張 琪

(皖北衛(wèi)生職業(yè)學院護理系內科教研室，安徽 宿州 234000)

失眠癥是極為常見的一種睡眠障礙疾病，隨著人們生活節(jié)奏日益加快，發(fā)病率也逐年上升，中國睡眠研究會2018年公布的睡眠調查報告情況顯示，中國成年人失眠癥發(fā)生比例為38.2%，失眠主要癥狀有通氣障礙、夜間覺醒、睡眠呼吸暫停等[1]。因夜間睡眠不足，患者經常出現內分泌紊亂、注意力渙散等一系列問題，嚴重影響人們正常學習和生活。失眠癥的治療西醫(yī)主要使用苯二氮卓類中樞抑制藥治療，該類藥物長期應用會出現耐受性和依賴性，不良反應較多。近年來，中醫(yī)護理通過頭肩部推拿、穴位按摩等手法緩解失眠癥患者緊張情緒，對失眠癥治療有很大的輔助作用。國內亦有部分文獻對中醫(yī)護理措施干預失眠癥療效進行了研究，但多數研究樣本量偏小，部分文獻甚至存在方法學偏倚，缺乏合理的系統(tǒng)評價，本文采用循證醫(yī)學研究策略，進一步明確二者之間的聯系，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 檢索文獻檢索以下中英文數據庫，中文數據庫包括知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、維普(VIP)、萬方，檢索詞為“中醫(yī)護理”、“失眠癥”、“中醫(yī)推拿”、“睡眠障礙”等；英文數據庫包括Web of Science、美國國立生物技術信息中心數據庫(NCBI)和Cochrane Library(2019年第5期)，檢索詞為“Traditional Chinese medicine nursing”、“insomnia”、“l(fā)ose sleep”、“massage”、“RCT”。

按照Cochrane Handbook的檢索策略，檢索方法是自由組合檢索。以主題詞與自由詞相結合進行，并查找紙質文獻、專業(yè)期刊雜志、相關學術會議論文、近年學術期刊以及尚未發(fā)表的相關研究。所納研究文獻都能依據文獻引用關系追溯其它相關文獻。檢索時間為見刊至2019年5月。

1.2 文獻納入標準

1.2.1 研究類型 隨機對照實驗。

1.2.2 研究方式 定量研究。

1.2.3 研究對象 依據中國睡眠研究會《國內外失眠診斷和治療指南》認定為失眠癥的成年人群[2]，種族、國籍、性別不限。

1.2.4 結果指標 所納研究采用國際通用的量表或測試方法來評定睡眠障礙發(fā)生狀況。

1.3 文獻排除標準(1)研究對象為未成年人(<18周歲)；(2)研究方法不是定量研究的文獻；(3)失眠癥診斷標準與本文沖突的文獻；(4)使用自制量表；(5)綜述；(6)數據不能提取的文獻；(7)全文不能獲取的文獻。

1.4 文獻篩選由2名相互獨立人員在數據庫中按照設定的檢索詞進行檢索，按照文獻入選的標準，搜集與納入標準一致的文獻，若有分歧邀請第三方討論解決(圖1)。

1.5 評價文獻質量為提升系統(tǒng)性評價質量，本文納入的文獻均由2名相互獨立人員按照Cochrane風險偏倚評價工具5.1版進行文獻偏倚評估[3]。評價的內容包括：(1)研究對象有無采用隨機方法進行分組；(2)分配方案有無隱藏；(3)對參與者是否運用盲法；(4)研究采集的數據完整與否；(5)研究結論是否是選擇性報道的；(6)其他偏倚情況。

圖1 文獻篩選流程

1.6 提取文獻資料利用事先設計的表格對篩選出來的文獻提取數據，提取內容為：(1)文獻標題；(2)作者及發(fā)表時間；(3)研究對象基本情況(年齡、體重、性別等)；(4)樣本總量；(5)中醫(yī)護理措施等。

1.7 數據統(tǒng)計分析利用Cochrane Community提供的RevMan 5.3軟件對數據進行數據分析，依據卡方檢驗和I2檢驗研究所納文獻研究間的異質性，若各研究間無異質性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應模型(Fixed effect model)評價分析；如存有異質性(P<0.1，I2>50%)，采用隨機效應模型(Random effect model)評價分析。計算各組之間的RR(Risk Ratio)值以及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，檢驗水準α=0.05，P<0.05。采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚，采用逐一排除法分析敏感性。

2 結果

2.1 納入研究文獻情況根據設定檢索標準初步收集文獻1287篇，其中外文文獻33篇，中文文獻1254篇。嚴格按照文獻納入標準篩選，共計納入9篇文獻，入選文獻樣本量總計923名，其中男性503名，女性360名，年齡跨度18～79歲，平均年齡(40.45±13.28)歲。各研究的基本情況見表1。

表1 納入文獻基本情況

注：①匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)；②睡眠質量；③睡眠時間；④入睡時間；⑤睡眠效率；⑥日間功能障礙

