李峰 鄭曉楓 喬菊 劉潔 晉紅中

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 100730

注射A 型肉毒毒素可以阻斷乙酰膽堿對皺眉肌和降眉間肌等表情肌的作用，改善動態(tài)皺紋［1］。臨床使用A 型肉毒毒素治療眉間紋后，除表情肌肌力減弱，肌層體積及皮膚各層形態(tài)和功能的變化尚不明確。1979 年，Alexander 和Miller［2］應(yīng)用15 MHz超聲波探測儀測量皮膚厚度，探及深度達(dá)50 mm，但分辨率有限，無法精確鑒別組織類型或皮損性質(zhì)。近年開發(fā)的高頻超聲是一種客觀、無創(chuàng)的高分辨率皮膚厚度檢測手段。我們采用注射A 型肉毒毒素治療眉間紋，并在注射后不同時間點(diǎn)采用高頻超聲觀察真皮及皮下組織厚度的改變。

一、對象與方法

1.研究對象：2017 年 8 月至 2018 年 2 月于北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科進(jìn)行A 型肉毒毒素注射治療的26 例眉間紋受試者，其中女22 例，男 4 例，年齡（40.2 ± 3.4）歲（范圍 32 ～56 歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：18 ～65 歲中重度眉間紋受試者面部整體美容程度改善評分（global aesthetic improvement scale）評分＞2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肉毒毒素過敏；②面部有明顯皮炎、瘢痕、感染、腫瘤、未愈傷口等皮膚疾?。虎? 周內(nèi)應(yīng)用過延長凝血時間、肌肉松弛效應(yīng)、糖皮質(zhì)激素、維A 酸類藥物；④6 個月內(nèi)接受過上面部光電治療、透明質(zhì)酸注射；⑤既往上面部接受過外科手術(shù)和永久除皺術(shù)或永久性填充注射治療。

2.研究方法：本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號KS2017064），并經(jīng)受試者知情同意。在受試者皺眉肌及降眉間肌采用5 點(diǎn)注射法肌內(nèi)注射A 型肉毒毒素共20 U。應(yīng)用MD?300SⅡ高頻超聲儀器（天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），分別在注射前、注射后4 及16 周于兩側(cè)眉頭連線中點(diǎn)，采用20 和50 MHz 2 種頻率掃描器進(jìn)行高頻超聲掃描。20 MHz探頭的軸向分辨率≤100 μm，增益指數(shù)為70；50 MHz 探頭的軸向分辨率 ≤50 μm，增益指數(shù)為90。本研究所采取的超聲探測頻率和增益指數(shù)下，肌層組織不能清晰成像，在測量肌層厚度時，以20 MHz 掃描器測量成像清晰的肌層前緣（筋膜）和肌層后緣（骨膜）之間的距離，記錄為肌層厚度。見圖1。數(shù)據(jù)采集時，由3 名資深醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行厚度測量并取平均值。

3.統(tǒng)計方法：采用SPSS 23.0 軟件，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用表示。單組重復(fù)測量資料的方差分析、配對t檢驗(yàn)及Bonferroni法比較受試者注射A型肉毒毒素后3個時間點(diǎn)的組織厚度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，Bonferroni 法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)后，α =0.0167。

二、結(jié)果

重復(fù)測量資料方差分析顯示，注射前、注射后4 及16 周，3 個時間點(diǎn)間受試者真皮層厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.199），見表1，皮膚全層厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）。Bonferroni 法進(jìn)行不同時間點(diǎn)兩兩比較顯示，與注射前相比，注射后4 周皮膚全層厚度顯著增加（t=3.72，P=0.004），16周時略降低，但與注射前、注射后4周相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.86、1.37，P=0.086、0.193）。

肌層厚度在3 個時間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。Bonferroni 法進(jìn)行兩兩比較顯示，與注射前相比，注射后4 周肌層厚度顯著降低（t= 4.65，P= 0.001），16 周較前略增加，但與注射前、注射后4 周差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.53、0.43，P=0.152、0.676）。

三、討論

通常15 MHz 以上的超聲頻率可以區(qū)分皮膚層次；20 MHz超聲波探及深度達(dá)6 ～7 mm，可充分探及真皮、皮下組織和某些部位的肌層及骨膜；50 MHz 超聲波探及深度達(dá)4 mm，因其良好的分辨率（50 μm）可在真皮層形成較清晰的細(xì)節(jié)圖像［3］。

