錢(qián)玥彤 晉紅中 馬東來(lái) 張濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 100730

患者男，34 歲，因反復(fù)全身紅斑、結(jié)節(jié)伴瘙癢11 個(gè)月，雙手足背部水皰 9 個(gè)月，加重 20 d 于 2018 年 9 月 25 日就診于我院。2017 年11 月無(wú)明顯誘因軀干、四肢逐漸出現(xiàn)多發(fā)大小不等紅斑、結(jié)節(jié)，伴劇烈瘙癢，經(jīng)“復(fù)方甘草酸苷、頭孢菌素類(lèi)抗生素（具體不詳）等”輸液治療15 d后，皮疹數(shù)量減少，瘙癢較前減輕。2018 年1 月無(wú)明顯誘因軀干、四肢再次出現(xiàn)多發(fā)紅斑、結(jié)節(jié)，雙手足背部出現(xiàn)多發(fā)針尖至綠豆大小緊張性水皰，皰液澄清，皰不易破，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)38 ℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療；查血常規(guī)顯示嗜酸性粒細(xì)胞 0.86 × 109/L（參考值 0.02 × 109/L ～ 0.5 × 109/L，下同），嗜酸性粒細(xì)胞比例0.124（0.005 ～ 0.05），總免疫球蛋白E（IgE）187 kU/L（0 ～ 60 kU/L）。診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及結(jié)節(jié)性癢疹，予地塞米松、雷公藤、抗組胺藥物（具體劑量不詳）治療，多數(shù)紅斑、結(jié)節(jié)消退，水皰干涸。出院后繼續(xù)口服潑尼松30 mg/d治療6個(gè)月，用藥期間未出現(xiàn)新發(fā)皮損，瘙癢緩解，遂將潑尼松逐漸減量并于2018 年8 月13 日停用。2018 年9 月患者全身紅斑、結(jié)節(jié)再發(fā)，面部、雙手紅腫、脫屑，掌跖、雙上肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)大小不一緊張性水皰，雙手足背部顯著角化過(guò)度、皸裂，伴全身劇烈瘙癢，為明確診斷于2018 年9 月25 日收入我科病房。病程中患者一般情況可，因瘙癢夜間睡眠欠佳。2008 年曾行右側(cè)腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

體檢：左側(cè)腋下可觸及一淋巴結(jié)，直徑約2 cm，質(zhì)軟，活動(dòng)可，表面無(wú)紅腫、破潰，境界清楚；余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：全身皮膚粗糙、干燥。顏面部腫脹，可見(jiàn)彌漫性紅斑、脫屑，額紋較深。上背部、胸部、腹部、四肢可見(jiàn)多發(fā)大小不一紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、緊張性小水皰，可見(jiàn)抓痕、結(jié)痂及色素沉著斑。雙上肢內(nèi)側(cè)、胸腹部、雙側(cè)掌跖可見(jiàn)多發(fā)針尖至綠豆大小水皰，皰液清亮，尼氏征陰性，部分水皰融合。雙手掌角化過(guò)度、皸裂，雙手指背部可見(jiàn)浸潤(rùn)性紅色肥厚斑塊及鮮紅糜爛面，伴有皸裂、滲出（圖1）。

圖1 結(jié)節(jié)性類(lèi)天皰瘡患者臨床表現(xiàn) 1A：治療前患者胸部、上肢可見(jiàn)多發(fā)大小不一紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、緊張性小水皰，部分水皰融合；1B：雙手指背部可見(jiàn)浸潤(rùn)性紅色肥厚斑塊及鮮紅糜爛面，伴有皸裂、滲出圖2 患者右前臂新發(fā)水皰組織病理（HE×100） 表皮下水皰形成，皰內(nèi)見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和纖維蛋白網(wǎng)，真皮淺層血管周?chē)烷g質(zhì)內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞10.68 × 109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.328，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.50 × 109/L，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，總IgE 166.0 kU/L。血涂片、紅細(xì)胞沉降率、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗可溶性核抗原抗體譜、糖化血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、尿便常規(guī)、便寄生蟲(chóng)及幼蟲(chóng)檢查均未見(jiàn)異常。胸部正側(cè)位、肝膽胰脾雙腎超聲及超聲心動(dòng)圖均未見(jiàn)明顯異常。取右前臂新發(fā)水皰處皮損行組織病理檢查：表皮下水皰，皰內(nèi)見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和纖維蛋白網(wǎng)，真皮淺層血管周?chē)烷g質(zhì)內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）；外周血抗BP180 抗體31 kU/L；間接免疫熒光檢查示抗基底膜IgG 抗體1∶320陽(yáng)性，于基底膜帶呈線狀沉積。

