延斯·比斯科夫

內(nèi)容提要 ｜ 在衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)先級(jí)設(shè)置，至今尚未催生出能改善人群健康的可靠、公平且可持續(xù)的解決方案。由于所選的證據(jù)、價(jià)值觀念、專業(yè)知識(shí)和偏好各異，提供方、用戶和其他利益攸關(guān)方的衛(wèi)生和服務(wù)的優(yōu)先次序也就不盡相同?？v觀歷史，本文在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的跨領(lǐng)域目標(biāo)框架下，對(duì)當(dāng)代衛(wèi)生系統(tǒng)是否適合促進(jìn)人群健康進(jìn)行了分析。通過(guò)描述性系統(tǒng)綜述（scoping review）的方法，在科學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)以及其他相關(guān)網(wǎng)頁(yè)和圖書館資料中，梳理并回顧過(guò)去和當(dāng)代全球衛(wèi)生系統(tǒng)政策和戰(zhàn)略的相關(guān)文獻(xiàn)。早期文獻(xiàn)支持1977年發(fā)表的《阿拉木圖宣言》，即“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球目標(biāo)。通過(guò)描述健康影響因素、用戶參與和優(yōu)先級(jí)設(shè)置機(jī)制的概念化過(guò)程，本文回顧了全球衛(wèi)生戰(zhàn)略的系統(tǒng)組成部分的歷史概況。為了實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，衛(wèi)生系統(tǒng)必須著眼于自身領(lǐng)域之外。在適當(dāng)借鑒成功試點(diǎn)的過(guò)程指南的基礎(chǔ)上，重新解讀“健康融入所有政策”和“一體健康”可能有助于升級(jí)更加民主且更具包容性的優(yōu)先級(jí)設(shè)置過(guò)程。

一、引 言

1977 年世界衛(wèi)生大會(huì)設(shè)立了“2000 年人人享有衛(wèi)生保健”（Health for All）的目標(biāo)，促進(jìn)人群健康的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越多，技術(shù)不斷發(fā)展，然而這一目標(biāo)卻尚未實(shí)現(xiàn)。

人群健康的決策并沒(méi)有催生最佳的可靠、公平和可持續(xù)的解決方案。全球范圍內(nèi)，衛(wèi)生領(lǐng)域仍因不平等、干預(yù)不足和覆蓋面不均衡而未臻完善。由于技術(shù)專家、政客、管理者、服務(wù)提供方、社區(qū)成員和受益人的價(jià)值觀念、專業(yè)知識(shí)和偏好各異，要想獲得認(rèn)可，做到可持續(xù)性，必須考慮上述因素。有學(xué)者表示，當(dāng)前衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（Hearth Technology Assessment）路徑中利益攸關(guān)方的包容性有限。該論點(diǎn)一出即引發(fā)了另一種評(píng)論，即衛(wèi)生系統(tǒng)的總體優(yōu)先級(jí)設(shè)置和規(guī)劃是否也存在同樣的擔(dān)憂，可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)是否可以成為采用更具包容性和參與性的路徑的附加理由。

健康的影響因素在大多數(shù)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中均有體現(xiàn)。可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)是綜合多個(gè)領(lǐng)域和民間社會(huì)意見(jiàn)磋商制定而成，因此，與千年發(fā)展目標(biāo)和其他非類似程序形成的全球倡議相比，針對(duì)全球人群的該目標(biāo)就更正當(dāng)合理。

在1977 年的“人人享有衛(wèi)生保健”的決策中，健康影響因素備受矚目，從其執(zhí)行摘要中就可見(jiàn)一斑：“至少，所有國(guó)家/地區(qū)的所有人都應(yīng)具有這樣的健康水平：使人們能有效地工作，積極參與所居住社區(qū)的社會(huì)生活。”現(xiàn)在“人人享有衛(wèi)生保健”這一目標(biāo)再次為可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)提供了參考，而后者成為了世界衛(wèi)生組織戰(zhàn)略發(fā)展制定中的重點(diǎn)。

以此為基礎(chǔ)，本文將回答以下問(wèn)題：當(dāng)代衛(wèi)生系統(tǒng)及其優(yōu)先級(jí)設(shè)置和用戶參與對(duì)促進(jìn)人群健康有多大作用？它們?nèi)绾螌?duì)大多數(shù)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中的健康影響因素相關(guān)目標(biāo)做出貢獻(xiàn)？

二、研究方法

對(duì)收錄于生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、谷歌學(xué)術(shù)搜索和有官網(wǎng)的國(guó)際組織和國(guó)際規(guī)劃報(bào)告，以及各機(jī)構(gòu)的圖書館等有關(guān)衛(wèi)生系統(tǒng)的文獻(xiàn)，我們采用了描述性系統(tǒng)綜述的方法。

