李小紅 彭長(zhǎng)輝 黃敏章 周小蘭

【摘要】 目的：觀察橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分別采用傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定與手術(shù)內(nèi)固定治療的效果。方法：選取2017年1月-2018年7月筆者所在醫(yī)院骨科收治的79例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案的不同將其分為研究組（49例）和對(duì)照組（30例）。研究組采用傳統(tǒng)手法復(fù)位+石膏外固定制動(dòng)治療，對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。比較兩組治療后6周，3、6個(gè)月疼痛程度、骨折復(fù)位效果及腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。結(jié)果：兩組治療后6周、3個(gè)月時(shí)復(fù)位效果評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組治療后6個(gè)月復(fù)位效果評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后6周、3、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后6周、3個(gè)月兩組Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6個(gè)月，研究組Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為98.0%，明顯高于對(duì)照組的86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用傳統(tǒng)手法復(fù)位+石膏外固定制動(dòng)治療，治療后6周、3個(gè)月時(shí)復(fù)位效果更好，但治療后6個(gè)月的復(fù)位效果與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療相當(dāng)，治療后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠(yuǎn)端骨折 傳統(tǒng)手法復(fù)位 石膏外固定 內(nèi)固定手術(shù)

[Abstract] Objective： To observe the clinical effects of traditional manual reduction and plaster external fixation and surgical internal fixation for distal radius fracture patients. Method： A total of 79 patients with distal radius fracture admitted in the Orthopedic department of our hospital from January 2017 to July 2018 were selected as the study objects. According to different treatment schemes， they were divided into the study group （49 cases） and the control group （30 cases）. The study group was treated with traditional manual reduction and plaster external fixation， while the control group was treated with surgical internal fixation. The degree of pain， the reduction effect of fracture and the excellent and good rate of wrist joint function were compared between the two groups at 6 weeks， 3 and 6 months after treatment. Result： There were a significant difference in the reduction effect scores between the two groups at 6 weeks and 3 months after treatment （P<0.05）. There was no significant difference in the reduction effect scores between the two groups at 6 months after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in VAS score between the two groups before treatment （P>0.05）. There were no significant differences in VAS scores between the two groups at 6 weeks， 3 months and 6 months after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in the excellent and good rates of Gartland and Werley wrist function scores between the two groups at 6 weeks and 3 months after treatment （P>0.05）. At 6 months after treatment， the excellent and good rate of Gartland and Werley wrist function scores of the study group was 98.0%， which was significantly higher than 86.7% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For the patients with distal radius fracture， the reduction effect is better at 6 weeks and 3 months after the treatment by traditional manual reduction and plaster external fixation， but the reduction effect at 6 months after the treatment is equivalent to that of surgical internal fixation， and the wrist joint function recovery is better at 6 months after treatment， which is worth popularizing.

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較常見(jiàn)的骨折之一，是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2 cm以內(nèi)的干骺端骨折，常累及下尺橈關(guān)節(jié)及橈腕關(guān)節(jié)[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床發(fā)病率高，具有較高的殘疾率[2]。手術(shù)是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折最直接有效的方法，在受傷后及時(shí)就診，積極采取有效的處理措施可獲得良好的預(yù)后[3-4]。本文就保守治療、手術(shù)治療對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果進(jìn)行對(duì)比研究，旨在尋找更適合橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療方法，為臨床提供借鑒經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年7月在筆者所在醫(yī)院骨科就診的79例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～70歲;（2）新鮮骨折（2周內(nèi)），經(jīng)X線片及CT檢測(cè)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折;（3）有局部腫脹、畸形、活動(dòng)受限;局部明顯壓痛、骨擦感（或骨擦音）、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨骺未閉;（2）側(cè)上肢合并腕關(guān)節(jié)以外的骨折或韌帶損傷;（3）二次損傷;（4）合并神經(jīng)損害;（5）本身有肢體功能障礙者;（6）開(kāi)放性骨折。根據(jù)治療方案的不同將其分為研究組（49例）和對(duì)照組（30例）。研究組中男18例，女31例;年齡20～70歲，平均（51.5±2.7）歲;骨折類型：Colles骨折31例，Smith骨折15例，Barton骨折3例。對(duì)照組中男12例，女18例;年齡20～69歲，平均（52.3±2.8）歲;骨折類型：Colles骨折19例，Smith骨折9例，Barton骨折2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者常規(guī)行腕部正側(cè)位X光片檢查后，視患者的全身情況，追問(wèn)病史（必要時(shí)行常規(guī)心電圖檢查），如患者情緒過(guò)度緊張或血壓偏高可先予以對(duì)癥處理。全身情況允許情況下根據(jù)X線片檢查結(jié)果確定骨折移位情況。

研究組采用傳統(tǒng)手法復(fù)位+石膏外固定制動(dòng)，骨折手法整復(fù)前讓患者坐位或平臥于病床上，并詳細(xì)詢問(wèn)患者當(dāng)時(shí)的受傷機(jī)制并反復(fù)觀察患肢的X線片，判斷骨折端短縮、成角、橈側(cè)（與尺側(cè)）的移位、旋轉(zhuǎn)及尺偏角、掌傾角丟失情況。石膏備好后即在前臂旋前位行骨折兩端拔身牽引約3 min，并在牽引過(guò)程中牽拉患手諸指以松解肌腱在斷端的嵌頓，牽引完畢即可復(fù)位短縮移位，再按照復(fù)位旋轉(zhuǎn)、成角、橈背側(cè)移位的順序進(jìn)行手法整復(fù)，這樣骨折的整復(fù)效果一般較好。復(fù)位后觀察患肢腕部的外形，并用手指觸摸骨折端是否有臺(tái)階感，并同時(shí)囑患者背身拇指，觀察拇指能否伸屈自如。如患者腕部外形良好，骨折端無(wú)臺(tái)階，患肢拇指伸屈自如，一般說(shuō)明骨折整復(fù)良好。如整復(fù)不理想，可重新手法整復(fù)一次，骨折手法整復(fù)成功后局部覆蓋消瘀膏，行腕部掌曲尺偏位短臂石膏外固定（Smith骨折相反、掌側(cè)Barton骨折掌屈固定，背側(cè)Barton骨折背伸固定）。待石膏繃帶凝固后，再行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，根據(jù)腕關(guān)節(jié)X線片，觀察對(duì)位對(duì)線情況。3周后改為功能位石膏，5～6周后拆除石膏，逐步練習(xí)腕部關(guān)節(jié)活動(dòng)。

