吳濤 戴沛軍 張?zhí)m 高富國 康生朝 陳志峰 蔡曉慶 李俊 任小龍 陳綱 李中華 李文博 韓鳳霞 向大偉

1聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院(原蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院)，蘭州 730050；2武漢火神山醫(yī)院，武漢 430050；3解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)，北京 100120

【提要】 2019年12月以來湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，因其傳染性強，臨床表現(xiàn)多樣，給疫情防控和治療帶來一定的困難。胰腺惡性腫瘤是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期癥狀不典型，多數(shù)病例確診時已有轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。本文報道1例武漢火神山醫(yī)院確診的COVID-19合并胰腺惡性腫瘤患者的臨床特征，以期為臨床診治提供參考。

患者男性，48歲。因“間斷腹部不適4月，干咳1月余”入院?；颊?019年10月無明顯誘因自感腹部不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，實驗室檢查示CEA 28 ng/ml(正常參考值<5 ng/ml)，未予重視。時有進食飲酒后間斷性腹部疼痛，疼痛能忍受。11月底復(fù)查CEA為97 ng/ml，自服中藥治療10 d，自感癥狀緩解不明顯。1月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳、劇烈全腹痛，坐位可稍緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣短、乏力、咯血、心慌、惡心、嘔吐及全身肌肉疼痛等不適。發(fā)病后就診于武漢某醫(yī)院，2020年2月13日胸部CT示左肺下葉少許感染，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙上肺纖維增殖灶，雙肺間質(zhì)性改變，心包局限性少量積液，雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺膨脹不全，肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，腹膜后多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊，與胰腺分界不清，考慮腫瘤性病變可能，膽囊結(jié)石、膽囊炎，腹盆腔少量積液。新型冠狀病毒(2019-nCoV)核酸檢測陰性。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，診斷新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。給予對癥治療(具體治療方案不詳)。為進一步診治，2020年2月26日轉(zhuǎn)入武漢火神山醫(yī)院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，納差，睡眠差，近10 d尿黃，大便量少，顏色尚正常，近1月體重減輕15 kg。既往慢性乙肝病史10多年，平時間斷飲酒，每次飲酒50～100 g。入院后實驗室檢查結(jié)果示W(wǎng)BC 9.5×109/L，中性粒細胞88.1%，淋巴細胞5.9%，RBC 3.68×1012/L，Hb 92 g/L，血細胞壓積27.90，紅細胞平均體積75.9 fL，PLT 110×109/L；CRP 83.78 mg/L，超敏CRP>10.00 mg/L；ALT 125.20 IU/L，AST 198.80 IU/L，TBil 110.4 μmol/L，DBil 86.6 μmol/L，IBil 23.79 μmol/L，ALP 724.40 IU/L，γ-GT>650 IU/L；乙肝表面抗原10.10 IU/ml，乙肝表面抗體12.85 mIU/ml，乙肝e抗原3.62 S/CO，乙肝e抗體0.03 S/CO，乙肝核心抗體0.05；CEA>100.00 ng/ml，AFP 3.40 ng/ml，CA153 188.40 U/ml，IL-6：31.60 pg/ml。因醫(yī)院未開展CA19-9檢查，故未查。大便棕色，潛血陽性。腹部超聲示肝內(nèi)多發(fā)實性占位，肝內(nèi)膽管擴張；膽囊壁水腫、內(nèi)透聲差；胰頭占位；腹水；腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；右側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)胸腔無積液；脾大(輕度)；雙腎大小及聲像圖未見明顯異常；雙腎血流未見異常。CT檢查示雙肺見多發(fā)斑片狀、絮狀磨玻璃陰影，境界模糊，并見多發(fā)小結(jié)節(jié)、廣泛分布網(wǎng)格狀小葉間隔增厚影(圖1)，未見占位病變；氣管旁、隆突前下、血管前及腔靜脈后見多發(fā)腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜無增厚，右側(cè)見少量胸腔積液；肝臟各葉比例正常，肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀病變，境界不清；肝內(nèi)膽管迂曲擴張顯著(圖2A)；膽囊不大，內(nèi)見高密度結(jié)石陰影；胰腺頭部見軟組織密度占位性病變(圖2B)，最大截面為72 mm×66 mm，主胰管擴張；雙側(cè)腎上腺區(qū)見占位性病變；腹膜后、腸系膜見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分見融合；肝臟周圍間隙、盆腔內(nèi)見液性陰影；脾臟、雙腎及其他所見未見明顯異常。因條件有限，無法行胰腺增強CT及MRCP檢查。診斷：(1)COVID-19(臨床確診病例，普通型)；(2)胰腺惡性腫瘤，伴肝臟、腎上腺、縱隔淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移；(3)慢性乙型病毒性肝炎?；颊呷朐汉蠼o予積極抗病毒、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、氧療等對癥治療。3月2日復(fù)查生物化學(xué)指標(biāo)示ALT 147.10 IU/L，AST 373.80 IU/L，TBil 141.1 μmol/L，DBil 112.2 μmol/L，IBil 28.90 μmol/L，ALP 789.00 IU/L，γ-GT 658.00 IU/L，考慮胰膽管梗阻進行性加重。因醫(yī)院無病理科，故未行病理檢查。2020年3月1日及3月3日咽拭子行核酸檢測，2次結(jié)果均為陰性，符合COVID-19治愈出院標(biāo)準(zhǔn)。于2020年3月5日轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院進一步治療。

圖1 CT顯示雙肺多發(fā)斑片狀、絮狀磨玻璃陰影，境界模糊，雙肺并見多發(fā)小結(jié)節(jié)、廣泛分布網(wǎng)格狀小葉間隔增厚影

圖2 CT示肝內(nèi)膽管擴張(2A)，胰頭占位(2B)

討論有研究報道了41例COVID-19確診患者中32%合并基礎(chǔ)疾病，2%合并惡性腫瘤[1]。另有研究報道了99例COVID-19患者中51%合并慢性疾病，1%合并惡性腫瘤[2]。Guan等[3]報道的1 099例COVID-19患者中23.7%的患者合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，0.9%合并惡性腫瘤。 Zhou等[4]對191例COVID-19患者的分析顯示，年齡、高序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分和D-二聚體>1 μg/ml是COVID-19患者病死的危險因素。因此在對COVID-19患者診治過程中需重視對包括惡性腫瘤在內(nèi)的基礎(chǔ)疾病的早期救治，以降低重癥率和病死率。胰腺惡性腫瘤是一種惡性程度高、預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，臨床癥狀一般無特異性。本組1例COVID-19合并胰腺惡性腫瘤患者，以間斷腹部不適、干咳為首發(fā)臨床表現(xiàn)，經(jīng)積極抗病毒、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、氧療等對癥治療后，達到COVID-19出院標(biāo)準(zhǔn)，為進一步治療胰腺惡性腫瘤爭取了時間。結(jié)合文獻報道，筆者認(rèn)為合并惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病狀態(tài)下患者可能更易感染2019-nCoV，提示患有包括惡性腫瘤在內(nèi)的基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)加強自我防護，避免2019-nCoV感染以及潛在的進展為重癥肺炎風(fēng)險。本例患者整個病程中，由于腫瘤進行性增大，壓迫癥狀日益明顯，梗阻性黃疸進行性加重，膽紅素短期內(nèi)快速升高。但由于條件所限，無相應(yīng)的ERCP技術(shù)解除梗阻性黃疸的壓迫癥狀，而僅給予單純的對癥支持治療，且未能取得病理學(xué)證據(jù)，是本病例的一個遺憾。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突