首先，我們輸入不同術(shù)語(yǔ)搜索瀏覽了網(wǎng)站上全球、國(guó)際、雙邊和發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生政策和戰(zhàn)略、衛(wèi)生系統(tǒng)以及衛(wèi)生服務(wù)。通過(guò)輸入“全球衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略”搜索，出現(xiàn)了最有用的信息。由于早期文獻(xiàn)可能為1977 年提出的“人人享有衛(wèi)生保健”奠定了概念基礎(chǔ)，因此我們搜索了最近50 年（從1968 年算起）的文獻(xiàn)。這樣得到了5900 萬(wàn)項(xiàng)搜索結(jié)果，當(dāng)搜索條件限定至學(xué)術(shù)刊物，搜索結(jié)果減少到408000 條。不過(guò)粗略瀏覽搜索結(jié)果，各種研究、計(jì)劃和溝通的文檔類型的確多樣。同時(shí)，戰(zhàn)略實(shí)施組織傾向于推廣自己的路徑，這亦在情理之中。此外，隨著服務(wù)和服務(wù)管理越來(lái)越多地使用現(xiàn)在更通用的系統(tǒng)術(shù)語(yǔ)，衛(wèi)生系統(tǒng)與衛(wèi)生服務(wù)之間的區(qū)別依舊模糊。我們?yōu)榇诉M(jìn)行了多次搜索，直到搜索結(jié)果出現(xiàn)了主要特征，而且重復(fù)出現(xiàn)且無(wú)其他明顯的特征。

對(duì)于同行已評(píng)審的文獻(xiàn)，我們主要是在生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed Medline 中，以衛(wèi)生系統(tǒng)、術(shù)語(yǔ)理論、系統(tǒng)方法和分析為搜索詞條以及上述關(guān)鍵詞的各種組合進(jìn)行搜索查詢。我們尋找的對(duì)象是那些在摘要中提及了提供方和用戶包容性平衡范圍，以及重點(diǎn)關(guān)注但不只是關(guān)注中低收入國(guó)家的文獻(xiàn)。當(dāng)限定衛(wèi)生系統(tǒng)理論、方法和分析的搜索關(guān)鍵詞條后，我們找到了從1970 年起的1223 篇相關(guān)論文。

一覽關(guān)聯(lián)性最高的各篇摘要和論文之后，可以篩選出許多論文，其研究方法包括述評(píng)、描述性系統(tǒng)綜述、復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論、變革理論、現(xiàn)實(shí)主義路徑和評(píng)價(jià)法。我們剔除了那些標(biāo)題中含有某個(gè)具體疾病和服務(wù)規(guī)劃重點(diǎn)等特別細(xì)化的論文。至于可能涉及更廣義的衛(wèi)生系統(tǒng)或以發(fā)展中國(guó)家為重點(diǎn)的論文，我們閱讀了60 篇摘要和20 篇論文全文，這些論文的研究方法大部分都提出需要運(yùn)用復(fù)雜的方法論和新干預(yù)措施，卻又沒(méi)有提供解決方案，也不能確保其優(yōu)先級(jí)設(shè)置、籌資和管理可以得到改善。標(biāo)簽、定義、方法論、范圍和報(bào)告的復(fù)雜性本身就是一個(gè)發(fā)現(xiàn)，但對(duì)回答我們研究健康影響因素的問(wèn)題沒(méi)有太多參考價(jià)值。對(duì)我們提出的綜合系統(tǒng)問(wèn)題有參考價(jià)值的文獻(xiàn)的確存在，不過(guò)僅在我們定義和分析所依據(jù)的一些文檔中有點(diǎn)作用。

完善的衛(wèi)生系統(tǒng)這一定義源于美國(guó)華盛頓大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院莫里斯·謝弗（Morris Schaefer）在世界衛(wèi)生組織所作的一篇報(bào)告，題為《從系統(tǒng)視角看環(huán)境衛(wèi)生方案的管理》。該報(bào)告為衛(wèi)生系統(tǒng)思維和分析提供了高度一致且實(shí)用的應(yīng)用型參考。在1976 年世界衛(wèi)生組織第596 號(hào)技術(shù)報(bào)告系列中，有一份報(bào)告是關(guān)于系統(tǒng)分析在健康管理中的運(yùn)用，世界衛(wèi)生組織專家委員會(huì)在此報(bào)告中進(jìn)一步闡述了完善的衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)在規(guī)律。該技術(shù)報(bào)告將健康定義為許多行業(yè)或社會(huì)系統(tǒng)中綜合作用的結(jié)果，這可能會(huì)支持、限制甚至抵消衛(wèi)生部門干預(yù)措施的預(yù)期結(jié)果。健康管理的范圍也因此擴(kuò)大，從僅僅提供服務(wù)擴(kuò)展到通過(guò)利用所有可用路徑改善社區(qū)健康的行動(dòng)。

