溫丹果 袁洪霞 石國鳳 代燕燕 覃欣倩 馬小雯

1)貴州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽 550025 2)遵義市中醫(yī)院康復(fù)科，貴州 遵義 563100 3)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550001

腦卒中是全球高發(fā)的腦血管病，以缺血性腦卒中(腦梗死)居多，由于大腦血液循環(huán)障礙，易引發(fā)偏癱、失語等并發(fā)癥。腦卒中患者多并發(fā)上肢功能障礙，由于上肢動(dòng)作精細(xì)，其康復(fù)難度較大，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。針對(duì)卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)這一難題，國內(nèi)外康復(fù)專業(yè)人員做了大量相關(guān)研究，目前已經(jīng)有較多干預(yù)措施，如生物反饋功能電刺激[2]、上肢機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練[3]、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練[4]等，已被證實(shí)效果明顯，但部分訓(xùn)練費(fèi)用高昂，可能會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或者操作復(fù)雜、對(duì)訓(xùn)練場(chǎng)地要求高，都會(huì)使患者的參與積極性和主動(dòng)性有所受限。

鏡像療法是現(xiàn)代新興康復(fù)手段，最早在20世紀(jì)90年代由國外學(xué)者提出，其集合了視覺、想象、模仿、運(yùn)動(dòng)等元素，利用視覺中的肢體鏡像反饋激活人腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，重建患肢的運(yùn)動(dòng)功能[5]。鏡像療法簡(jiǎn)單、安全、廉價(jià)，在臨床應(yīng)用較廣泛。循經(jīng)按摩通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，能疏通經(jīng)脈、協(xié)調(diào)臟腑氣血、促進(jìn)血液循環(huán)及神經(jīng)功能恢復(fù)[6]，可有效促進(jìn)偏癱肢體功能恢復(fù)。二者用于卒中后肢體康復(fù)已經(jīng)取得一定成效[7-9]。但既往研究鮮有將鏡像療法結(jié)合循經(jīng)按摩用于腦卒中上肢功能重建的臨床報(bào)道。本研究將二者結(jié)合應(yīng)用于腦梗死偏癱患者上肢功能的康復(fù)中，觀察其療效是否優(yōu)于單獨(dú)使用鏡像療法和單獨(dú)使用循經(jīng)按摩。

1 對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象選取2018-08—2019-08貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房的腦梗死患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診腦梗死；(2)腦梗死后生命體征穩(wěn)定，病程<6個(gè)月；(3)年齡40～80歲；(4)單側(cè)肢體功能障礙；(5)雙眼視力或矯正視力>1.0；(6)無聽覺障礙，神志清楚；(7)愿意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、血管疾病及惡性腫瘤；(2)感知、理解、記憶、溝通等認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙；(3)嚴(yán)重的視覺及聽覺障礙；(4)上肢有嚴(yán)重疼痛、痙攣及肌力嚴(yán)重障礙；(5)上肢有血栓形成。

運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為鏡像組、循經(jīng)按摩組、結(jié)合組，每組20例，年齡40～80(60.63±9.87)歲。3組性別、年齡、偏癱側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

