胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，臨床效果滿意。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道出血量均少于對(duì)照組，子宮切除率低于對(duì)照組；術(shù)后24 h兩組Hb水平均較術(shù)前顯著降低，且術(shù)后24 h觀察組Hb水平顯著高于對(duì)照組；觀察組術(shù)后切口感染、產(chǎn)褥感染、DIC發(fā)生率均低于對(duì)照組，子宮復(fù)舊率高于對(duì)照組。提示低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于PPP并胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)患者手術(shù)止血效果較好，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中輸血及出血量，降低子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且有利于糾正患者貧血狀況，對(duì)機(jī)體凝血功能亦無(wú)明顯影響。

綜上，低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于PPP并胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)，具有較好的止血效果，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中輸血及出血量，降低子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且有利于糾正患者貧血狀況，對(duì)機(jī)體凝血功能無(wú)明顯影響，安全可行。