康阿龍，查 晶，井藝佳，程 橙，古香妮，蘇亞鈴，湯迎爽

（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第九八六醫(yī)院，陜西 西安 710054）

2019 年12 月以來，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情在我國蔓延，截至2020 年2 月25 日24 時，國內(nèi)31 個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計報告確診患者78 064 例，累計死亡2 715 例，港澳臺累計確診病例126 例［1］；中國境外24 個國家累計確診已逾2 000 例［2］。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［3］。世界衛(wèi)生組織（WHO）已將新型冠狀病毒所致疾病正式命名為“COVID-19”，國際病毒分類學(xué)委員會將新型冠狀病毒正式命名為“SARSCoV-2”［4］。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）承擔(dān)著醫(yī)院靜脈用藥的集中調(diào)配工作，能有效避免不溶性微粒污染，確保成品輸液的無菌性，減少輸液反應(yīng)的發(fā)生，有效促進(jìn)靜脈用藥的合理使用。PIVAS 雖然不與患者直接接觸，但由于人員集中、工作量大、環(huán)境控制要求高，清潔消毒工作至關(guān)重要。現(xiàn)查閱消毒相關(guān)規(guī)范、COVID -19疫情防控指南和近年P(guān)IVAS 消毒相關(guān)文獻(xiàn)，推薦PIVAS可選擇使用的消毒劑品種，并提出其規(guī)范使用建議，僅供參考。

1 SARS-CoV-2 的特點

SARS-CoV-2 屬于β 屬冠狀病毒，基因特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）有明顯區(qū)別。體外分離培養(yǎng)時，COVID-19 96 h 左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6 和Huh-7 細(xì)胞系中分離培養(yǎng)則約需6 d［3］。目前，對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自對SARS-CoV 和MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃30 min、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，但氯己定則不能［4］。目前尚無SARS-CoV-2 抗力的直接資料，按照人類認(rèn)知的所有微生物對消毒處理的抗力大小，這種有包膜的病毒屬于最容易殺滅的微生物。所有批準(zhǔn)上市的消毒劑、消毒器械、物理消毒方法，都能夠有效殺滅冠狀病毒［5］。

2 疫情期間的消毒劑規(guī)范使用原則

COVID-19 疫情防控期間，應(yīng)加強(qiáng)消毒，但需合理使用消毒劑，避免過度使用化學(xué)消毒劑，以免對人員造成傷害，對環(huán)境造成影響。消毒劑使用應(yīng)遵循“五加強(qiáng)”“七不宜”原則（具體內(nèi)容見表1），真正做到既能切斷傳播途徑、控制傳染病流行，又不傷害人員和影響環(huán)境［6］。

表1 COVID-19 疫情防控中消毒劑規(guī)范使用原則

3 PIVAS 的消毒要求

《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（以下簡稱《靜配規(guī)范》）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62 號）及附件《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》［7］是PIVAS 運行必須嚴(yán)格遵循的指南，全文中共有47 個地方出現(xiàn)“消毒”一詞，可見PIVAS中消毒工作至關(guān)重要?！鹅o配規(guī)范》要求PIVAS 應(yīng)制訂衛(wèi)生管理制度和清潔消毒程序，并對PIVAS 的清毒范圍、方法、頻次、消毒劑的選擇與制備等進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定。PIVAS 常規(guī)消毒項目及要求見表2。

4 常用消毒劑的分類及疫情防控推薦

消毒劑是用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達(dá)到消毒或滅菌要求的制劑。按有效成分可分為醇類消毒劑、含氯消毒劑、二氧化氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物類消毒劑、胍類消毒劑、酚類消毒劑、季銨鹽類消毒劑、醛類消毒劑和含溴類消毒劑；按用途可分為物體表面消毒劑、醫(yī)療器械消毒劑、空氣消毒劑、手消毒劑、皮膚消毒劑、黏膜消毒劑、疫源地消毒劑；按殺滅微生物能力可分為高、中、低水平消毒劑。消毒劑種類雖較多，但PIVAS日常使用品種較局限，根據(jù)相關(guān)指南、文件和規(guī)范［6，8-11］，推薦適合PIVAS 應(yīng)對疫情防控的5 類中水平以上消毒劑。詳見表3。

5 疫情形勢下PIVAS 的消毒劑規(guī)范使用建議

5.1 執(zhí)行一級防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和規(guī)范消毒原則

PIVAS 崗位屬于間接與患者接觸，低風(fēng)險暴露，執(zhí)行一級防護(hù)要求，即佩戴一次性醫(yī)用（外科）口罩和一次性醫(yī)用帽，穿工作服，在工作過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。PIVAS 藥護(hù)人員應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實［12］，嚴(yán)格落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，正確佩戴醫(yī)用（外科）口罩，必要時戴乳膠手套，采取飛沫隔離（佩戴口罩）、接觸隔離（不握手、不擁抱）和空氣隔離（通風(fēng)或空氣潔凈技術(shù)）防護(hù)措施。消毒工作應(yīng)規(guī)范開展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防消毒、隨時消毒和終末消毒應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行，切忌消毒擴(kuò)大化或濫用消毒［13］。PIVAS常規(guī)應(yīng)進(jìn)行預(yù)防消毒措施，對污染明顯的部位應(yīng)隨時消毒（如混合加藥過程中隨時清場消毒）。

