郭功兵 梁惠 劉玉全 張小喬 付全鑄 樊恭春 蘭俊 孟龍 王川

1湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院綜合醫(yī)療科，十堰 442000；2十堰市人民醫(yī)院呼吸內科，十堰 442000；3十堰市中西醫(yī)結合醫(yī)院神經內科，十堰 442000；4十堰市婦幼保健院產科，十堰 442000

【提要】 新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)并發(fā)SAP時易進展為重型、甚至危重型，可發(fā)生全身炎癥反應綜合征并伴有器官功能衰竭，甚至死亡。本文報道1例COVID-19并發(fā)SAP患者診治經過，分析病因及診治經驗，為臨床COVID-19診治提供參考。

患者男性，41歲。因發(fā)熱2 d入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.6℃，伴畏寒、咽痛、全身肌肉酸痛，無寒顫、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、腹痛等。2020年2月4日門診生物化學檢查結果示WBC 4.17×109/L，中性粒細胞2.73×109/L，淋巴細胞1.0×109/L，CRP 12.6 mg/L，血沉正常，肝功能、腎功能、血脂正常。胸部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃樣稍高密度影(圖1)。2月5日呼吸道標本新型冠狀病毒(2019-nCOV)核酸檢測陽性，以“新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)”收入院?；颊唛L期居住湖北十堰，無華南海鮮市場接觸史及武漢旅居史。既往有2型糖尿病1年，現(xiàn)長期皮下注射優(yōu)泌樂50(早晚各32 U)降糖治療，血糖控制可。否認高血壓、冠心病、肝炎、結核病史，8年前因腰椎間盤突出癥行手術治療。無吸煙、飲酒史。入院體檢：體溫37.5℃，心率76次/min，呼吸18次/min，血壓126/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音均勻，未聞及干濕性啰音，心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部膨隆，柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫?；颊呷朐汉蠼o予清淡飲食，干擾素α霧化，洛匹那韋/利托那韋(250 mg/粒，每次2粒，每日2次)抗病毒治療9 d，左氧氟沙星抗感染6 d及降糖、止咳、退熱治療，入院治療3 d后患者未再次出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀逐漸改善。2月15日查TC 3.98 mmol/L(參考值2.8～5.68 mmol/L)，TG 5.70 mmol/L(參考值0.28～1.8 mmol/L)，給予口服非洛貝特降脂治療。2月21日上午8∶30左右患者出現(xiàn)上腹部劇痛，實驗室檢查示WBC 8.9×109/L，中性粒細胞6.94×109/L，淋巴細胞1.86×109/L，血淀粉酶814 U/L(參考值35～135 U/L)，尿淀粉酶4692.1 U/L(參考值10～490 U/L)，ALT 190 U/L(參考值0～40 U/L)，AST、膽紅素均正常。胸部CT示雙肺病變較前明顯改善(圖2)，上腹部CT示胰腺水腫，膽囊及肝內外膽管未見擴張(圖3)，診斷AP。給予禁食水、胃腸減壓、奧美拉唑抑制胃酸分泌、生長抑素抑制胰酶分泌治療，患者腹痛呈進行性加重，并出現(xiàn)腹脹、肛門停止排便排氣、全腹壓痛反跳痛、腸鳴音消失等腸麻痹、腹膜炎表現(xiàn)，于23∶00左右轉入重癥監(jiān)護病房。復查生物化學指標示WBC 23.64×109/L，中性粒細胞22.31×109/L，淋巴細胞0.03×109/L，TC 14.83 mmol/L，TG 22.64 mmol/L，血淀粉酶1 147 U/L，尿淀粉酶6856.8 U/L。2月23日查凝血功能示INR 2.08，血Ca2+1.71 mmol/L，氧合指數為165 mmHg。根據患者出現(xiàn)凝血功能異常、電解質紊亂、急性肺損傷表現(xiàn)，經專家會診考慮COVID-19并發(fā)SAP。針對COVID-19給予抗病毒治療(阿比多爾0.2 g口服，利巴韋林0.5 g靜脈滴注，干擾素500萬U霧化吸入 )；針對SAP給予禁食水、胃腸減壓、中藥大黃通便灌腸、芒硝外敷減輕腹脹、大量補液及能量支持基礎治療，同時給予艾司奧美拉唑抑制胃酸分泌、生長抑素抑制胰腺分泌、低分子肝素抗凝、頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染、降糖、非諾貝特降血脂及多次血液灌流治療。至2月25日患者腹痛、腹脹減輕，肛門恢復排氣，復查血、尿淀粉酶恢復正常，肝功能恢復正常，TC 4.95 mmol/L，TG 3 mmol/L。經患者及家屬同意給予輸注COVID-19康復者血漿200 ml，2月26日拔除胃腸減壓管。2月27日患者出現(xiàn)呼吸急促、黃疸，手指氧飽和度92%，復查胸部CT示病毒性肺炎合并墜積性肺炎、左側胸腔積液并左下肺膨脹不全。腹部CT示胰腺腫脹、胰頭部壞死、胰周滲出積液增多，肝內外膽管不擴張，膽囊不大(圖4)。查肝功能示TBil 114.6 μmol/L(參考值3.42～20.5 μmol/L)，DBil 95.4 μmol/L(參考值0～6.42 μmol/L)，IBil 19.2 μmol/L(參考值1～17.0 μmol/L)，轉氨酶均正常。經專家會診，考慮為SAP進展至全身炎癥反應綜合征。停用阿比多爾、利巴韋林，繼續(xù)干擾素霧化抗病毒治療，給予甲強龍40 mg靜脈滴注，美羅培南1g 靜脈滴注聯(lián)合莫西沙星抗感染，丁二磺腺苷蛋氨酸靜脈滴注，血漿置換，輸注白蛋白，輸注COVID-19康復者血漿200 ml，同時口服腸內營養(yǎng)液，加用調節(jié)腸道菌群藥物。3月1日后患者呼吸道癥狀逐漸改善，甲強龍逐漸減量至停藥，黃疸逐漸消退，無腹痛，逐漸恢復正常進食。3月3日復查TBil 52.8 μmol/L，DBil 36.7 μmol/L，IBil 16.1 μmol/L。3月12日復查血液分析、肝腎功能、血脂均正常。3月14日患者連續(xù)兩次2019-nCOV核酸檢測陰性出院。