對(duì)照組患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，骨折后先予石膏或支具保護(hù)患腕，7 d左右腫脹消退后手術(shù)，一般取掌側(cè)或背側(cè)入路，術(shù)中直視下復(fù)位，對(duì)復(fù)位困難者利用接骨板的解剖形態(tài)復(fù)位，一般無(wú)須植骨，盡量恢復(fù)其解剖形態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，盡量減少接骨板對(duì)肌腱的激惹，常規(guī)C臂機(jī)透視以檢驗(yàn)螺釘深度及位置，術(shù)中活動(dòng)腕關(guān)節(jié)以檢驗(yàn)固定牢靠程度，術(shù)后指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療后6周、治療后3、6個(gè)月時(shí)兩組患者疼痛程度、骨折復(fù)位效果及功能恢復(fù)情況。疼痛程度采用疼痛模擬視覺(jué)量表（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～10分，得分越高，提示患者疼痛越嚴(yán)重。骨折復(fù)位效果分別在不同時(shí)間段就橈骨長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面平整、掌傾角、尺偏角、橫向移位、旋轉(zhuǎn)移位6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，復(fù)位達(dá)標(biāo)每項(xiàng)得1分，不達(dá)標(biāo)不得分，然后相加得出總分，得分越高，表示患者復(fù)位效果越顯著。分別記錄每位患者在治療后不同時(shí)間段Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差，比較兩組優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)位效果比較

兩組治療后6周、3個(gè)月時(shí)復(fù)位效果評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組治療后6個(gè)月復(fù)位效果評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)段VAS評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后6周、3、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組不同時(shí)段Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能比較

Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果顯示，治療后6周、3個(gè)月兩組優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后6個(gè)月，研究組優(yōu)良率為98.0%，明顯高于對(duì)照組的86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是筆者所在科較常見(jiàn)的一種骨折類型，多發(fā)生于中老年人群[5-6]，并且多見(jiàn)于農(nóng)村貧困地區(qū)。由于貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件落后、醫(yī)療資源缺乏，多數(shù)患者傷后選擇保守治療。本研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的保守治療效果不亞于手術(shù)治療，從性價(jià)比方面考慮筆者建議對(duì)該類骨折首選保守治療。

橈骨遠(yuǎn)端骨折一般損傷較輕，較易愈合，對(duì)于關(guān)節(jié)面的不平整僅僅依靠一期復(fù)位難以達(dá)到解剖復(fù)位[7]。但一般2 mm以內(nèi)的臺(tái)階不會(huì)造成嚴(yán)重疼痛，愈合后患者足以進(jìn)行日常生活及工作，不應(yīng)該為了解剖復(fù)位而對(duì)患者“大動(dòng)干戈”。0.5 cm以上的橈骨短縮可以導(dǎo)致尺骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)正向變異，牽引復(fù)位后短縮畸形一般可以得到糾正，盡量將橈骨短縮控制在0.5 cm以內(nèi)，防止將來(lái)發(fā)生尺腕關(guān)節(jié)撞擊綜合征[8-9]。尺偏角盡量恢復(fù)，尺偏角的丟失易導(dǎo)致腕尺偏功能明顯受限，橈骨莖突處的臺(tái)階可導(dǎo)致拇長(zhǎng)展肌激惹，將來(lái)易發(fā)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌腱斷裂。掌傾角要求較低，甚至10°以內(nèi)的掌傾角丟失仍可接受，可恢復(fù)大部分掌屈活動(dòng)，背側(cè)的骨質(zhì)壓縮也不可能使掌傾角解剖復(fù)位，但盡量不要出現(xiàn)Lister結(jié)節(jié)處臺(tái)階，易導(dǎo)致伸拇長(zhǎng)肌腱磨損、自發(fā)性斷裂[10]。對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎或分水嶺以外的骨折，螺釘難以固定，利用手法恢復(fù)對(duì)線，之后再采用石膏固定，可增加橈腕關(guān)節(jié)切合度，利用腕舟骨和月骨關(guān)節(jié)面來(lái)逐步整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面[11]。對(duì)于伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位者復(fù)位后石膏難以維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，筆者主張積極手術(shù)治療，對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位者，螺釘難以固定，筆者仍主張手法復(fù)位，但利用長(zhǎng)臂石膏前臂旋后位固定維持[12]。本文通過(guò)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，治療后6個(gè)月研究組Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為98.0%，明顯高于對(duì)照組的86.7%，提示傳統(tǒng)手法復(fù)位+石膏外固定制動(dòng)治療，治療后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

目前筆者正在做長(zhǎng)期隨訪，對(duì)于3～5年優(yōu)良率需要進(jìn)一步觀察。在今后的研究過(guò)程中有必要進(jìn)一步研究橈骨長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面平整、掌傾角、尺偏角、橫向移位、旋轉(zhuǎn)移位6個(gè)方面與最終功能之間的關(guān)系。

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（收稿日期：2019-10-08） （本文編輯：桑茹南）