西蒙·拉什頓

內(nèi)容提要 ｜ 近年來，“衛(wèi)生安全”一詞頻繁出現(xiàn)在與跨境傳染病威脅相關(guān)的學術(shù)研究和政策論述中。然而，關(guān)于“衛(wèi)生安全”的概念過多、含義不明也在引發(fā)國際緊張局勢，因為一些國家擔心“衛(wèi)生安全”的真正意圖是保護西方國家的安全。本文探討了這些國際緊張局勢，提出了另外一種解釋。文章首先討論了形塑當今全球衛(wèi)生話語特征的不同“衛(wèi)生安全”概念，認為實際上對“衛(wèi)生安全”概念的共識遠超人們的想象，尤其在“衛(wèi)生安全”的主要威脅以及應對舉措方面存在高度共識。這些特殊的衛(wèi)生風險主要被西方發(fā)達國家視為重大威脅，且目前全球的應對舉措更加傾向于遏制風險而非預防。文章指出，要解決圍繞全球衛(wèi)生安全的緊張局勢，需要對當前衛(wèi)生安全體系下的主要受益者和代價承擔者有更明確的認識。

近年來，由于衛(wèi)生政策社群和安全政策社群的內(nèi)部變化，“衛(wèi)生”與“安全”在概念和話語方面的聯(lián)系愈發(fā)緊密。公共衛(wèi)生共同體對衛(wèi)生與國際政治、社會和經(jīng)濟之間的聯(lián)系愈發(fā)敏感，其中包括對全球化的世界中疾病構(gòu)成的威脅有了更清晰的認識，特別是病原體在國際上的迅速傳播。為了應對威脅，公共衛(wèi)生共同體更多通過戰(zhàn)略性地使用安全話語來獲得更多的政治關(guān)注和資源，從而解決全球衛(wèi)生問題。就其自身而言，外交政策社群和安全政策社群，尤其在西方國家，在后冷戰(zhàn)時代就已經(jīng)大大擴充了其職權(quán)和利益范圍，衛(wèi)生已經(jīng)被提上議程，這對如何理解和實踐“安全”具有重要意義。打著“衛(wèi)生安全”的旗號，不同的政策社群在某種程度上已經(jīng)團結(jié)在一起。但是，許多人擔心這種共同話語掩蓋了兩者在目標、舉措和價值觀方面的深刻分歧。有人特別指出，公共衛(wèi)生有屈服于強大的安全利益的危險，有可能對個人和群體的健康造成不良后果。此外，在圍繞衛(wèi)生安全的爭論中，還有另一種愈趨明顯的鴻溝——南北國家之間的鴻溝。

本文旨在探討“衛(wèi)生安全”的概念，尤其是那些近年來已經(jīng)成為政策論述重點的“全球衛(wèi)生安全”概念。討論緊緊圍繞兩個在安全研究領(lǐng)域由來已久的話題：“為了誰的安全？”和“安全從何而來？”。本文的研究動機是早期一些發(fā)展中國家對“全球衛(wèi)生安全”的概念及其政治含義所產(chǎn)生的不滿。為確保全球衛(wèi)生安全，發(fā)展中國家被要求承擔大量的費用。但是在某些方面，他們明顯懷疑這些措施實際上也許主要是對西方國家的保護。威廉·阿爾迪斯（William Aldis）等評論家已經(jīng)準確指出，全球衛(wèi)生安全的概念已被廣泛使用，卻幾乎沒有被充分定義過。因此，很顯然需要對其概念和政治含義進行更為嚴格的探究。

