于冰冰 王志濤 白 倩 付紅光 袁 峰 楊現(xiàn)會(huì) 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450003

食管癌是臨床中較為常見的一種惡性腫瘤，伴隨著人們生活和飲食習(xí)慣的變化，食管癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高，老年人在這類腫瘤疾病中占有較高的比重，尤其中國(guó)占據(jù)全球發(fā)病人數(shù)的50%[1-2]。食管癌根治手術(shù)是目前常用的治療手段，然而老年患者食管癌術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率相比較高[3-4]。右美托咪定作為一種新型高選擇性的 α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其在臨床中的應(yīng)用效果受到關(guān)注。右美托咪定不但具有鎮(zhèn)靜催眠作用，而且右美托咪定能減輕圍術(shù)期心血管的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)能改善腦缺血損傷的結(jié)果，具有腦保護(hù)作用[5-9]。大鼠大腦缺血再灌注損傷的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)右美托咪定減少神經(jīng)元凋亡的數(shù)量[10]。此次研究分析了右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能和炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2018-02—2019-02在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受胸腔鏡食管癌根治術(shù)的80例老年患者作為觀察對(duì)象，年齡65～80歲，男女不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)簽署知情同意書并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的老年患者；(2)經(jīng)病理組織學(xué)等確診為食管癌的老年患者；(3)均在本院接受胸腔鏡食管癌根治術(shù)進(jìn)行治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有神經(jīng)類疾病的老年患者；(2)既往長(zhǎng)期服用精神類藥物的老年患者；(3)難以開展MMSE評(píng)分或術(shù)前評(píng)分在24分以下的老年患者；(4)體質(zhì)量低于或超過(guò)正常范圍30%的老年患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且簽署手術(shù)知情同意書。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2方法2組均采用雙腔支氣管插管下全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)及維持，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.45 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg以及依托咪酯0.25 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。試驗(yàn)組在全麻插管后持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)，手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注，對(duì)照組靜脈泵入等量生理鹽水手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注。靜脈泵注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg維持麻醉至手術(shù)結(jié)束，應(yīng)用麻醉深度監(jiān)護(hù)儀對(duì)麻醉的深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持BIS在40～60。麻醉和手術(shù)的過(guò)程中均由同一組麻醉師和手術(shù)醫(yī)生完成。

1．3觀察指標(biāo)2組T1、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分，T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、IL-1β、S100β、NSE水平。其中MMSE 量表評(píng)估2組患者認(rèn)知功能，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)炎性因子、S100β和NSE指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，操作參照試劑盒說(shuō)明書。

2 結(jié)果

2．1組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較與T1時(shí)間點(diǎn)相比，2組在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分降低(P<0.05)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分增高(P<0.05)。見表1。

2．2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清炎癥因子水平比較與T1時(shí)間點(diǎn)相比，2組在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、IL-1β水平均增高(P<0.05)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、IL-1β水平均降低(P<0.05)。見表2。

2．3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清S100β和NSE水平比較與T1時(shí)間點(diǎn)相比，2組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的S100β和NSE水平均增高(P<0.05)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的S100β和NSE水平均降低(P<0.05)。見表3。

組別nMMSET1T3T4試驗(yàn)組4029.76±1.3127.68±2.44ab28.24±1.54ab對(duì)照組4029.13±1.4025.88±2.13a26.21±1.31at值1.1457.8876.987P值0.2850.0050.008

注：與T1比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清炎癥因子水平比較Table 2 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups of patients at different time

注：與T1比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清S100β和NSE水平比較Table 3 Comparison of serum S100β and NSE levels in two groups of patients at different time

注：與T1比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

POCD是老年食管癌患者術(shù)后的常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其主要的臨床表現(xiàn)是焦慮、精神錯(cuò)亂、記憶受損乃至人格改變等。關(guān)于術(shù)后POCD發(fā)病原因方面尚不明確，其與高齡、手術(shù)以及麻醉等諸多因素有密切的關(guān)系。其中，高齡是最為主要且重要的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-13]。MMSE是臨床中較為常用評(píng)估認(rèn)知功能的一種方法，評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越好[14]。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)的作用，有研究證實(shí)在麻醉中應(yīng)用右美托咪定可以減輕術(shù)后認(rèn)知功能下降的程度[15-17]。本研究中術(shù)后2組MMES評(píng)分均下降，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組T3、T4的MMSE評(píng)分顯著升高，提示右美托咪定可減輕患者食管癌根治術(shù)后認(rèn)知功能的下降。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)的發(fā)生，會(huì)對(duì)突觸的傳遞功能產(chǎn)生影響，可能與術(shù)后POCD的產(chǎn)生相關(guān)[18-20]。有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致了海馬區(qū)炎性因子 IL-1β、IL-6和TNF-α的表達(dá)增強(qiáng)，而炎性因子的表達(dá)同術(shù)后認(rèn)知功能改變又呈平行關(guān)系，可能介導(dǎo)了術(shù)后認(rèn)知功能障礙?？梢娦g(shù)后認(rèn)知功能障礙的下降與IL-1β、IL-6、 TNF-α表達(dá)的增強(qiáng)成正相關(guān)，因此可以作為 POCD 的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。另有研究表明右美托咪定能夠有效抑制炎性因子的分泌，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后POCD的程度[21-24]。本研究中術(shù)后2組TNF-α、IL-1β水平較術(shù)前升高，手術(shù)結(jié)束最高，試驗(yàn)組炎癥因子水平顯著降低，說(shuō)明右美托咪定能夠降低炎癥因子的水平。

S100β、NSE是臨床中較為常用的神經(jīng)系統(tǒng)損傷指標(biāo)，前者代表的是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的特異性蛋白，后者表示的是神經(jīng)組織損傷程度[25-26]。在術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后S-100β 蛋白在POCD患者明顯升高呈正相關(guān)。說(shuō)明S-100β蛋白的升高是早期POCD 的危險(xiǎn)因素，也可作為早期POCD的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。有研究表明，右美托咪定可能通過(guò)減弱應(yīng)激反應(yīng)，抑制應(yīng)激激素分泌，從而使皮質(zhì)醇合成減少，神經(jīng)元細(xì)胞受損減輕，改善認(rèn)知功能[27-33]。本研究中，試驗(yàn)組S100β、NSE的變化趨勢(shì)與TNF-α、IL-β相同，提示右美托咪定可減輕神經(jīng)組織的損傷。右美托咪定能降低老年食管癌根治術(shù)患者炎癥因子的水平，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能起保護(hù)作用。