秦建英 陳清漢

1)河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院骨科，河南 新鄭 451191 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南 鄭州 450003

胸椎壓縮性骨折占脊柱骨折的46%～70%[1]。患者骨折合并脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)時，多伴有不同程度的神經(jīng)功能損害[2]。既往研究報道[3-4]，骨折合并SCI的患者往往會發(fā)生骨痂過度生長，其骨折愈合時間也要短于無SCI患者，可能與各種細(xì)胞因子的作用有關(guān)。多項研究表明，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)bg)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、神經(jīng)突起因子(Neuritin)在患者SCI組織中的含量明顯高于正常人群，可能與患者SCI的病情進展和病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)聯(lián)。故本研究選取我院90例胸椎壓縮性骨折伴SCI患者，分析患者的血清Fbg、TNF-α、Neuritin水平與神經(jīng)功能的關(guān)聯(lián)性。

1 對象與方法

1．1研究對象選取2015-01—2019-06河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院骨科收治的胸椎壓縮性骨折伴脊髓損傷患者90例。按脊髓損傷程度分為骨折伴脊髓完全性損傷組(完全SCI組)28例和骨折伴脊髓不完全性損傷組(不完全SCI組)62例。完全SCI組男16例，女12例；年齡33～67(51.26±6.84)歲；ASIA分級：所有患者均為A級。不完全SCI組男39例，女23例；年齡27～71(49.68±7.02)歲；ASIA分級：B級33例，C級18例，D級11例。選取同期單純胸椎壓縮性骨折患者30例納入單純骨折組，其中男17例，女13例，年齡35～66(52.14±6.67)歲；ASIA分級：所有患者均為E級。選取同期健康體檢正常人群30例作為正常對照組，其中男15例，女15例，年齡22～70(50.28±8.16)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸椎壓縮性骨折、脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；患者傷后12 h內(nèi)就診；單個節(jié)段椎體受累；病例資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；合并感染；合并良惡性腫瘤；合并骨質(zhì)疏松、腎性骨病等。

1．2方法2組研究對象均于傷后24 h采集靜脈血，離心收集上層血漿于2 h內(nèi)待檢，并分離出血清置于-80℃待檢。(1)Fbg檢測：使用全自動血凝儀，采用德國DADE BEHRING公司Fbg試劑盒，檢測前混勻凝血酶試劑，并復(fù)溶、混勻纖維蛋白原標(biāo)準(zhǔn)血漿。待測樣本稀釋10倍，預(yù)熱處理后加入凝血酶試劑。測定Fbg形成纖維蛋白凝塊的凝固時間。正常范圍為200～400 mg/dL。(2)TNF-α檢測：采用雙抗體夾心法。嚴(yán)格按照TNF-α試劑盒操作，試劑盒標(biāo)準(zhǔn)品反復(fù)稀釋5次。稀釋后在自動洗板機上分別加樣稀釋液和待測樣本4：1，然后混勻，并進行37 ℃溫育。自動洗板機上待測樣本進行洗滌，重復(fù)5次。再加入酶標(biāo)試劑重復(fù)進行溫育、5次洗滌。完畢后加入顯色劑進行避光顯色。最后加入終止液終止反應(yīng)，450 nm波長下測定吸光度。(3)Neuritin檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法。在抗原酶標(biāo)包被板上分別加樣稀釋液和待測樣本4：1然后混勻，并進行37 ℃溫育。自動洗板機上待測樣本進行洗滌，重復(fù)5次。加入稀釋的HRP標(biāo)記抗體0.1 mL/孔，重復(fù)進行溫育、5次洗滌。完畢后加入顯色劑進行避光顯色。最后加入終止液終止反應(yīng)，450 nm波長下測定吸光度。

1．3評定指標(biāo)進行脊髓損傷神經(jīng)功能評價(American Spinal Injury Association，ASIA)[7]。感覺評價分為28個部分，運動評價分為10個部分，評分0～2分。按照損害程度分級[8]：A級：無運動、感覺，完全性損害。B級：運動功能完全消失，可有少量感覺功能。C級：部分肌肉運動功能，50%的肌力小于3級。D級：部分肌肉運動功能，50%的肌力大于3級。E級：感覺和運動均正常。

2 結(jié)果

2．1各組患者的Fbg、TNF-α、Neuritin水平比較完全SCI組、不完全SCI組、單純骨折組3組患者的Fbg、TNF-α、Neuritin水平均高于正常對照組(P<0.05)。單純骨折組的Fbg水平高于完全SCI組和不完全SCI組(P<0.05)，且完全SCI組和不完全SCI組的Fbg水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單純骨折組的TNF-α水平低于完全SCI組和不完全SCI組(P<0.05)，且完全SCI組和不完全SCI組的TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單純骨折組的Neuritin水平低于完全SCI組和不完全SCI組(P<0.05)，且不完全SCI組的Neuritin水平低于完全SCI組(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者Fbg、TNF-α、Neuritin水平比較

注：與正常對照組比較，aP<0.05；與單純骨折組比較，bP<0.05；與不完全SCI組比較，cP<0.05

2．2不同脊髓損傷神經(jīng)功能分級的Fbg、TNF-α、Neuritin水平比較不同脊髓損傷神經(jīng)功能分級的Fbg、TNF-α、Neuritin水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著患者的神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度逐漸加重，F(xiàn)bg水平逐漸下降(P<0.05)，TNF-α和Neuritin水平逐漸上升(P<0.05)。見表2。

2．3Fbg、TNF-α、Neuritin水平與脊髓損傷神經(jīng)功能分級的相關(guān)性Spearmen秩相關(guān)分析顯示，F(xiàn)bg水平與脊髓損傷神經(jīng)功能分級呈負(fù)相關(guān)(r=-0.420，P<0.001)。神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，F(xiàn)bg水平越低。TNF-α、Neuritin水平與脊髓損傷神經(jīng)功能分級呈正相關(guān)(r=0.313，P<0.001；r=0.694，P<0.001)。神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，TNF-α、Neuritin水平越高。

