陳玉榮 劉春凡 張振香 韓 冰

1)鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450000

隨著疾病譜從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病的改變，腦卒中已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生問題之一[1]。據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計我國腦卒中每年新發(fā)病例約200萬，死亡人數(shù)超150萬，是我國居民第一位死因[2-3]。我國腦卒中發(fā)病呈逐年上升態(tài)勢，超過75%的腦卒中患者會留有不同程度的肢體殘疾，為社會和家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[3-5]。特別是處于圍絕經(jīng)期(Perimenopausal Period)的45～55歲女性因體內(nèi)激素紊亂，雌激素分泌減少，導致心腦血管疾病風險增加[6]。何祺[7]在對不同性別腦卒中高危因素暴露年齡分布的研究預(yù)測，預(yù)測女性腦卒中高危因素暴露年齡分布在50歲左右。近年來，處于此期的女性腦卒中發(fā)生率有超過男性的趨勢；患者一旦發(fā)病，病情的發(fā)展及預(yù)后遠比中老年患者更為嚴重。源于女性患者心理較為細膩，受自身激素水平的影響，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力較男性差，腦卒中對她們可謂是滅頂之難。目前多數(shù)患者在三級醫(yī)院進行急性期治療后選擇回歸家庭，但由于醫(yī)院護理人力有限，患者居家康復期間缺乏專業(yè)的康復知識，其家庭照顧者在為其提供持續(xù)、科學的照護行為方面也存在困難[8-9]，如不及時進行科學系統(tǒng)的康復鍛煉，甚至可出現(xiàn)繼發(fā)廢用性綜合征。據(jù)相關(guān)研究報道，有30%～60%的腦卒中患者沒有接受系統(tǒng)的康復治療[10-12]。因此，關(guān)注圍絕經(jīng)期女性腦卒中患者這一特殊群體，由家庭醫(yī)生簽約醫(yī)護團隊對患者開展后續(xù)社區(qū)延續(xù)康復護理，指導患者進行肢體運動功能康復訓練，從而提高患者的生活自理能力就顯得尤為重要。本研究采用Barthel指數(shù)評分評價圍絕經(jīng)期患者的自理能力，采用Fugl-Meyer指數(shù)評價運動功能水平。

1 對象與方法

1．1研究對象本研究選取2016-01—2017-12 56例急性腦卒中康復出院轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的圍絕經(jīng)期患者，其中29例診斷為腦血栓，27 例為腦出血；年齡44～60(45.5±3.5)歲。在研究對象中左側(cè)偏癱者25例，右側(cè)偏癱者28例，雙側(cè)癱瘓者3例。上述患者均為初次發(fā)生腦卒中人員，她們均無明顯認知障礙情況，56例符合腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或磁共振證實，確診時間大于1個月；排除存在嚴重認知障礙及臨終患者，參與患者均自愿參與本次調(diào)查。本研究為患者建立專項慢性病管理檔案，把56例圍絕經(jīng)期腦卒中患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組28例和對照組28例。針對患者病情、出院時Barthel指標和 Fugl-Meyer運動功能評分結(jié)果進行對比，分析差異有無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1．2研究方法

1．2．1 對照組：要求出院后遵循醫(yī)生開具的出院指導進行常規(guī)的運動功能康復訓練，包含體位擺放，床上訓練，站位及坐位平衡訓練，步行訓練，上、下樓梯訓練，語言訓練及日常生活活動訓練；每次治療30～40 min，每日2～3次進行肢體運動功能康復訓練，如有不適及時就診。觀察組患者，除采用上述運動功能康復訓練外，還根據(jù)個體不同程度的肢體功能障礙及心理情況，實施社區(qū)個體化延續(xù)護理。

1．2．2 護理流程：(1)首先組建包括責任護士、家庭醫(yī)生醫(yī)護團隊及健康管理師等組成的延續(xù)護理團隊，制定康復訓練計劃，建立圍絕經(jīng)期腦卒中患者專項健康檔案，科學系統(tǒng)指導康復鍛煉；(2)出院前1周有責任護士選擇適合的方式對患者及照護者進行出院康復知識及康復操作技能指導，出院前評估知識掌握情況，與患者共同制定出院后的康復目標并轉(zhuǎn)診至社區(qū)；(3)出院后7 d，由延續(xù)康復護理團隊實行定期進行家庭訪視，篩查腦卒中復發(fā)相關(guān)危險因素，針對相關(guān)危險因素制定對應(yīng)康復訓練內(nèi)容；了解及掌握患者健康目標完成情況進行社區(qū)康復指導及心理安撫；(4)出院后1個月延續(xù)康復護理團隊通過上門訪視，指導其康復治療期間相關(guān)注意事項及處理措施等；(5)每3個月延續(xù)康復護理團隊通過電話或上門訪視，進行康復治療期間相關(guān)注意事項及處理措施等。團隊護士指導圍絕經(jīng)期患者除進行康復治療訓練時間外，在其余時間也應(yīng)該保持偏癱肢體處于抗痙攣的良好體位。在滿足患者基本生活需求的同時，鼓勵患者自愿參與日常生活能力(activies of daily living，ADL)訓練。指導患者通過訓練其循序漸進，逐漸達到生活能力能夠全部自理。

1．2．3 心理護理：由于多數(shù)圍絕經(jīng)期患者系突然起病，身體從正常狀態(tài)一下子轉(zhuǎn)變?yōu)榕P床不能自理或部分自理，甚至存在語言障礙和肢體障礙，需要事事依賴家人。此時的患者情緒會變得煩躁、易怒、不配合。為此，通過經(jīng)常了解患者及家屬心理狀態(tài)，幫助患者學會對個人情緒的調(diào)控；多介紹一些患者康復治愈成功的案例，鼓勵患者樹立信心戰(zhàn)勝疾病；在溝通時力求做到通俗易懂，指導可配合手勢或圖片以促進理解；鼓勵照護者要多關(guān)心體貼患者，時常給患者以安慰和關(guān)心；在ADL 訓練中，對于患者的任何微小進步，醫(yī)護人員都應(yīng)給予鼓勵，使其自覺配合康復治療，確保按時完成康復計劃。