文章第一部分探討了衛(wèi)生安全的概念，認為對其核心特征的共識比人們通常認為的要多得多。有觀點認為“國家”通常被看作指涉對象（但是也有觀點認為是“人的安全”）。在主流政策話語中，對衛(wèi)生安全所面臨的主要威脅也存在很高的共性。這些威脅圍繞著極少數(shù)的衛(wèi)生危機：迅速傳播的傳染病、艾滋病、生化武器或生物恐怖主義。本研究認為，這種范圍有限且廣為人知的“衛(wèi)生安全威脅”幫助人們了解很多支撐衛(wèi)生安全概念的政治議程。這些特殊的衛(wèi)生風險主要被西方發(fā)達國家視為重大威脅。對于最具威脅性的衛(wèi)生風險是什么，南方國家的看法往往截然不同。事實上，許多被西方納入并被官方認定為主要衛(wèi)生安全風險的疾病只在南方發(fā)展中國家流行。以上是解釋“衛(wèi)生安全話語概念相對狹窄，實際上其重點在于保護西方免受來自發(fā)展中國家的威脅”這一觀點的第一步。現(xiàn)有的全球衛(wèi)生治理應對機制的本質(zhì)是更加偏向遏制而非預防，而這更加讓人們對“為了誰的安全”才真正重要感到擔憂。

文章第二部分以討論衛(wèi)生安全的政治化本質(zhì)為基礎(chǔ)，探究了當前流行的“全球衛(wèi)生安全”概念。通過梳理一些最常用的概念，我發(fā)現(xiàn)“全球衛(wèi)生安全”的重點更加傾向于確保國家免受疾病侵襲，尤其是一些讓西方國家擔憂的迅速蔓延的傳染病。盡管包含“全球”這一字眼，“全球衛(wèi)生安全”似乎與傳統(tǒng)的國家安全和國際安全理念具有更多的共性，而非諸如“人類安全”這些也許可以擴大人類衛(wèi)生威脅范圍的概念。

在結(jié)論的第一部分，作者認為，圍繞全球衛(wèi)生安全的許多爭議源自其概念表述主要涉及西方的風險，并且其應對舉措旨在優(yōu)先遏制出現(xiàn)在發(fā)展中國家的疾病，而不是想辦法解決產(chǎn)生疾病的根源。重要的是，作者的論點并不是認為解決全球衛(wèi)生安全的制度缺陷不重要，也不是認為不應開展此類工作。當然，保護人類免受疾病侵襲本身就是一件好事，西方國家的人民與其他地區(qū)的人民一樣享有從這種保護中受益的權(quán)利。而且，從長遠來看，也許如一些人所宣稱的那樣，全球衛(wèi)生安全舉措可能會給發(fā)展中國家?guī)怼颁傅涡薄１M管如此，還是需要對當前衛(wèi)生安全體系下的主要受益者和代價承擔者有更明確的認識。只有這樣，才能就全球衛(wèi)生安全相對于其他全球衛(wèi)生治理事項的優(yōu)先順序進行有意義的討論。

一、衛(wèi)生安全：本質(zhì)上仍有爭議還是已取得共識？

在《人民，國家與恐懼》一書中，巴里·布贊（Barry Buzan）認為，安全是一種“本質(zhì)上有爭議”的概念，關(guān)于它的含義和應用在業(yè)內(nèi)爭論不休。大衛(wèi)·鮑德溫（David A.Baldwin）認為安全不能滿足某些真正的“本質(zhì)上有爭議”的標準；比爾·麥克斯威尼（Bill McSweeney）認為有關(guān)安全的爭議實際上是一個相對較新的現(xiàn)象；肯·布什（Ken Booth）認為不管怎樣，對安全的核心要素已達成廣泛共識。對于安全的概念是否一定總是有爭議的，盡管大多數(shù)人認為安全的定義已經(jīng)有很多，依然還有少數(shù)人提出重新定義安全的概念，也有很多人試圖擴大其定義或捍衛(wèi)其概念邊界。