謝弗在其報(bào)告中，用概括圖對(duì)此進(jìn)行了說(shuō)明（見(jiàn)下圖）。諸多系統(tǒng)論方法陸續(xù)提出各種衛(wèi)生系統(tǒng)模型，該圖為評(píng)估這些模型提供了一個(gè)模式或框架。為了與當(dāng)前的術(shù)語(yǔ)保持一致，服務(wù)應(yīng)適當(dāng)包含干預(yù)措施，環(huán)境應(yīng)當(dāng)考慮物理因素和社會(huì)影響。

圖：健康狀況的環(huán)境、社會(huì)和服務(wù)影響因素

該圖涵蓋多個(gè)維度，不僅涉及基本規(guī)劃周期，還有與實(shí)現(xiàn)健康與發(fā)展的優(yōu)先級(jí)設(shè)置相關(guān)的其他重要因素。這涉及多個(gè)利益攸關(guān)方和社區(qū)的參與，現(xiàn)在受到越來(lái)越多的關(guān)注。

我們所說(shuō)的衛(wèi)生系統(tǒng)，是一個(gè)包含跨行業(yè)、影響因素和民間社會(huì)，具有包容性的衛(wèi)生系統(tǒng)概念。衛(wèi)生部門是其中一個(gè)子系統(tǒng)，衛(wèi)生服務(wù)與針對(duì)特定疾病和方案的干預(yù)措施大多又是衛(wèi)生部門的子系統(tǒng)。如此區(qū)分十分重要，因?yàn)槊總€(gè)這樣定義的系統(tǒng)都需特定的目標(biāo)、能力、管理和籌資。如果不明確劃分系統(tǒng)界限，這些系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和過(guò)程可能無(wú)法得出可行且真正可持續(xù)的結(jié)果。

梳理迄今為止的專著、規(guī)劃和報(bào)告中的引言后，我們找出并列舉了描述詳盡的國(guó)家和國(guó)際衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略。我們?cè)噲D依照這些戰(zhàn)略提出的時(shí)間先后，逐一進(jìn)行簡(jiǎn)要陳述。不過(guò)，有些戰(zhàn)略在同一時(shí)期會(huì)并行應(yīng)用。對(duì)于每個(gè)系統(tǒng)的標(biāo)題，我們都將注明其成立時(shí)間，還可能會(huì)著眼同期更廣泛的發(fā)展體系來(lái)解說(shuō)該系統(tǒng)的重點(diǎn)。我們參考了相關(guān)分析，闡述其核心觀點(diǎn)。我們意識(shí)到，有許多方案和路徑與特定的國(guó)家政治系統(tǒng)、特定的國(guó)際非政府或地區(qū)民間社會(huì)組織保持一致。這些方案和路徑提供了許多非聚合式模型、機(jī)制并展示了當(dāng)?shù)氐某删?，但沒(méi)有得到推廣或延續(xù)。

三、研究結(jié)果

根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)各個(gè)時(shí)期主要特征，我們也按時(shí)間順序羅列各項(xiàng)發(fā)現(xiàn)。衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先級(jí)設(shè)置特征有時(shí)會(huì)有些重疊，更常見(jiàn)的是有些特征在多個(gè)時(shí)期都同時(shí)存在。我們能夠確定從20 世紀(jì)50 年代殖民后期至今的衛(wèi)生系統(tǒng)定義和發(fā)展的各個(gè)階段。

20 世紀(jì)60 年代以前：醫(yī)院服務(wù)和注重保健的公共衛(wèi)生

在殖民時(shí)期，全球醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要將醫(yī)院列為優(yōu)先事項(xiàng)，通過(guò)當(dāng)局制定嚴(yán)格的公共衛(wèi)生法規(guī)，加強(qiáng)了對(duì)主要與衛(wèi)生有關(guān)的疾病和突發(fā)事件的預(yù)防工作。覆蓋范圍和公平性仍然是嚴(yán)峻的問(wèn)題，但是人們認(rèn)為，高層級(jí)的服務(wù)改善以及國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的公共衛(wèi)生方案最終將惠及人群健康。人們肯定會(huì)期望由此帶來(lái)“涓滴效應(yīng)”，這也是后續(xù)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的一項(xiàng)內(nèi)容，不過(guò)要實(shí)現(xiàn)人群健康還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。當(dāng)然，嚴(yán)格的殖民地管理在其既定目標(biāo)內(nèi)取得了成果，在當(dāng)時(shí)錫蘭1即斯里蘭卡?！幷咦⒌囊粋€(gè)案例中，也提出了一個(gè)更平衡的路徑。