表2 PIVAS 常規(guī)消毒要求

5.2 關(guān)注性能與消毒對象的兼容性，合理選用消毒劑

首先要選擇合法有效的消毒產(chǎn)品，當(dāng)前疫情防控中防護(hù)和消毒產(chǎn)品供應(yīng)緊張，應(yīng)加強(qiáng)索證驗收把關(guān)。其次應(yīng)關(guān)注消毒劑殺滅微生物的效果，應(yīng)選擇能廣譜殺滅微生物的消毒劑，部分消毒劑只進(jìn)行了金黃色葡萄球菌和大腸桿菌的驗證，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒并不合適，建議選擇驗證試驗項目較全或經(jīng)過細(xì)菌芽孢驗證的消毒劑［14］。另外，要兼顧考慮PIVAS 不同區(qū)域、環(huán)境控制要求及相關(guān)設(shè)備、物品等消毒對象的性質(zhì)。COVID-19 疫情防控中，建議選擇醇類消毒劑（75%乙醇）、含氯消毒劑（有機(jī)氯）、過氧化物類、二氧化氯類和含溴消毒劑等中、高水平消毒劑，以快速遏制傳染病的蔓延，迅速切斷傳染病的傳播途徑。具體如下。

表3 PIVAS 應(yīng)對COVID-19 疫情防控的消毒劑推薦

空氣消毒：1）潔凈區(qū)，PIVAS 調(diào)配間等潔凈區(qū)要求充分無菌，屬于清潔衛(wèi)生等級中的消毒級（物表細(xì)菌菌落數(shù)≤5.0 cfu/m2，空氣≤150 cfu/m3），主要依靠空氣潔凈（凈化）技術(shù)［15］，以及空氣潔凈系統(tǒng)中多級過濾器（粗效、初效、中效、高效）、空氣加濕器、空氣處理器及嚴(yán)格的流程管控來實現(xiàn)，可達(dá)到除塵滅菌效果，其中層流潔凈對空氣凈化消毒的效果最顯著［16］。凈化處理的空氣完全可以達(dá)到無菌要求，故不推薦常規(guī)采用化學(xué)消毒劑對環(huán)境進(jìn)行噴灑消毒［17］，但必須定期做好凈化系統(tǒng)的維護(hù)（新風(fēng)過濾網(wǎng)，初、中、高效和過濾器的清洗事或更換等）。2）非潔凈區(qū)，一般無法通過開窗通風(fēng)的方式消毒，除了執(zhí)行嚴(yán)格的管控措施外，可采用紫外線、臭氧（三氧機(jī)）靜態(tài)物理消毒法，或等離子、光催化和高壓靜電等動態(tài)循環(huán)風(fēng)空氣消毒器物理消毒措施，必要時選擇過氧化物類消毒劑（過氧化氫和過氧乙酸）、二氧化氯類消毒劑進(jìn)行噴霧或熏蒸消毒。

地面消毒：《靜配規(guī)范》推薦選用含氯消毒劑、酚類消毒劑和季銨鹽類消毒劑。地面相比其他物表污染嚴(yán)重，而酚類消毒劑和季銨鹽類消毒劑均屬于低水平消毒劑，已很少用于地面消毒。含氯消毒劑屬于高水平消毒劑，且市場供應(yīng)廣泛，是地面消毒的主要消毒劑。過氧乙酸也屬于高效消毒劑，應(yīng)用于地面消毒效果較好，可以選用。

墻面、門窗和玻璃：可選擇含氯消毒劑、過氧化物類消毒劑、二氧化氯類消毒劑。

物體表面：主要包括層流臺、安全柜、不銹鋼設(shè)備、傳遞窗、門把手、工作臺面、凳椅、照明燈開關(guān)、成品輸送密閉容器、藥車、電話、鍵盤、鼠標(biāo)、按鈕等，可選擇含醇消毒劑、含氯消毒劑、季銨鹽類消毒劑、過氧化物類消毒劑、二氧化氯類消毒劑，其中未添加防腐蝕劑的含溴消毒劑不能用于金屬類物品的消毒。非金屬小件物品如塑料藥框、藥盒等，可選用含氯消毒劑、過氧化物類消毒劑、二氧化氯類消毒劑等浸泡消毒。

