李忠望 貢會(huì)元 李洪林

(1蚌埠市第三人民醫(yī)院胸心外科，安徽 蚌埠 233000;2蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸心外科)

近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示肺癌的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，隨著影像及實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的進(jìn)步，早期肺癌的檢出率越來(lái)越高〔1〕。目前手術(shù)切除仍然是早期肺癌最可靠的治療手段，術(shù)后輔以放化療能顯著提高患者生存率。開(kāi)胸病灶肺段切除是治療早期肺癌最常見(jiàn)的術(shù)式之一，具有效果可靠、技術(shù)成熟、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大。全腔鏡手術(shù)作為治療早期肺癌的新技術(shù)是近年研究的熱點(diǎn)之一，該技術(shù)避免了開(kāi)胸手術(shù)的大創(chuàng)傷，又能獲得與開(kāi)胸手術(shù)相近的治療效果〔2,3〕。本研究對(duì)比了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)與全腔鏡手術(shù)治療早期肺癌的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究為前瞻性研究，根據(jù)患者意愿，將2014年2月至2016年10月收治的146例早期肺癌患者分成兩組，其中67例實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)(開(kāi)胸組)，另外79例實(shí)施全腔鏡肺葉切除術(shù)(全腔鏡組)。肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》〔4〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①TNM為Ⅰ～Ⅱ期；②年齡25～70歲；③簽署治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②合并手術(shù)禁忌證；③凝血功能異常；④心臟、腎、淋巴等存在嚴(yán)重病變或功能異常；⑤術(shù)前已接受放/化療治療；⑥腫瘤最大直徑>5 cm。開(kāi)胸組男42例，女25例，平均年齡(46.15±15.28)歲，病變位于左上肺19例、左下肺17例、右上肺15例、右下肺11例、右中肺5例，病理分型為鱗癌26例、腺癌35例、其他6例，Ⅰ期29例、Ⅱ期38例，腫瘤平均直徑(3.51±0.64)cm。全腔鏡組男51例，女28例，平均年齡(48.10±16.92)歲，病變位于左上肺22例、左下肺19例、右上肺19例、右下肺12例、右中肺7例，病理分型為鱗癌33例、腺癌41例、其他5例，Ⅰ期33例、Ⅱ期46例，腫瘤平均直徑(3.58±0.72)cm。兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 開(kāi)胸組：雙腔氣管插管，健側(cè)肺部進(jìn)行通氣，全麻方式，手術(shù)體位均為側(cè)臥，后外側(cè)作1個(gè)15 cm左右的切口，從第5肋間進(jìn)胸，并將第6后肋切斷，進(jìn)行病變肺葉切除，并對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。全腔鏡組：術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)胸組，采用三孔法，在腋前線/腋中線第7/8肋間作1個(gè)2 cm左右的孔，置放腹腔鏡，腋前線第4/5肋間作1個(gè)4 cm左右的主操作孔，主操作孔需正對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)，聽(tīng)診三角處作1個(gè)2 cm左右的副操作孔，視情況是否需要增加其他副操作孔，全程在胸腔鏡輔助下實(shí)施肺葉切除手術(shù)和淋巴清掃。兩組在術(shù)中均盡量減少牽拉或擠壓肺部，術(shù)后放置引流管，當(dāng)引流液小于100 ml/d時(shí)，且未發(fā)現(xiàn)積液產(chǎn)生，胸片顯示肺部狀態(tài)較好，則拔掉引流管。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1 d傷口疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高)。②術(shù)前、術(shù)后1 w和術(shù)后1年肺功能指標(biāo)：1秒用力呼氣容積(FEV1)和每分鐘最大通氣量(MVV)，采用北京瑞強(qiáng)盛源醫(yī)療設(shè)備有限公司BTL-08肺功能儀檢測(cè)，均取3次測(cè)量值的平均值。③術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年肺癌癥狀量表(LCSS)得分(從食欲、疲勞、咳嗽等6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高癌癥癥狀越重)和肺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-L〔5〕，包含日常活動(dòng)、社交/家庭生活、情緒、活動(dòng)能力、其他因素5個(gè)方面，總分0～144分，分?jǐn)?shù)越高狀態(tài)越好)得分。④術(shù)后并發(fā)癥。⑤術(shù)后1年預(yù)后：復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 在手術(shù)時(shí)間上，全腔鏡組要比開(kāi)胸組用時(shí)顯著延長(zhǎng)(P<0.05)，但術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔引流量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后傷口疼痛程度均顯著低于開(kāi)胸組(P<0.05)，淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)組間差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后肺功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前FEV1和MVV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 w，兩組肺功能均明顯下降(P<0.05)，全腔鏡組顯著高于開(kāi)胸組(P<0.05)；術(shù)后1年，兩組肺功能已基本達(dá)到術(shù)前水平，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)前LCSS和FACT-L得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組LCSS得分和FACT-L均較術(shù)前顯著降低，全腔鏡組LCSS得分顯著低于開(kāi)胸組(P<0.05)，F(xiàn)ACT-L得分顯著高于開(kāi)胸組(P<0.05)；術(shù)后1年，LCSS得分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但仍顯著低于術(shù)前(P<0.05)；兩組FACT-L得分均達(dá)到術(shù)前水平，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后肺功能指標(biāo)比較