20 世紀(jì)60 年代：努力擴(kuò)大覆蓋面，構(gòu)建統(tǒng)一的系統(tǒng)

《發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療保健》一書提出了建設(shè)國(guó)家（尤其是發(fā)展中國(guó)家）衛(wèi)生系統(tǒng)路徑的政策和戰(zhàn)略基礎(chǔ)。該書主張從早期以醫(yī)院服務(wù)和衛(wèi)生控制為導(dǎo)向的公共衛(wèi)生，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)首診設(shè)備和服務(wù)以及更適宜的醫(yī)院服務(wù)來(lái)擴(kuò)大覆蓋面。坦桑尼亞從殖民時(shí)代開(kāi)始，非政府組織一直存續(xù)，與國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)共同發(fā)展。該案例的轉(zhuǎn)化過(guò)程說(shuō)明了殖民地地區(qū)結(jié)構(gòu)現(xiàn)有能力和資源所帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)和困難，這在不同的國(guó)家狀況又會(huì)不一樣，援助機(jī)構(gòu)也是如此，而現(xiàn)在國(guó)家優(yōu)先事項(xiàng)也具有影響力。國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的路徑和優(yōu)先級(jí)設(shè)置詳細(xì)內(nèi)容也會(huì)受不同政治訴求的影響，所謂的東西方發(fā)展議程是在各自的政治前提下確定優(yōu)先級(jí)設(shè)置議程。

一份來(lái)自越南的摘要也許能解釋這種差異：一個(gè)社會(huì)主義發(fā)展中國(guó)家，其衛(wèi)生部門公平但資源匱乏，該國(guó)如何在偏市場(chǎng)導(dǎo)向型的經(jīng)濟(jì)中，適應(yīng)醫(yī)療進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，也引發(fā)了有關(guān)覆蓋面和進(jìn)步路徑的問(wèn)題。

20 世紀(jì)70 年代：衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展

謝弗撰寫的《從系統(tǒng)視角看環(huán)境衛(wèi)生方案的管理》收錄于世界衛(wèi)生組織綜合性報(bào)告，這可能仍然是后續(xù)衛(wèi)生系統(tǒng)思維和分析的實(shí)際應(yīng)用中關(guān)聯(lián)度最高的參考資料。1976 年，世界衛(wèi)生組織專家委員會(huì)發(fā)表了一份報(bào)告，論及系統(tǒng)分析在健康管理中的應(yīng)用，進(jìn)一步整合了衛(wèi)生系統(tǒng)思維的標(biāo)準(zhǔn)。本文方法論部分均參考了這兩份世界衛(wèi)生組織的文件，因?yàn)檫@兩份報(bào)告提出了最全面的系統(tǒng)理論和實(shí)踐。

20 世紀(jì)70 年代后期：衛(wèi)生系統(tǒng)共識(shí)

初級(jí)衛(wèi)生保?。≒rimary Health Care）路徑于1978 年提出。初級(jí)衛(wèi)生保健得到了全世界的認(rèn)同，并在1990 年有了進(jìn)一步的描述和評(píng)估。該路徑的5 個(gè)主要原則是：合理布局、預(yù)防為主、適宜技術(shù)、綜合途徑和社區(qū)參與。其總體目標(biāo)是人人享有衛(wèi)生保健，且不僅僅是衛(wèi)生保健。

與“初級(jí)”一詞字面意思相反，初級(jí)衛(wèi)生保健在當(dāng)時(shí)是一個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)，其五個(gè)原則適用于包含國(guó)家級(jí)專業(yè)人士服務(wù)在內(nèi)的整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先級(jí)設(shè)置，理想化狀態(tài)是如有需要且條件允許，所有公民都能機(jī)會(huì)平等，享有本國(guó)最先進(jìn)的醫(yī)療。

適宜技術(shù)原則的確包含了成本效益思維，盡管它仍與整體合理布局原則相關(guān)。其好處是衛(wèi)生議程制定權(quán)已移交至各個(gè)發(fā)展中國(guó)家。在許多國(guó)家戰(zhàn)略性文件中還保留了初級(jí)衛(wèi)生保健原則，作為本地定制和自有解決方案的保留備選。