表1 26例眉間紋受試者注射A型肉毒毒素前后高頻超聲檢測真皮層厚度、皮膚全層厚度、肌層厚度（mm，）

表1 26例眉間紋受試者注射A型肉毒毒素前后高頻超聲檢測真皮層厚度、皮膚全層厚度、肌層厚度（mm，）

檢測時間注射前注射后4周注射后16周F值P值真皮層厚度2.01±0.48 1.87±0.33 2.08±0.54 1.94 0.199皮膚全層厚度4.32±0.73 4.88±0.93 4.61±0.73 6.28 0.020肌層厚度4.51±0.67 3.82±0.79 4.38±0.90 24.19＜0.001

圖1 高頻超聲檢測眉間部位皮膚厚度 1A：50 MHz 超聲探測器檢測的皮膚結(jié)構(gòu)常規(guī)聲像圖，可區(qū)分表皮、真皮、皮下組織和筋膜；1B：50 MHz超聲探測器檢測的皮膚結(jié)構(gòu)彩色聲像圖，記錄真皮層厚度；1C：20 MHz超聲探測器檢測的皮膚結(jié)構(gòu)常規(guī)聲像圖，用于記錄皮膚全層厚度和肌層厚度

目前高頻超聲應(yīng)用于良惡性皮膚腫瘤、感染性皮膚病、硬皮病和銀屑病等免疫性皮膚病，通過測量皮損及周圍正常組織的厚度和回聲密度確定皮損范圍和嚴(yán)重程度，對監(jiān)測疾病活動度、制定治療方案有重要指導(dǎo)意義［4?6］，并已用于皮膚激光治療鮮紅斑痣、透明質(zhì)酸注射、美塑療法、潰瘍愈合、自體脂肪填充、痤瘡及痤瘡瘢痕等療效評估及并發(fā)癥監(jiān)測［7］。韓國 Cho 等［8］采用 15 MHz 高頻超聲和三維超聲掃描技術(shù)檢測降眉間肌的厚度和深度，有助于避免注射A 型肉毒毒素降眉間肌引起的不良反應(yīng)。目前，我國僅有常規(guī)超聲評價注射肉毒毒素治療效果的研究報道，尚未見高頻超聲的應(yīng)用。薛紫涵等［9］曾在A 型肉毒毒素治療咬肌肥大時應(yīng)用常規(guī)超聲輔助測量咬肌厚度，以指導(dǎo)治療、評價療效。另有常規(guī)超聲評價A 型肉毒毒素治療先天性或繼發(fā)性肌痙攣效果的報道［10?11］。

注射A 型肉毒毒素治療眉間紋時，表情肌的收縮功能被阻斷，皮膚彈性改善［12］。本研究中，注射A 型肉毒毒素治療4 周后，真皮層厚度雖無明顯改變，但肌層萎縮變薄，皮下組織增厚，皮膚全層厚度也相應(yīng)顯著增加。A 型肉毒毒素改善眉間紋的原因可能是皮下組織富含血管、神經(jīng)、脂肪組織，其體積膨脹可能調(diào)節(jié)局部血供分配，從而改善皮膚組織彈性。然而，注射后16 周時皮膚全層厚度較注射后4 周時略降低，肌層厚度較前略增加，但均與注射前、注射后4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中部分受試者注射后16 周時臨床療效已消退，部分受試者可維持至16 周后，這可能與個體差異及樣本量有限有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，高頻超聲可用于測量A 型肉毒毒素治療后額部皮膚及肌層的厚度。除了皮膚各層厚度的變化外，本研究顯示，注射A 型肉毒毒素后表情肌癱瘓變薄的同時伴隨皮下組織體積的膨脹，不僅直觀改變皺紋皮膚外觀，也有助于改善局部血供，間接產(chǎn)生美學(xué)效應(yīng)。我們初步推測眼周、口周、頸部等常見的肉毒毒素注射部位，皮膚及肌層厚度較薄，可能也適合在激光或注射美容治療時應(yīng)用高頻超聲進(jìn)行探測，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，作為一種分辨率較高的無創(chuàng)性客觀檢查手段，高頻超聲可較為準(zhǔn)確地記錄注射A 型肉毒毒素引起的額部皮膚各層及肌層厚度的變化，對療效評價及治療隨訪有重要意義。高頻超聲還可以靈敏地測量、描述及動態(tài)監(jiān)測皮損的變化，評價臨床療效及輔助制定診療方案［13］，與皮膚活檢、組織病理、常規(guī)超聲和核磁共振成像等傳統(tǒng)檢查相比具有不可比擬的優(yōu)勢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突