黃華桑 王捷 楊忠民

【摘要】 目的：探討西那卡塞對(duì)慢性腎衰血液透析致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）患者鈣磷代謝及甲狀旁腺激素（PTH）水平的影響。方法：選擇2017年7月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的慢性腎衰血液透析致SHPT患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各40例。對(duì)照組接受骨化三醇治療，觀察組則加用西那卡塞治療。比較兩組臨床療效、血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）、鈣磷代謝、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組總有效率（95.00%）高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療前血鈣、血磷、iPTH、FGF23水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組血鈣（2.49±0.17）mmol/L，高于對(duì)照組的（2.27±0.13）mmol/L，血磷（1.23±0.11）mmol/L、iPTH（216.76±18.49）ng/L、FGF23（519.42±114.36）pg/ml，低于對(duì)照組的（1.56±0.23）mmol/L、（311.93±31.52）ng/L、（621.73±135.07）pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%、5.00%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：慢性腎衰血液透析致SHPT患者接受西那卡塞有助于維持鈣磷平衡，改善PTH水平，下調(diào)FGF23水平，安全性、有效性較高。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 西那卡塞 血液透析 鈣磷代謝 甲狀旁腺激素

[Abstract] Objective： To investigate the effects of Cinacalcet on calcium and phosphorus metabolism and parathyroid hormone （PTH） levels in patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT） induced by hemodialysis of chronic renal failure. Method： Eighty patients with SHPT who were treated with hemodialysis in chronic renal failure and were enrolled in our hospital from July 2017 to June 2019. They were divided into two groups according to the random number table method， 40 cases in each. The control group received Calcitriol and the observation group was treated with Cinacalcet. The clinical efficacy， serum total parathyroid hormone （iPTH）， calcium and phosphorus metabolism， fibroblast growth factor 23 （FGF23） and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group （95.00%） was higher than 80.00% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in blood calcium， serum phosphorus， iPTH and FGF23 levels between the two groups before treatment （P>0.05）. Blood calcium （2.49±0.17） mmol/L in the observation group after treatment， was higher than （2.27±0.13） mmol/L in the control group， blood phosphorus （1.23±0.11） mmol/L， iPTH （216.76±18.49） ng/L， FGF23 （519.42±114.36） pg/ml， lower than （1.56±0.23） mmol/L， （311.93±31.52） ng/L， （621.73±135.07） pg/ml in the control group， the difference was statistical significance （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the control group of 10.00%， 5.00% （P>0.05）. Conclusion： Cinacalcet for patients with SHPT induced by hemodialysis in chronic renal failure can help maintain calcium and phosphorus balance， improve PTH level， and down-regulate FGF23 level. It is safe and effective.

血液透析為慢性腎衰患者治療中優(yōu)選方法，但治療中易誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）[1]。SHPT患者以甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平上升、甲狀旁腺增生為主要表現(xiàn)，易導(dǎo)致血磷、血鈣水平紊亂，增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。骨化三醇為SHPT治療中常用藥物，具有阻礙甲狀旁腺腺體分泌、增加血鈣水平及促進(jìn)腸道對(duì)鈣吸收等作用[3]。西那卡塞作為一種用于人體的擬鈣劑，多被用于SHPT治療中[4]。鑒于此，本研究將觀察西那卡塞對(duì)慢性腎衰血液透析致SHPT患者鈣磷代謝及PTH水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月-2019年6月筆者所在醫(yī)院治療的慢性腎衰血液透析致SHPT患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各40例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。①慢性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：《腎臟病學(xué)》[5];②均接受維持性血液透析治療，SHPT經(jīng)血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血鈣、血磷水平檢測(cè)確診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。①合并甲狀腺腺瘤、多發(fā)性骨髓瘤;②無(wú)法耐受西那卡塞、骨化三醇治療;③合并特發(fā)性高血鈣及原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。觀察組：男22例，女18例;年齡27～73歲，平均（61.37±3.08）歲;血液透析時(shí)間8～94個(gè)月，平均（53.97±6.29）個(gè)月。對(duì)照組：男21例，女19例;年齡25～74歲，平均（61.41±3.13）歲;血液透析時(shí)間8～96個(gè)月，平均（54.08±6.27）個(gè)月。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