20 世界80 年代：捐助者主導(dǎo)，方案“碎片化”和基于供給的路徑

“因地制宜”使國(guó)家機(jī)構(gòu)和雙邊捐助者管理國(guó)家方案和做預(yù)算的難度增大了。在創(chuàng)建后的最初幾年內(nèi)，整個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健路徑的“碎片化”是從選擇性的應(yīng)用初級(jí)衛(wèi)生保健路徑開(kāi)始的，國(guó)際組織和雙邊捐助者認(rèn)為這是說(shuō)服捐助國(guó)提供資金以實(shí)施支持方案的必要條件。由于與統(tǒng)一的初級(jí)衛(wèi)生保健概念相矛盾，國(guó)家在優(yōu)先級(jí)設(shè)置方面就無(wú)能為力，衛(wèi)生保健就轉(zhuǎn)變?yōu)閮H是初級(jí)診療，或者變成更分化的方案路徑來(lái)指導(dǎo)之前已相當(dāng)完整的全球方案。如此轉(zhuǎn)變也引發(fā)了一些后果，例如在秘魯，生殖健康作為人群健康的一個(gè)核心方面，對(duì)公平性要求甚高，盡管經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，但貧困加劇，醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生部門的質(zhì)量提升可能使生殖健康的平均水平達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)?？梢哉f(shuō)，這些發(fā)展是從依靠綜合系統(tǒng)論方法，轉(zhuǎn)向依靠以供給為導(dǎo)向的衛(wèi)生部門要素。

20 世紀(jì)90 年代：疾病負(fù)擔(dān)和方案效率

經(jīng)濟(jì)危機(jī)使基于經(jīng)濟(jì)原則和預(yù)先設(shè)定的規(guī)劃要求變得更嚴(yán)格了?！妒澜绨l(fā)展報(bào)告》對(duì)此進(jìn)行了舉例說(shuō)明，報(bào)告的焦點(diǎn)不在于情境、過(guò)程和參與，而是再次來(lái)到特定服務(wù)和產(chǎn)出的成本效益。在一些發(fā)展過(guò)程中，對(duì)私有化的高度重視是顯著特征，這主要為資源更豐富的人群提供了更多的機(jī)會(huì)。

國(guó)家或地區(qū)制定的統(tǒng)一優(yōu)先級(jí)設(shè)置進(jìn)一步被弱化。在這種情形下，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到全部門做法（Sector Wide Approach）、國(guó)家所有權(quán)和捐助者協(xié)調(diào)必不可少，但是做法在很大程度上仍然是援助機(jī)構(gòu)規(guī)定的，受限于受援國(guó)需服從的糟糕的協(xié)調(diào)。

傷殘調(diào)整壽命年（Disability Adjusted Life Years）成為仍在使用的有用工具，但確實(shí)也是復(fù)合循證指標(biāo)，而該指標(biāo)又以許多假設(shè)和基本標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。在全國(guó)范圍內(nèi)，尤其是在地區(qū)范圍內(nèi)，要想完全理解和接受這些指標(biāo)成為有效工具，并非易事。對(duì)那些關(guān)注特定服務(wù)和產(chǎn)出的成本效益的路徑，傷殘調(diào)整壽命年提供了支持，而在此過(guò)程中，對(duì)情境、過(guò)程和參與的關(guān)注變少了。

依據(jù)傷殘調(diào)整壽命年的衡量指標(biāo)和基于調(diào)研的日常衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，全國(guó)健康政策和計(jì)劃得以出臺(tái)。由于在全國(guó)層面上確定了主要優(yōu)先級(jí)設(shè)置，因此有諸多條件限制的各種具體計(jì)劃就可從地區(qū)一級(jí)開(kāi)始制定。

關(guān)注質(zhì)量、效率、成本控制、成本效益和績(jī)效不僅成為管理指南的主要內(nèi)容，還引發(fā)了財(cái)務(wù)和操作在優(yōu)先級(jí)設(shè)置上的沖突。在已設(shè)定衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)的地區(qū)中，明確且共同商定的優(yōu)先級(jí)設(shè)置很重要，得到的支持力度卻依舊不夠且管理低效。這樣的例子包括，地區(qū)活動(dòng)預(yù)算比國(guó)家規(guī)定的少得多，或是分期撥付。在年度計(jì)劃內(nèi)，任何一種初始優(yōu)先級(jí)設(shè)置在這種情況下都會(huì)失靈，無(wú)論完成與否，都變得毫無(wú)章法了。

世紀(jì)之交：多元路徑

在新的全球政策和籌資設(shè)想下，全部門做法、傷殘調(diào)整壽命年和類似的管理循證路徑促成了方案的開(kāi)發(fā)和籌資。其中就有抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾全球基金。不過(guò)該基金主要針對(duì)全球性的重大傳染病，至于與發(fā)展中國(guó)家疾病相關(guān)的優(yōu)先級(jí)設(shè)置，則并不以國(guó)家或地區(qū)級(jí)別的聯(lián)合情境評(píng)估為依據(jù)。上述全球方案和其他方案都認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性，但是每個(gè)方案推出的衛(wèi)生系統(tǒng)版本都各不相同，不一定總是能響應(yīng)更廣泛的健康需求和照顧人群偏好。