2．4預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的Fbg、TNF-α、Neuritin水平比較預(yù)后良好組的Fbg水平高于預(yù)后不良組(P<0.05)。預(yù)后良好組的TNF-α和Neuritin水平低于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表3。

表2 不同脊髓損傷神經(jīng)功能分級的Fbg、TNF-α、Neuritin水平比較

注：與A級比較，aP<0.05；與B級比較，bP<0.05；與C級比較，cP<0.05

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的Fbg、TNF-α、Neuritin水平比較

2．5Fbg、TNF-α、Neuritin水平預(yù)測患者神經(jīng)功能損傷程度和預(yù)后的ROC曲線分析ROC曲線分析顯示，F(xiàn)bg、TNF-α、Neuritin作為患者神經(jīng)功能損傷程度的預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)患者Fbg水平低于287.83 mg/dL時(AUC=0.780，靈敏度為78.60%，特異度為75.80%)，TNF-α水平高于2.06 ng/mL時(AUC=0.732，靈敏度為85.70%，特異度為56.50%)，Neuritin水平高于56.70 pg/L時(AUC=0.781，靈敏度為64.30%，特異度為87.10%)，患者神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷的風(fēng)險明顯增加。

Fbg、TNF-α、Neuritin作為患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)患者Fbg水平低于293.14 mg/dL時(AUC=0.690，靈敏度為59.00%，特異度為78.40%)，TNF-α水平高于1.91 ng/mL時(AUC=0.713，靈敏度為92.30%，特異度為52.90%)，Neuritin水平高于59.37 pg/L時(AUC=0.698，靈敏度為41.00%，特異度為80.00%)，患者預(yù)后不良的風(fēng)險明顯增加。見表4。ROC曲線見圖1。

表4 Fbg、TNF-α、Neuritin水平預(yù)測結(jié)果

圖1 A：神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度的ROC曲線；B：不良預(yù)后的ROC曲線Figure 1 A：ROC curve of the severity of neurological impairmentFigure；B：ROC curve of poor prognosis

3 討論

Fbg為凝血蛋白質(zhì)，能促進骨組織血運重建，促進骨痂形成，加速傷口愈合[9]。多項研究表明[10]，在骨折早期，人體Fbg水平會明顯升高，促進骨折損傷區(qū)域凝血和愈合，但Fbg沉積于人體脊髓神經(jīng)系統(tǒng)中，也會阻礙脊髓神經(jīng)再生。一項動物實驗報道，F(xiàn)bg是SCI后軸突再生的抑制因素。本研究結(jié)果顯示，單純骨折組的Fbg水平高于完全SCI組和不完全SCI組，隨著患者的神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度逐漸加重，F(xiàn)bg水平逐漸下降。此外，F(xiàn)bg水平與脊髓損傷神經(jīng)功能分級呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)神經(jīng)損傷越嚴(yán)重Fbg水平越低。這與LIU等[11]研究報道相符。研究表示，人體微環(huán)境具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)機制，降低Fbg水平有助于促進患者脊髓修復(fù)，促進神經(jīng)軸突生長。

TNF-α反映機體炎癥水平，在機體免疫功能中發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用。一項動物實驗表示，大鼠TNF-α水平在SCI 損傷后的24 h達到高峰，然后逐漸下降。本研究結(jié)果顯示，完全SCI組、不完全SCI組、單純骨折組3組患者的TNF-α水平均高于正常對照組，且SCI組的TNF-α水平高于單純骨折組。LU等[12]研究也證實骨折伴SCI患者的腦脊液TNF-α水平顯著高于無SCI患者。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著患者的神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度逐漸加重，TNF-α水平逐漸上升，且TNF-α水平與脊髓損傷神經(jīng)功能分級呈正相關(guān)，提示TNF-α在SCI后的神經(jīng)修復(fù)密切相關(guān)。

Neuritin作為一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，在促進神經(jīng)軸突生長中發(fā)揮重要作用。在SCI損傷患者中Neuritin水平明顯升高，且SCI損傷越嚴(yán)重Neuritin水平越高。一項動物實驗發(fā)現(xiàn)，Neuriti能促進脊髓損傷處的神經(jīng)軸突生長[13]，促進成骨細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞增殖，加速骨折愈合。本研究分析Neuritin與SCI神經(jīng)損傷的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著患者的神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度逐漸加重，Neuritin水平逐漸上升；Neuritin水平與脊髓損傷神經(jīng)功能分級呈正相關(guān)。

Fbg、TNF-α、Neuritin在預(yù)測患者神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度和不良預(yù)后情況具有一定價值。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者Fbg水平低于287.83 mg/dL時，TNF-α水平高于2.06 ng/mL時，Neuritin水平高于56.70 pg/L時，患者神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷的風(fēng)險明顯增加。當(dāng)患者Fbg水平低于293.14 mg/dL時，TNF-α水平高于1.91 ng/mL時，Neuritin水平高于59.37 pg/L時，患者預(yù)后不良的風(fēng)險明顯增加。說明Fbg、TNF-α、Neuritin可在一定程度上預(yù)測患者的神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。

胸椎壓縮性骨折伴脊髓損傷患者的血清Fbg、TNF-α、Neuritin水平與神經(jīng)功能具有一定相關(guān)性。由于本研究僅從脊髓損傷和神經(jīng)功能的角度進行探討，對于其病理機制還需進一步深入研究，動態(tài)監(jiān)測Fbg、TNF-α、Neuritin水平變化，為此類研究提供更多的證據(jù)支持。