結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫熒光檢查，診斷為結(jié)節(jié)性類(lèi)天皰瘡（pemphigoid nodularis，PN）。

治療：予潑尼松60 mg/d，輔以抗組胺藥物及補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃治療；全身潤(rùn)膚，予高錳酸鉀1∶8 000及中成藥洗液浸浴治療，糜爛處每日2次外用復(fù)方多黏菌素B軟膏；軀干、四肢結(jié)節(jié)、雙手部皮損處每日2 次外用白凡士林軟膏聯(lián)合鹵米松乳膏封包治療30 min。10 d 后，患者瘙癢明顯緩解，未出現(xiàn)新發(fā)紅斑、水皰，丘疹、結(jié)節(jié)較前縮小、變軟，雙手掌角化過(guò)度、皸裂較前明顯好轉(zhuǎn)，遂將潑尼松逐漸減量。治療3 個(gè)月后，患者潑尼松減量至30 mg/d，未出現(xiàn)新發(fā)水皰，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞9.74 × 109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.022，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.21×109/L，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，總IgE 69.3 kU/L；抗BP180 抗體、間接免疫熒光檢查均為陰性。治療9 個(gè)月后，患者潑尼松減量至15 mg/d，無(wú)新發(fā)結(jié)節(jié)、水皰。目前正進(jìn)一步隨訪中。

討論P(yáng)N 是大皰性類(lèi)天皰瘡（BP）的一種少見(jiàn)變異型，好發(fā)于老年女性［1］。確診年齡較晚及存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的BP患者死亡率增高［2］。臨床上，PN 常同時(shí)具備結(jié)節(jié)性癢疹及BP 的表現(xiàn)［3］，好發(fā)于軀干、四肢，表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)，伴或不伴水皰形成，瘙癢劇烈。多數(shù)患者先出現(xiàn)結(jié)節(jié)，數(shù)月至

數(shù)年后在結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上或在未受累的正常皮膚上出現(xiàn)水皰［3］，也有患者同時(shí)出現(xiàn)結(jié)節(jié)及水皰［4］，也有先出現(xiàn)典型BP表現(xiàn)而后出現(xiàn)結(jié)節(jié)的罕見(jiàn)病例報(bào)道［5］。本病患者先出現(xiàn)結(jié)節(jié)，數(shù)月后出現(xiàn)水皰。PN 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果常見(jiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平增高［1］，組織病理學(xué)表現(xiàn)常與結(jié)節(jié)性癢疹類(lèi)似［3］，瘙癢結(jié)節(jié)處常見(jiàn)表皮角化過(guò)度，棘層增厚，可見(jiàn)假性上皮瘤樣增生，真皮淺層血管周?chē)馨图?xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；水皰處亦可見(jiàn)典型的表皮下水皰形成。PN 免疫熒光檢查結(jié)果與BP 相同，直接免疫熒光可見(jiàn)IgG 和/或C3 在基底膜帶呈線狀沉積［1］，同時(shí)外周血中也存在抗BP180 抗體。本病應(yīng)與結(jié)節(jié)性癢疹鑒別，結(jié)節(jié)性癢疹常表現(xiàn)為對(duì)稱分布的堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)，伴劇烈瘙癢，常有反復(fù)搔抓。雖然部分PN 患者病理上可出現(xiàn)類(lèi)似結(jié)節(jié)性癢疹而非BP 的表現(xiàn)，但可通過(guò)免疫熒光、免疫印跡檢測(cè)等進(jìn)一步明確診斷。對(duì)于老年患者，出現(xiàn)廣泛分布的丘疹、結(jié)節(jié)，伴劇烈瘙癢，局部外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)，無(wú)論是否出現(xiàn)水皰，均應(yīng)完善上述檢查以明確是否為PN。

本病治療較為困難，多數(shù)患者需要系統(tǒng)使用藥物，但結(jié)節(jié)消退一般較慢。系統(tǒng)用藥包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、氨苯砜、甲磺司特等，亦有米諾環(huán)素聯(lián)合煙酰胺、沙利度胺或磺胺甲氧噠嗪成功治愈本病的報(bào)道［3］。本病通常對(duì)單獨(dú)外用糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較差，糖皮質(zhì)激素封包或結(jié)節(jié)皮損內(nèi)注射封閉可能有一定療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突