千年發(fā)展目標(biāo)已成為全球發(fā)展議程，以進(jìn)一步協(xié)助解決全球發(fā)展不平等問(wèn)題。這樣就使人們有了新的認(rèn)識(shí)，也為實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)做出了一系列貢獻(xiàn)。然而，千年發(fā)展目標(biāo)很大程度上依賴資源更豐富的人群、國(guó)家和組織的自愿捐助。相關(guān)概念和解決方案仍然主要著眼于疾病負(fù)擔(dān)和方案效率概念。

21 世紀(jì)前十年早期：優(yōu)先級(jí)設(shè)置中的目標(biāo)、價(jià)值、倫理和公平

21 世紀(jì)前十年后期：系統(tǒng)思維和全民健康覆蓋

以管理和供給為側(cè)重點(diǎn)的路徑，再一次被世界衛(wèi)生組織發(fā)布的系統(tǒng)思維（Systems Thinking）資料收錄。每個(gè)方案都以資源為基礎(chǔ)，如果方案對(duì)管理資源的綜合需求得不到正視，可能會(huì)削弱其他方案。方案包含6 個(gè)組成部分，分別為：（1）服務(wù)供給；（2）衛(wèi)生部門人力；（3）衛(wèi)生信息系統(tǒng)；（4）衛(wèi)生系統(tǒng)管理；（5）籌資；（6）領(lǐng)導(dǎo)力。

每個(gè)組成部分的要求都是方方面面均理想化的標(biāo)準(zhǔn)。在有限的資源下，這6 個(gè)組成部分之間需要確定優(yōu)先次序，卻沒(méi)有一個(gè)良好的解決之策。側(cè)重服務(wù)供給這一點(diǎn)也備受爭(zhēng)議。

衛(wèi)生系統(tǒng)思維為全民健康覆蓋（Universal Health Coverage）提供指南。全民健康覆蓋也涉及倫理和參與性方面，但這與純衛(wèi)生服務(wù)型方案中通常很少提及的內(nèi)容沒(méi)有什么不同。有關(guān)增強(qiáng)用戶參與全民健康覆蓋的辯論仍在進(jìn)行中。

2015 年：可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中的健康

借鑒千年發(fā)展目標(biāo)的得失以及新社會(huì)模型下的觀點(diǎn)，世界衛(wèi)生組織提出的路徑突出健康影響因素，囊括了“健康融入所有政策”（Health in All Policies）。此外，還引介了針對(duì)人類、動(dòng)物和環(huán)境的“一體健康”路徑。這兩種路徑均被收入可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的路徑中，為衛(wèi)生部門提供了新的全球情境。與后來(lái)的“碎片化”和主要服務(wù)導(dǎo)向相比，可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的原則與1974 年的衛(wèi)生系統(tǒng)觀點(diǎn)更契合?！耙惑w健康”路徑可以解釋所有可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的必要過(guò)程。

高河飛快地逃離了柴垛，轉(zhuǎn)身的一剎那間，他發(fā)現(xiàn)柴垛的邊緣，露出了一個(gè)人臉，鐵青的臉，死魚(yú)般的眼睛惡毒地盯著高河。

為確保人類、動(dòng)物和環(huán)境的健康，通過(guò)協(xié)調(diào)干預(yù)措施從而控制人畜共患疾病，人們提出了“一體健康”。這與可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的原則不謀而合，用于解決發(fā)展中的健康影響因素。健康的農(nóng)作物和可持續(xù)的環(huán)境都是人類健康影響因素的一部分。針對(duì)許多健康和服務(wù)問(wèn)題的影響因素采取全面行動(dòng)，行動(dòng)效果也許會(huì)大打折扣，或許全面行動(dòng)能為特定的預(yù)防保健路徑的效度提供更好的平臺(tái)。當(dāng)前的爭(zhēng)論還探討了民主與可持續(xù)性在環(huán)境方面的聯(lián)系，包括健康在內(nèi)的社會(huì)系統(tǒng)也同樣與此相關(guān)。民主與可持續(xù)發(fā)展基金會(huì)已經(jīng)從民主、技術(shù)和環(huán)境可持續(xù)價(jià)值等闡釋維度，探索了環(huán)境可持續(xù)性。