注：a為F值，b為χ2值

1．2干預(yù)方法3組患者均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及康復(fù)，如給予降壓、護(hù)腦、安神等藥物對(duì)癥及支持治療，常規(guī)康復(fù)措施如體位擺放及轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)治療、上肢日常生活能力訓(xùn)練等，待患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行以下康復(fù)鍛煉。(1)鏡像組：采用鏡像視覺反饋康復(fù)訓(xùn)練。患者坐于靠背椅上，于其軀體矢狀面放置一塊30 cm×40 cm大小的平面鏡在桌面上，患者雙上肢放在平面鏡兩側(cè)，健側(cè)在平面鏡面前，患側(cè)在平面鏡后，囑患者注視自己健側(cè)上肢的鏡像，同時(shí)將肢體鏡像想象成自己的患側(cè)肢體，雙上肢在獨(dú)立或輔助下同時(shí)進(jìn)行相同的動(dòng)作。訓(xùn)練循序漸進(jìn)，從遠(yuǎn)至近，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，包括肩外展、內(nèi)收、水平外展、水平內(nèi)收、前屈、外旋、內(nèi)旋，肘屈、伸，前臂旋前、旋后，腕屈伸、橈尺側(cè)偏，指關(guān)節(jié)屈伸，各關(guān)節(jié)不同方向活動(dòng)20次，再進(jìn)行手部精細(xì)動(dòng)作，如抓握木棒、擰螺絲等。(2)循經(jīng)按摩組：釆取循經(jīng)按摩法配合上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練?；颊哐雠P于PT床，患側(cè)置于床沿，治療師坐于同側(cè)。具體操作：循上肢手陽明大腸經(jīng)從遠(yuǎn)心端向近心端拿捏患肢3遍，5～6 min；選取的穴位主要包括合谷、手三里、曲池、手五里、肩髃，每穴用拇指指腹逆時(shí)針環(huán)揉點(diǎn)按1 min，其中點(diǎn)按30 s，揉按30 s，力度以皮膚微熱，患者有酸、麻、脹、痛的“得氣”感覺為宜，共5 min；拿捏以關(guān)節(jié)為中心，直徑>10 cm區(qū)域處的肌肉各2 min，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)區(qū)域處肌肉，共6 min；手指關(guān)節(jié)梳理2～3 min。循經(jīng)按摩的同時(shí)配合上肢主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，包括肩外展、內(nèi)收、水平外展、水平內(nèi)收、前屈、外旋、內(nèi)旋，肘屈、伸，前臂外旋、內(nèi)旋，腕屈伸、橈尺側(cè)偏及指屈伸，各關(guān)節(jié)不同方向活動(dòng)10次。(3)結(jié)合組：采用鏡像視覺反饋結(jié)合循經(jīng)按摩康復(fù)訓(xùn)練方法。先予患者循經(jīng)按摩，使其充分放松，再進(jìn)行鏡像療法，具體實(shí)施方法同循經(jīng)組循經(jīng)按摩法及鏡像組鏡像視覺反饋康復(fù)訓(xùn)練法，各關(guān)節(jié)不同方向活動(dòng)10次，二者結(jié)合訓(xùn)練約40 min。以上各組鍛煉頻率為1次/d，時(shí)長(zhǎng)約40 min，一周5 d，共干預(yù)3周。

1．3評(píng)價(jià)方法分別于患者干預(yù)前、干預(yù)3周后進(jìn)行上肢FMA、Ashworth、MBI的評(píng)定。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表常用于測(cè)量卒中后肢體障礙，其信效度高。上肢FMA包括反射活動(dòng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、手指活動(dòng)等10大項(xiàng)，根據(jù)病人不能完成、部分完成、充分完成分別得0分、1分、2分，總分66分；得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。改良Ashworth痙攣評(píng)定把肌張力分成0、1、1+、2、3、4級(jí)，級(jí)數(shù)越高，肌張力越高。改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表主要用于評(píng)價(jià)患者的獨(dú)立生活能力，包含日常生活中穿衣、用餐、沐浴等10個(gè)項(xiàng)目，總共100分；得分越高，提示獨(dú)立性越強(qiáng)，日常生活能力越好。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢測(cè)，若均滿足，則組內(nèi)前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，3組間比較用單因素方差分析，再進(jìn)行兩兩比較；不滿足正態(tài)分布時(shí)用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前患側(cè)上肢FMA、MBI評(píng)分及Ashworth痙攣評(píng)定比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù) 3周后，3組患者患側(cè)上肢FMA、MBI評(píng)分較干預(yù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后結(jié)合組患側(cè)上肢FMA、MBI得分較鏡像組和循經(jīng)按摩組更優(yōu)(P<0.05)。干預(yù)后鏡像組Ashworth痙攣評(píng)定結(jié)果較干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，循經(jīng)按摩組及結(jié)合組Ashworth痙攣評(píng)定級(jí)別均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相比鏡像組，干預(yù)后結(jié)合組Ashworth痙攣評(píng)定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

3 討論

3．1鏡像療法對(duì)腦梗死偏癱肢體功能康復(fù)的影響鏡像療法是現(xiàn)代新興康復(fù)治療手段，其基礎(chǔ)是鏡像神經(jīng)元理論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其作用機(jī)制可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性、視覺反饋的有效性及激活鏡像神經(jīng)元[10]。人腦中有多個(gè)部位存在著鏡像神經(jīng)元，其具有獨(dú)特的“映射”作用[11]，發(fā)揮了“觀察-執(zhí)行匹配”的機(jī)制，在運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的模仿、觀察、想象過程中起重要作用[12-13]。鏡像療法集合視覺、觀察、想象、模擬于一體，近年來被廣泛應(yīng)用于疼痛、卒中、周圍神經(jīng)損傷等病癥，其應(yīng)用于腦卒中患者肢體尤其是偏癱上肢的康復(fù)中，能夠提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能及手指活動(dòng)度[8，14]。本研究中鏡像組干預(yù)后上肢FMA、MBI得分提高(P<0.05)，而Ashworth痙攣評(píng)定結(jié)果無明顯差異(P>0.05)，說明鏡像療法可以有效提高偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，但對(duì)肢體痙攣改善無明顯影響，與既往研究[15]結(jié)果相近。