清潔工具（抹布、地巾或拖布）：可選擇含氯消毒劑、二氧化氯類消毒劑等高水平消毒劑，浸泡或噴霧消毒［17］。

5.3 加強(qiáng)高風(fēng)險重點部位和高頻接觸部位的消毒強(qiáng)度與頻次

重點部位：主要包括污染區(qū)、半污染區(qū)和潛在污染風(fēng)險區(qū)［18］。污染區(qū)主要是指日常垃圾處理間和醫(yī)療廢棄物處理間，半污染區(qū)包括會議室（學(xué)習(xí)室）、休息室、更鞋區(qū)、普通更衣間，潛在污染風(fēng)險區(qū)包括二級藥庫及脫包間、下送緩沖區(qū)、退藥區(qū)。這些部位平時屬于低風(fēng)險區(qū)域，每日只需清水清潔2 次、每周消毒1 次即可，COVID-19 疫情期間則成為高風(fēng)險重點部位，建議提升消毒頻率為每日1 ～2 次，消毒強(qiáng)度也應(yīng)提高（如含氯消毒劑的質(zhì)量濃度應(yīng)提高）。對于外送推車、外送藥框和醫(yī)療廢棄物等高風(fēng)險潛在污染物品，應(yīng)隨時消毒。

高頻接觸部位：主要包括門把手、電話、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等?？捎善綍r的每周消毒1 次提升為每日消毒1 ～2 次，人流、物流出入口門把手隨時消毒。

加強(qiáng)手衛(wèi)生與消毒：所有從科室外進(jìn)入人員，均需進(jìn)行洗手和手衛(wèi)生消毒，無洗手條件時（如二級藥庫、下送緩沖區(qū)）采用速干手消毒劑消毒。建議使用含醇消毒液且含保濕護(hù)膚成分的產(chǎn)品，無保濕護(hù)膚成分的含醇消毒液易引起皮膚干燥，不使用含氯己定消毒劑。

5.4 定期輪換消毒劑防耐藥

消毒劑輪換周期以15 d 為佳［19］，不僅能有效控制配置潔凈區(qū)的潔凈度，又能最大限度地降低細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生，保證輸液配置的安全。消毒劑長期固定使用，易造成多重耐菌產(chǎn)生耐藥，消毒效果下降。低風(fēng)險預(yù)防消毒原則上應(yīng)使用低水平消毒劑，但COVID-19 疫情期間，建議在含氯消毒劑、二氧化氯消毒劑、過氧化物類消毒劑等高水平消毒劑之間輪換。有文獻(xiàn)報道，使用戊二醛（醛類消毒劑）、3%來蘇爾（酚類消毒劑）、0.1%新潔爾滅（季銨鹽類消毒劑）也可以達(dá)到消毒標(biāo)準(zhǔn)。但由于戊二醛極易揮發(fā)，且氣味可強(qiáng)烈刺激人呼吸道，國家已明確規(guī)定不應(yīng)用于物表擦拭或噴霧消毒、室內(nèi)空氣消毒、手和黏膜的消毒，故不建議作為輪換使用的品種；而后兩種都是低水平消毒劑，疫情期間不建議使用。

5.5 關(guān)注含氯消毒劑的規(guī)范使用

含氯消毒劑屬高效消毒劑，也是使用最廣泛的消毒劑，包括以次氯酸鹽等為有效成分的無機(jī)類含氯消毒劑和以二氯異氰尿酸鈉等為有效成分的有機(jī)類含氯消毒劑。二者相比，有機(jī)氯消毒劑具有效氯含量高、穩(wěn)定性好、刺激性稍小、腐蝕性稍弱等優(yōu)點，故PIVAS盡量使用有機(jī)氯消毒劑。關(guān)于使用濃度問題，《靜配規(guī)范》規(guī)定PIVAS 地面消毒使用的“次氯酸鈉，濃度為1%溶液”，此處應(yīng)該是錄入錯誤，預(yù)防性消毒使用質(zhì)量濃度為500 mg /L 即0.05%即可，且《消毒劑指南》明確要求含氯消毒劑作預(yù)防性消毒時有效氯濃度不得大于1 000 mg/L（0.1%）。疫情期間可視情況最大提高到1 000 mg/L 即可。另外，該消毒劑穩(wěn)定性較差，尤其是次氯酸鈉等無機(jī)氯消毒劑，故一定要新鮮配制、一次性使用，使用時限≤24 h。

5.6 關(guān)注消毒劑的毒性和腐蝕性，注意采取防護(hù)措施

除醇類消毒劑外，化學(xué)消毒劑都具有較大毒性，故使用全過程均應(yīng)做好相應(yīng)防護(hù)措施，可以使用物理消毒方式的情況下，盡量減少消毒劑的使用，建議采用熱力消毒等物理方法對清潔工具進(jìn)行消毒，以減少消毒劑殘留?；瘜W(xué)消毒劑均具有一定的腐蝕性，故推薦使用含醇消毒劑消毒金屬類設(shè)備和物品。應(yīng)關(guān)注消毒劑的危害，在有人條件下不得對空氣（空間）使用化學(xué)消毒劑消毒；物表和地面消毒結(jié)束后，必須用清水擦拭掉殘留消毒劑，減少對消毒對象的腐蝕和對人員的潛在危害。

綜上所述，COVID-19 疫情防控期間，應(yīng)規(guī)范選擇和使用消毒劑，并監(jiān)督落實到位，確保PIVAS 人員和靜脈用藥雙安全。