與術(shù)前比較:1)P<0.05；下表同

表3 組間術(shù)后生活質(zhì)量比較分)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 全腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開(kāi)胸組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.5兩組術(shù)后1年預(yù)后比較 術(shù)后1年，兩組復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后1年預(yù)后比較〔n(%)〕

3 討 論

肺癌作為呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癌癥類疾病，其治療及預(yù)后一直是臨床關(guān)心的重點(diǎn)之一，而在肺癌早期采取更徹底的治療方式有助于顯著提高肺癌患者預(yù)后。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上盡早開(kāi)展手術(shù)可使早期肺癌患者獲得最大收益〔6〕。目前開(kāi)胸手術(shù)仍然在早期肺癌的治療中占有重要地位，其優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)〔7，8〕：①視野開(kāi)闊，術(shù)區(qū)暴露好；②方便止血、清除淋巴結(jié)徹底；③適用合并胸腔粘連或胸廓畸形的患者。開(kāi)胸手術(shù)雖然治療早期肺癌效果確切，但其缺點(diǎn)十分明顯，該術(shù)式需要切斷胸壁及肋間肌肉對(duì)軟組織損傷較大，為獲得手術(shù)視野需采用開(kāi)胸器撐開(kāi)肋骨對(duì)肋間神經(jīng)損傷明顯。既往研究報(bào)道，術(shù)后疼痛、下床時(shí)間慢、出院延遲等均為傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的缺點(diǎn)，另外開(kāi)胸手術(shù)不適用于高齡、耐受力弱、一般狀況差的患者，這也開(kāi)胸手術(shù)的限制因素之一〔9〕。隨著手術(shù)器械進(jìn)步，腔鏡手術(shù)在早期肺癌上的應(yīng)用越來(lái)越多，既往研究對(duì)腔鏡手術(shù)的效果并未完全達(dá)成一致。Peng等〔10〕研究認(rèn)為，與開(kāi)胸手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)損傷更小，且能獲得與開(kāi)胸手術(shù)接近的預(yù)后。Yang等〔11〕研究指出，胸腔鏡技術(shù)特別適用于耐力較弱及一般狀況差的早期肺癌患者，認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)應(yīng)作為早期肺癌治療的首選術(shù)式。但Lee等〔12〕研究認(rèn)為受限于視野暴露因素，胸腔鏡手術(shù)對(duì)較深處的淋巴結(jié)清除效果低于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。趙云平等〔13〕研究認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)不適用于胸腔粘連的早期肺癌患者，而遭遇止血困難時(shí)需要轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，因此胸腔鏡手術(shù)并不能取代開(kāi)胸手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)術(shù)中失血量、術(shù)后引流量更少且疼痛程度更低，這與王秀等〔14〕研究一致，這可能與胸腔鏡手術(shù)術(shù)中損傷較小有關(guān)。胸腔鏡手術(shù)在清除淋巴結(jié)效果上能獲得與開(kāi)胸手術(shù)相近的結(jié)果。術(shù)后肺功能狀況是評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)之一，本研究說(shuō)明腔鏡手術(shù)對(duì)患者肺功能影響更小，此結(jié)果也體現(xiàn)了腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。本研究隨訪提示胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期肺功能影響相當(dāng)。術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率等指標(biāo)是評(píng)價(jià)早期肺癌患者預(yù)后最重要的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示兩組患者隨訪1年后以上指標(biāo)均無(wú)差異，與蔡恒等〔15〕研究結(jié)果一致，說(shuō)明兩種術(shù)式患者預(yù)后接近。本研究不足之處在于隨訪時(shí)間較短，因此有待進(jìn)一步研究，且限于納入患者例數(shù)少，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在一定選擇偏倚。

綜上，全腔鏡肺葉切除與開(kāi)胸肺葉切除治療早期肺癌均可達(dá)到滿意效果，全腔鏡方案術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低，兩種手術(shù)方式在遠(yuǎn)期預(yù)后上效果相當(dāng)。