對(duì)照組接受骨化三醇[正大制藥（青島）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491]治療，0.25 μg/d設(shè)為初始劑量，依據(jù)患者耐受情況將劑量調(diào)整至0.5 μg/d，1次/d。觀察組則加用西那卡塞[協(xié)和發(fā)酵麒麟（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184099]治療，25 mg/d設(shè)為初始劑量，隨后依據(jù)患者耐受情況將劑量調(diào)整至50 mg/d，1次/d。入選者連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）臨床療效：治療前、治療3個(gè)月后采集兩組空腹靜脈血，iPTH水平通過(guò)放射免疫計(jì)數(shù)儀（SN695B型，上海日環(huán)儀器廠提供）測(cè)定，依據(jù)治療前后iPTH水平變化情況評(píng)估療效，其中iPTH降低≥75%為顯效;75%>iPTH降低≥25%為有效;iPTH降低<25%為無(wú)效，總有效率=有效率+顯效率。（2）鈣磷代謝：治療前、治療3個(gè)月后通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀（7600型，日本Hitachi公司提供）測(cè)定血鈣、血磷水平。（3）成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23）：治療前、治療3個(gè)月后采集兩組空腹靜脈血，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒由英科新創(chuàng)生產(chǎn)。（4）不良反應(yīng)：肌肉疼痛、惡心/嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 鈣磷代謝

兩組治療前血鈣、血磷水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組血鈣水平高于對(duì)照組，血磷水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 iPTH、FGF23水平

兩組治療前iPTH、FGF23水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組iPTH、FGF23水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)

觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)各發(fā)生4例（肌肉疼痛1例，惡心/嘔吐3例）、2例（惡心/嘔吐2例）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%、5.00%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.180，P=0.396）。

3 討論

慢性腎衰屬于腎內(nèi)科常見病，多以血液透析治療為主[6]。SHPT為慢性腎衰血液透析中常見并發(fā)癥，由多種原因所誘發(fā)的低血鈣、高血磷、維生素D缺乏現(xiàn)象，導(dǎo)致甲狀旁腺過(guò)度分泌PTH[7]。既往臨床治療SHPT多以維生素D類似物、低磷飲食、補(bǔ)充鈣劑及磷結(jié)合劑等為主，但低磷飲食及磷結(jié)合劑的使用針對(duì)鈣磷失衡問(wèn)題無(wú)法從根本解決，且鈣劑長(zhǎng)期補(bǔ)充治療將誘發(fā)高血鈣癥，維生素D類似物有助于改善PTH水平，但將增強(qiáng)腸道對(duì)磷的吸收，導(dǎo)致高血磷進(jìn)一步加重[8]。

維生素D受體激活劑骨化三醇，有助于發(fā)揮阻礙PTH合成、分泌作用，促使小腸對(duì)鈣吸收改善，并可調(diào)節(jié)甲狀旁腺細(xì)胞中維生素D受體表達(dá)，發(fā)揮治療SHPT的效果[9]。西那卡塞屬于鈣敏受體激動(dòng)藥，可對(duì)鈣敏受體進(jìn)行激活，改善鈣敏受體活化閾值，并可對(duì)甲狀旁腺中細(xì)胞表面鈣敏受體產(chǎn)生作用，促進(jìn)甲狀旁腺細(xì)胞對(duì)鈣的吸收，以實(shí)現(xiàn)對(duì)PTH合成、分泌進(jìn)行抑制，從根本上解決血液透析所致的SHPT[10]。經(jīng)研究證實(shí)，F(xiàn)GF23屬于重要調(diào)磷因子，隨著病情進(jìn)展，慢性腎衰血液透析患者機(jī)體內(nèi)FGF23水平呈高表達(dá)，且由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低，將導(dǎo)致高血磷、低血鈣現(xiàn)象，促使PTH水平上升，故通過(guò)測(cè)定FGF23水平可對(duì)SHPT病情進(jìn)行評(píng)估[11]。本研究結(jié)果得出，兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組總有效率、治療后血鈣水平較高，治療后血磷、iPTH、FGF23水平低于對(duì)照組。由此可見，于骨化三醇治療基礎(chǔ)上，輔以西那卡塞治療有助于改善慢性腎衰血液透析致SHPT患者鈣磷代謝異?，F(xiàn)象，降低PTH、FGF23水平，提升SHPT治療效果，且未增加藥物不良反應(yīng)。王濤[12]研究中證實(shí)，針對(duì)慢性腎功能不全患者，血液透析合并SHPT時(shí)接受西那卡塞治療有助于調(diào)節(jié)iPTH水平，促使血磷水平下降，血鈣水平上升，與本研究結(jié)果較為相似。但本研究中納入病例數(shù)較少，且對(duì)血液透析致SHPT患者接受西那卡塞治療觀察時(shí)間較短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效比較，需待后續(xù)研究進(jìn)行完善并補(bǔ)充。

綜上所述，慢性腎衰血液透析致SHPT患者接受西那卡塞有助于維持鈣磷平衡，改善PTH水平，下調(diào)FGF23水平，安全性、有效性較高。

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（收稿日期：2019-11-04） （本文編輯：張亮亮）