1．3療效評價圍經(jīng)期腦卒中患者實施延續(xù)護理3個月后，采用Barthel指數(shù)評分及簡化Fugl-Meyer運動功能積分評估患者日常生活(ADL)能力和運動功能。其中患者自理能力評分：≤ 40分為完全或大部分依賴他人；41～60分為部分依賴他人；≥ 61～99分為基本自理(輕度依賴)；100為無需依賴。患者運動功能評分：<50分為嚴重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，96～99分為輕度運動障礙。

2 結(jié)果

2．12組圍絕經(jīng)期腦卒中患者的Barthel指數(shù)比較出院時2組內(nèi)對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；通過社區(qū)康復護理干預(yù)后，與出院時相比，出院3個月、6個月、12個月觀察組患者身體自理能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表 1。

表1 2組患者Barthel指數(shù)比較 (分，

2．22組圍絕經(jīng)期腦卒中患者的Fugl-Meyer運動功能評分比較出院時2組內(nèi)對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與出院時相比，出院3個月、6個月、12個月2組患者運動功能積分康復評分相關(guān)指標均有所上升，且觀察組患者各項評分指標均要高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表 2。

組別n出院時出院3個月出院6個月出院12個月觀察組2837.91±5.0746.98±4.7058.62±5.0776.31±5.00對照組2838.03±5.0840.71±5.6542.91±6.0245.31±6.46t值0.806-15.335-26.574-40.296P值0.423<0.001<0.001<0.001

3 討論

腦卒中已成為危害我國人民健康最為嚴重的疾病之一[13]。相關(guān)研究顯示，處于圍絕經(jīng)期這一特殊時期的女性，伴隨圍絕經(jīng)期癥狀程度的加重，腦卒中患病率也在增加。年齡在45～54歲的圍絕經(jīng)期婦女與同齡的男性相比，卒中比例顯著增高[14]，發(fā)病率是男性的2倍，且死亡和致殘率明顯高于男性。圍絕經(jīng)期女性由于生活中突發(fā)腦卒中事件，導致個人失去工作和生活能力，大多難以接受疾病現(xiàn)狀；另外加上家庭、社會及個人心理壓力，極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒，嚴重影響患者的身心健康及治療康復，同時也給家庭和社會帶來了沉重經(jīng)濟負擔。有研究證實，在腦卒中急性發(fā)病后功能恢復的最快時期，特別是開始3個月開展早期延續(xù)康復護理，可刺激機體細胞產(chǎn)生功能代謝，促進肢體功能盡早恢復。而圍絕經(jīng)期女性因肢體功能障礙所帶來的負面情緒及生活不便將直接影響其主動參與康復鍛煉的行為，降低康復鍛煉的依從性[15]。由于社區(qū)患者專業(yè)康復知識缺乏，加上社區(qū)配套康復資源有限，故開展患者出院后延續(xù)護理干預(yù)是關(guān)系到社區(qū)圍絕經(jīng)期腦卒中患者日后生活質(zhì)量高低的重要措施。

本研究顯示，實施延續(xù)護理干預(yù)后，觀察組的圍絕經(jīng)期患者Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer指數(shù)兩項相關(guān)評價指標均有顯著改善，患者生活質(zhì)量也得到明顯提高，證實了實施連續(xù)護理可有效提高腦卒中患者的自理能力，改善患者肢體運動功能及提升ADL水平。反之，患者的ADL水平有進一步退化的風險。相關(guān)研究指出，延續(xù)護理團隊成員應(yīng)為腦卒中患者制定系統(tǒng)性的康復訓練計劃[16]。通過把康復相關(guān)適宜技術(shù)運用到社區(qū)基層，進入家庭對患者及照護者進行康復知識宣傳，管理腦卒中相關(guān)危險因素。針對具有不良生活方式的患者，指導其限鹽限油、合理膳食、保持情緒平衡，可提高患者康復治療的依從性，可很大程度上降低腦卒中復發(fā)和死亡[17]；研究已證實，有效控制腦卒中的危險因素可有效預(yù)防腦血管病的發(fā)生及復發(fā)[18-19]，延續(xù)護理團隊成員通過教會患者和照護者掌握居家康復訓練的技巧，告知患者正確姿勢體位的擺放及如何進行康復訓練，使之能在社區(qū)和家庭繼續(xù)康復訓練[20-22]，利于患者恢復肢體運動功能。另外對患者心理上的支持與治療對腦卒中康復有明顯的促進作用，團隊成員在入戶進行隨訪指導時，鼓勵照護者積極協(xié)助參與患者康復訓練過程[23]。入戶隨訪時要善于引導患者述說自己內(nèi)心真實感受，了解其在腦卒中康復訓練中遇到的問題和想法，幫助其有效地降低焦慮、抑郁等消極情緒，增強積極情緒以緩解壓力[24]，有效提升患者自我效能感，使其積極配合康復提升生存質(zhì)量[25]，盡早最大限度地回歸社會。

實施延續(xù)護理，通過對社區(qū)圍絕經(jīng)期腦卒中患者進行規(guī)范康復訓練、健康生活方式干預(yù)及心理護理，可促進患者肢體運動功能及日常生活自理能力的恢復，使其逐步最大限度地恢復或重建功能，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，值得在基層社區(qū)推廣應(yīng)用。