四、討 論

縱觀歷史，衛(wèi)生系統(tǒng)的定義、限制范圍和應(yīng)用一直變化，沒(méi)有統(tǒng)一。這些內(nèi)容問(wèn)世似乎更多是出于政治原因，而不是基于系統(tǒng)理論和實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)。人們對(duì)所有完善的衛(wèi)生系統(tǒng)最期待的影響是其能促進(jìn)人群健康，前文所提的衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容是否與這一點(diǎn)相關(guān)和有效就會(huì)面臨質(zhì)疑。我們已經(jīng)指出，衛(wèi)生系統(tǒng)需要關(guān)注所有可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，不過(guò)要做到這一點(diǎn)，衛(wèi)生系統(tǒng)還必須審視自身內(nèi)部的優(yōu)先級(jí)設(shè)置過(guò)程。參考復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)和現(xiàn)實(shí)主義路徑的新概念，就可得到一點(diǎn)相關(guān)見(jiàn)解。這些是對(duì)系統(tǒng)參考文件中已涵蓋內(nèi)容的重要闡述。

結(jié)果部分為引言部分的問(wèn)題和擔(dān)憂提供了新的見(jiàn)解。因此，在世界衛(wèi)生組織先前確定的衛(wèi)生系統(tǒng)框架內(nèi)，我們將參考本文結(jié)果，討論衛(wèi)生系統(tǒng)的重要問(wèn)題，以最佳方式支持實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中的第三個(gè)目標(biāo)和其他健康相關(guān)目標(biāo)?？沙掷m(xù)人群健康沒(méi)有一致方向，為了理解這一點(diǎn)，我們借鑒了合理問(wèn)責(zé)框架指導(dǎo)下優(yōu)先級(jí)設(shè)置的價(jià)值和過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展并沒(méi)有明確地應(yīng)用合理問(wèn)責(zé)框架的4 個(gè)過(guò)程指南條件。必要的過(guò)程指南關(guān)鍵在于程序性公平和合法的倫理路徑。我們發(fā)現(xiàn)，在問(wèn)責(zé)、合法性和倫理問(wèn)題上，討論合理問(wèn)責(zé)框架視角下的發(fā)現(xiàn)是可行的。然后，我們提到可持續(xù)性的關(guān)聯(lián)性，以及為什么我們認(rèn)為基本的人際關(guān)系和自下而上的民主實(shí)踐、共同的責(zé)任和共同監(jiān)督是人類健康可持續(xù)性的必要內(nèi)容。事實(shí)證明，僅靠指導(dǎo)性政策、經(jīng)濟(jì)理論、技術(shù)以及過(guò)去“硬性”循證路徑是不夠的。

（一）合法性

遵守法律和行政框架中的決策前提條件，遵循現(xiàn)有最新的有關(guān)健康、疾病、干預(yù)措施的證據(jù)，尤其是提供方和用戶已表達(dá)的偏好和價(jià)值，優(yōu)先級(jí)設(shè)置在這些方面都必須合法。對(duì)價(jià)值的關(guān)注引出了公平的重要性，因?yàn)椴⒉皇菍?duì)前提條件進(jìn)行邏輯合理化就能達(dá)成協(xié)議。公平概念是合法性的重要組成部分，并且在某些國(guó)家中表現(xiàn)得非常相似。我們認(rèn)為，關(guān)于公平的協(xié)議更多的是基于參與利益攸關(guān)方的總體評(píng)估，而不是基于復(fù)雜或標(biāo)準(zhǔn)化的公平標(biāo)準(zhǔn)，后者可能不會(huì)顧及所有利益攸關(guān)方。運(yùn)作研究項(xiàng)目“衛(wèi)生系統(tǒng)中信任的優(yōu)先級(jí)設(shè)置問(wèn)責(zé)響應(yīng)”（Response to Accountable Priority Setting for Trust in Health Systems）開(kāi)發(fā)并測(cè)試了這種過(guò)程指南。其他項(xiàng)目的結(jié)果也差不多，但是到目前為止，還沒(méi)有進(jìn)行推廣和評(píng)估。

正如在初級(jí)衛(wèi)生保健“碎片化”過(guò)程以及在應(yīng)對(duì)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)時(shí)看到的那樣，一些組織正努力為自己的議程和籌資騰出空間，卻沒(méi)有意識(shí)到應(yīng)當(dāng)平衡前者和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)議程中規(guī)定的其他需求。側(cè)重供應(yīng)方面并推進(jìn)本部門籌資，對(duì)全民健康覆蓋很重要，但必須與應(yīng)對(duì)更廣泛的人群健康影響因素保持平衡。令人擔(dān)憂的還包括，對(duì)“一體健康路徑”主要涉及的三個(gè)部門，人們似乎還沒(méi)認(rèn)識(shí)到與其關(guān)注誰(shuí)牽頭開(kāi)展活動(dòng)，不如合力實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展相關(guān)預(yù)期目標(biāo)。