2.2 納入文獻的方法學評價納入的12項研究中，都提到實驗對象隨機分組方法產生的，其中文獻1和3提及隨機方法為隨機字母表法，文獻4為中心隨機系統(tǒng)法。所有文獻都沒有提及分配方案是否隱藏，也未提及是否運用盲法。納入研究數據均完整，各研究未提及隨訪情況。見表2、圖2。

表2 風險偏倚評價

圖2 偏倚風險評價結果比例

2.3 Meta分析研究結果

2.3.1 匹茲堡睡眠指數 以納入研究中匹茲堡睡眠指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)作為指標，結果顯示，各研究間異質性較高(I2=70%，P=0.002)，故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，與普通護理組相比較，中醫(yī)護理組干預失眠癥效果具有統(tǒng)計學意義[MD=-2.73；95%CI(-3.21，-2.22)，P<0.00001]，合并效應量Z=10.53，P<0.05。以PSQI為指標，按照其權重比例關系，中醫(yī)飲食調理(27%)、穴位按摩(26%)、藥浴(20%)為療效最顯著的三項中醫(yī)護理措施。見圖3、圖4。

2.3.2 中醫(yī)護理干預失眠癥的亞組分析 納入匹茲堡睡眠質量量表中主要測試項目，Meta分析結果顯示，睡眠質量為[MD=-1.06；95%CI(-2.15，0.03)，P=0.06]；睡眠時間為[MD=-0.17；95%CI(-0.34，0.00)，P=0.05]。入睡時間為[MD=-0.36；95%CI(-0.54，-0.18)，P<0.0001]；日間功能障礙為[MD=-0.38；95%CI(-0.65，-0.11)，P=0.006]。中醫(yī)護理組相比普通護理組相比，在患者睡眠質量和睡眠時間方面均無統(tǒng)計學意義，但在入睡時間和日間功能障礙方面具有統(tǒng)計學意義。Meta分析數據提示，中醫(yī)護理不能增加失眠癥患者睡眠質量和失眠持續(xù)時間，但是中醫(yī)護理后顯著減少患者入睡時間和日間功能障礙，對失眠癥治療具有明顯輔助作用。見圖5。

圖4 中醫(yī)護理措施權重比例圖

2.3.3 潛在的發(fā)表偏倚與敏感性 Cochrane漏斗圖評價結果呈現不完全對稱，提示發(fā)表偏倚有可能存在。采用逐一剔除方法，采用Meta分析法分析剩余數據，剔除前后結果基本一致。且敏感性分析表明此次研究結果總體穩(wěn)定，入選的結果具備代表性。見圖6。

圖5 中醫(yī)護理干預失眠癥Meta亞組分析情況

3 討論

祖國傳統(tǒng)中醫(yī)理論對失眠癥有很系統(tǒng)的研究，《皇帝內經·靈樞》稱其為“不得臥”、“目不瞑”[16]?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》認為失眠癥的病因為“虛勞虛煩不得眠”[17]。臨床當以辯證施治，分清虛實，注重平衡臟腑陰陽，調整氣血，安神定志為主，輔以心里安慰療法。近年來多項研究表明，中醫(yī)護理措施能夠通過飲食調理、穴位按摩以及藥浴等方式有效緩解失眠癥患者精神緊張情緒，促進患者血液循環(huán)，幫助患者入眠并顯著減少鎮(zhèn)靜安眠類藥物使用量，對失眠癥輔助治療有很好的療效[4-15]。中醫(yī)護理干預以中醫(yī)理論為指導，結合現代護理措施，根據患者的具體病情實施相應的護理措施，給予患者個性化護理服務，臨床實踐中受到患者的一致好評。本次研究顯示中醫(yī)護理組相比普通護理組干預患者睡眠質量、睡眠時間均無統(tǒng)計學意義，入睡時間、日間功能障礙具有統(tǒng)計學意義。中醫(yī)護理雖不能改善失眠癥患者睡眠質量和提升失眠持續(xù)時間，但是中醫(yī)護理后顯著減少患者入睡時間和日間功能障礙，對失眠癥治療具有明顯輔助作用。按照其權重比例關系，中醫(yī)飲食調理(27%)、穴位按摩(26%)、藥浴(20%)為療效最顯著的三項中醫(yī)護理措施。

綜上所述，目前已知的研究證據表明，中醫(yī)護理措施能夠顯著減少失眠癥患者的入睡時間，減輕日間功能障礙，對改善患者睡眠狀況有很好的效果，且中醫(yī)護理采用的都是物理方法，操作簡單，見效快，基本無副作用，患者易于接受，一定程度上減少了失眠藥物使用，對減輕患者心里負擔效果顯著。但為進一步明確中醫(yī)護理的效果，仍需要設計良好、大規(guī)模、多中心的隨機對照實驗報告，本文研究數據可供臨床治療參考。護理措施中中醫(yī)飲食調理、穴位按摩、藥浴效果優(yōu)于針灸、情志護理等。明確療效尚需大規(guī)模前瞻性研究來進一步加以驗證。