圖1 2月4日胸部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃樣稍高密度影 圖2 2月21日胸部CT示雙肺病變較前改善 圖3 2月21日腹部CT示胰腺水腫 圖4 2月27日腹部CT示胰腺腫脹、胰頭部壞死，胰周有滲出液

討論COVID-19是由2019-nCOV感染引起的急性呼吸道傳染病。多數患者預后良好，少數患者病情危重，其死亡率為1.4%～2.0%[1]。COVID-19可有肝、腎功能異常，5%～16%發(fā)生肝功能障礙，29%發(fā)生急性腎損傷，11%的患者可在短時間內迅速惡化，死于多器官功能衰竭[2-4]。COVID-19并發(fā)AP少見，但易致肺部病變進展，出現(xiàn)ARDS、多器官功能衰竭，甚至死亡。

AP是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，由多種原因引起胰酶激活，繼而以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征并伴有器官功能衰竭。中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)將AP分為MAP、MSAP和SAP[5]。本例患者病程中出現(xiàn)凝血功能異常、電解質紊亂、肝功能損傷、急性肺損傷等多器官功能衰竭及胰腺壞死，診斷SAP明確。AP病因最常見為膽源性、酒精性、高三酰甘油血癥性，其他如胰腺腫瘤、胰腺外傷、高鈣血癥、奧狄括約肌功能障礙、血管炎性、自身免疫性等病因亦可引起胰腺炎，但臨床少見[5]。本例患者既往無膽系疾病，上腹部CT未見膽總管下端梗阻表現(xiàn)，住院期間清淡飲食，無飲酒，因此考慮高脂血癥所致。雖然高脂血癥是病因還是AP導致的結果目前還存在一定爭議，但普遍觀點認為發(fā)病72 h內空腹血TG>5.65 mmol/L為AP病因[6]。本例患者入院時血脂正常，抗病毒治療9 d后血脂升高，繼而出現(xiàn)AP癥狀，究其原因藥物引起的可能性較大。文獻報道服用洛匹那韋/利托那韋可引起血脂升高[7]。筆者前期研究亦發(fā)現(xiàn)洛匹那韋/利托那韋在治療COVID-19患者7～10 d即出現(xiàn)明顯血脂升高，且以TG升高明顯[8]。Calza等[9]發(fā)現(xiàn)蛋白酶抑制劑可使血脂水平顯著增加，其中洛匹那韋/利托那韋最為明顯，其升TG作用最為顯著。查閱洛匹那韋/利托那韋藥品說明書，其在臨床試驗期間不良反應有高三酰甘油血癥和高膽固醇血癥，且有發(fā)生AP報道。國外亦有服用洛匹那韋/利托那韋后血脂水平升高的報道[10]。其機制可能為[11]：(1)阻止低密度脂蛋白受體相關蛋白與視黃酸結合蛋白；(2)影響固醇調節(jié)元件連接蛋白的調控途徑；(3)影響脂蛋白脂肪酶功能；(4)抑制載脂蛋白B降解；(5)遺傳性。因此在應用洛匹那韋/利托那韋治療COVID-19過程中需注意監(jiān)測患者血脂變化情況，必要時行降血脂治療以降低發(fā)生AP及心腦血管疾病風險。另外2019-nCOV是否能直接入侵胰腺導致胰腺原發(fā)性損害，尚不可知，還需臨床進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突