（二）倫 理

在優(yōu)先級(jí)設(shè)置和民眾參與方面，涉及個(gè)人治療和人群健康行動(dòng)結(jié)果時(shí)，倫理選擇必須更加明確。這些在一定程度上體現(xiàn)為一個(gè)連續(xù)體，但每一環(huán)本身都具有倫理上的必要性。個(gè)體要求獲得當(dāng)前最有效的治療是倫理應(yīng)有之義，也是一項(xiàng)權(quán)利，但為人群健康采取統(tǒng)一而公正的行動(dòng)也是同樣的道理。值得一提的是，犧牲一方的利益向另一方提供更多資源，這是一種基于價(jià)值的政治責(zé)任，而不能僅僅是基于理性的管理或技術(shù)論點(diǎn)。

治愈性藥物可能仍將是衛(wèi)生部門最昂貴的優(yōu)先級(jí)設(shè)置，但不能因?yàn)闊o(wú)底洞般的治療費(fèi)用就排斥衛(wèi)生方案。人群健康改善將減少重復(fù)治療、降低干預(yù)成本，那么特定服務(wù)和干預(yù)就能更好地針對(duì)剩余需求。就必要的倫理指導(dǎo)意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)，是人群健康的頭等大事，將有助于簡(jiǎn)化許多衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先級(jí)設(shè)置抉擇。

（三）可持續(xù)性

在優(yōu)先級(jí)設(shè)置中，合理問(wèn)責(zé)框架已成為一項(xiàng)開(kāi)發(fā)試驗(yàn)過(guò)的包容性過(guò)程，有評(píng)論就質(zhì)疑為何合理問(wèn)責(zé)框架還沒(méi)有得到推廣。我們還建議，如果將合理問(wèn)責(zé)框架進(jìn)一步解釋為“在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)內(nèi)，民主過(guò)程指導(dǎo)下的公平與權(quán)力問(wèn)責(zé)制”，則可能會(huì)更易于接受和操作。這在大多數(shù)組織情況下都適用，可促進(jìn)各方聯(lián)合設(shè)置優(yōu)先級(jí)，例如各政府部門之間，衛(wèi)生部?jī)?nèi)部不同部門之間，區(qū)域衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)不同專業(yè)人員之間，民間社會(huì)組織之間以及社區(qū)個(gè)人之間?，F(xiàn)有的咨詢用戶小組、機(jī)構(gòu)委員會(huì)和社區(qū)咨詢?cè)诖祟愡^(guò)程中變得越來(lái)越重要。我們還必須確定決策是否得到審查以及何時(shí)得到審查。民主還意味著開(kāi)放決策，同時(shí)確保明確更多優(yōu)先級(jí)設(shè)置聯(lián)合責(zé)任。這就涉及權(quán)力下放之痛，如果沒(méi)有全權(quán)負(fù)責(zé)、必要的權(quán)威和相關(guān)籌資，就注定會(huì)失敗。這并不容易，需要像合理問(wèn)責(zé)框架這樣達(dá)成一致的過(guò)程指南。

全球環(huán)境惡化加劇，人類流血沖突增多，亟需負(fù)責(zé)和民主的國(guó)家與全球治理。人際關(guān)系根植于健康、民主、文化和宗教等基本概念中，我們對(duì)這種人際關(guān)系的全球倫理遺忘到了何種地步？我們的先輩是狩獵者和采集者，相互守護(hù)、集結(jié)組隊(duì)，最后征服了世界，與他們相比，難道我們的道義退步了嗎？自古以來(lái)，我們的個(gè)體思維方式幾乎沒(méi)有改變，問(wèn)責(zé)制和公平性的個(gè)人概念在全球范圍內(nèi)仍然非常相似。競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的大團(tuán)體身份以及相互沖突的高級(jí)別政治和經(jīng)濟(jì)范式可能會(huì)破壞這種概念，對(duì)此我們能否接受？面對(duì)面人際交往的共同價(jià)值需要在全球議程占據(jù)主導(dǎo)地位。變革總要從某處開(kāi)始發(fā)生，也許就從可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和本文提議的人群健康焦點(diǎn)開(kāi)始。當(dāng)務(wù)之急是追回已經(jīng)錯(cuò)失的可持續(xù)發(fā)展機(jī)會(huì)。

可持續(xù)的全球健康取決于地球的健康。在大多數(shù)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中，衡量健康結(jié)果和健康影響因素的影響時(shí)，有必要重新思考衛(wèi)生部門和衛(wèi)生系統(tǒng)責(zé)任。至少在應(yīng)對(duì)健康影響因素時(shí)，怎樣充分利用其對(duì)可持續(xù)人群健康產(chǎn)生的影響，需要更多的真知灼見(jiàn)。這就要求關(guān)注衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先級(jí)設(shè)置過(guò)程，而非特定疾病、服務(wù)、管理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題或規(guī)劃目標(biāo)。