表2 3組干預(yù)前后患側(cè)上肢FMA、MBI評(píng)分比較 (分，

注：與干預(yù)后鏡像組、循經(jīng)按摩組比較，*P<0.05

表3 3組患者干預(yù)前后Ashworth痙攣評(píng)定比較 (n)

注：經(jīng)兩兩比較，干預(yù)后結(jié)合組Ashworth痙攣評(píng)定結(jié)果與鏡像組相比，*P<0.05

3．2循經(jīng)按摩對(duì)腦梗死偏癱肢體功能康復(fù)的影響循經(jīng)按摩是傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)療法，遵循“整體觀念”和“經(jīng)絡(luò)學(xué)說”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是人體結(jié)構(gòu)的重要組成部分，是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑、溝通里外的通路，人體通過經(jīng)絡(luò)和穴位有機(jī)聯(lián)系在一起，進(jìn)行全身物質(zhì)和能量的交換。既往研究[9，16]認(rèn)為，循經(jīng)按摩可以放松肌肉，緩解精神緊張，消除肌肉酸脹痙攣，應(yīng)用于腦卒中康復(fù)中可緩解肢體痙攣狀態(tài)，降低肌張力，從而改善肢體功能。本研究顯示，循經(jīng)按摩組干預(yù)后Ashworth痙攣評(píng)定級(jí)別降低，上肢FMA、MBI得分提高(P<0.05)，說明循經(jīng)按摩可以有效改善肢體痙攣，降低肌張力，提高偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，與既往研究[9，16]結(jié)果相近。本研究治療方案所選取的手陽明大腸經(jīng)，隸屬于腑，循行在上肢前緣，屬十二經(jīng)脈，是氣血運(yùn)行的主要通道；而合谷、曲池、手三里、手五里、肩髃等穴位有治療手指和肘臂攣痛、上肢麻木、半身不遂等功效。因此，循手陽明大腸經(jīng)按摩，通過經(jīng)絡(luò)的感應(yīng)傳導(dǎo)，能舒筋利節(jié)、運(yùn)行氣血、協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)節(jié)平衡，并能緩解肢體的痙攣及疼痛[17]，使偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能得到改善，進(jìn)而提高用餐、梳洗、沐浴等日常生活能力。

3．3鏡像療法結(jié)合循經(jīng)按摩對(duì)腦梗死偏癱肢體康復(fù)的作用本研究顯示，干預(yù)后結(jié)合組患者上肢FMA、MBI評(píng)分及Ashworth痙攣評(píng)定均較干預(yù)前改善，且上肢FMA、MBI的改善情況相比循經(jīng)按摩組和鏡像組更加顯著(P<0.05)，說明鏡像療法結(jié)合循經(jīng)按摩康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善肢體痙攣，降低肌張力，提高偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，且療效優(yōu)于單獨(dú)使用鏡像療法單獨(dú)使用循經(jīng)按摩。這可能是二者結(jié)合能起到互補(bǔ)及協(xié)同的作用，從而增強(qiáng)療效。既往研究顯示，鏡像視覺反饋能刺激大腦皮質(zhì)相應(yīng)功能區(qū)，加快建立大腦側(cè)支循環(huán)及修復(fù)受損組織，重組大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能[18]，能提高偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能，但對(duì)肢體痙攣程度改善無明顯影響[15]；而循經(jīng)按摩通過局部刺激，能有效緩解偏癱痙攣患者肢體痙攣程度，降低肌張力[16]。因此，二者結(jié)合，先采取循經(jīng)按摩緩解肢體痙攣狀態(tài)，再進(jìn)行鏡像療法重建患肢的運(yùn)動(dòng)模式，可以增強(qiáng)卒中患者的康復(fù)療效。

本研究為單中心研究，納入樣本量較少，干預(yù)及觀察的周期較短，未來研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)及觀察周期，以進(jìn)一步探討及驗(yàn)證鏡像療法結(jié)合循經(jīng)按摩對(duì)腦梗死偏癱患者上肢功能康復(fù)的遠(yuǎn)期療效。

在鏡像療法的基礎(chǔ)上結(jié)合循經(jīng)按摩對(duì)改善腦梗死后偏癱肢體痙攣、促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)具有積極作用，二者結(jié)合康復(fù)療效更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。