鑒于此，相對較新的“衛(wèi)生安全”概念與普遍認可的定義有些出入也不足為奇?？梢钥隙ǖ氖牵l(wèi)生安全的標簽被用于多種場合，通常單獨使用，但同樣也常與各種修飾語結(jié)合，如“國家衛(wèi)生安全”、“國際衛(wèi)生安全”、“全球衛(wèi)生安全”或“人類安全”等。阿爾迪斯2008 年發(fā)表在《衛(wèi)生政策與規(guī)劃》的文章指出，當前正在廣泛流行的“衛(wèi)生安全”的各種定義已經(jīng)造成了“困惑與不信任”。他概述了最近引發(fā)熱議的兩個話題，一是衛(wèi)生安全使誰的利益得到了滿足；二是一些發(fā)展中國家日益擔憂的 “全球衛(wèi)生安全”的成本和收益之間的不平衡問題。要解決以上問題，阿爾迪斯認為，利益相關(guān)者需要對衛(wèi)生安全的定義達成共識。他指出：

“衛(wèi)生安全”的概念充滿了模糊和混亂，已經(jīng)對國際關(guān)系造成損害，未來可能會導致更多問題。全球公共衛(wèi)生社群必須努力對“衛(wèi)生安全”的概念達成共識，前提是要接受其概念存在爭議這一事實。

阿爾迪斯是對的，在政策話語中，將衛(wèi)生與安全聯(lián)系在一起的趨勢正在引起緊張局勢，正如后文所說，最近圍繞“全球衛(wèi)生安全”相對較新的概念的爭議已經(jīng)明了。然而，我認為，衛(wèi)生安全“含義”的不確定性并非問題的根源。盡管確實有一些反對意見，但實際上，人們對衛(wèi)生安全的核心特征，即構(gòu)成威脅的衛(wèi)生風險類型、必要的應對策略和安全的指涉對象，已經(jīng)達成了廣泛共識。在我看來，就定義達成一致并不能解決分歧，只有抓住占主導地位的定義之背后的政治意義才可以。

（一）安全從何而來？

正如阿爾迪斯所說，雖然還沒有正式的、被普遍接受的衛(wèi)生安全定義，但是通過對該主題相關(guān)的學術(shù)文獻進行分析，絕大多數(shù)文章來自西方國家，主要是西方政策社群或重要的多邊機構(gòu)，對通常被視為衛(wèi)生安全威脅的健康問題類型給出了非常有趣又深刻的見解。文獻將衛(wèi)生安全的特征歸為三種常見觀點：

（1）在全球化的世界，傳染病的迅速傳播會對個人、群體或國家構(gòu)成威脅；

（2）病原體可能成為武器，被恐怖分子用來發(fā)動襲擊，或成為國家主導的生物武器計劃的一部分；

（3）嚴重的疾病負擔（目前最常提及的是艾滋病）可能對社會、政治、經(jīng)濟和軍事造成影響，從而威脅國家和地區(qū)的穩(wěn)定。

因此，哪些類型的問題會對衛(wèi)生安全構(gòu)成威脅已經(jīng)很清楚：威脅源自傳染病的跨區(qū)域傳播，無論是自然發(fā)生，還是人為發(fā)生；或來自影響國家穩(wěn)定與安全的重大衛(wèi)生危機。

同樣的衛(wèi)生安全威脅也主導了主流政策話語。下面將詳細介紹其中一些例子。在國家政策和國際政策表述中也有很多這樣的例子。聯(lián)合國安理會第1308 號決議對艾滋病的安全問題的表述引起了廣泛關(guān)注。迅速傳播的傳染病威脅在許多國內(nèi)安全政策報告中占據(jù)重要地位。美國國家情報委員會發(fā)布的具有里程碑意義的報告《全球傳染病威脅及對美國的影響》（Global Infectious Disease Threat and Its Implications for the United States）就是一個典型例子，此外還有美國后來發(fā)布的《國家衛(wèi)生安全戰(zhàn)略》（National Health Security Strategy）和英國的《國家安全戰(zhàn)略》（National Security Strategy）。

有趣的是，對于“安全從何而來？”的共識度，阿爾迪斯的結(jié)論截然不同。他指出：

在互聯(lián)網(wǎng)搜索“衛(wèi)生安全”一詞，證實了對該詞的含義和概念范圍存在的分歧令人震驚。在前100 條搜索結(jié)果中，僅44 條涉及生物恐怖主義或疾病的跨境傳播，36 條提及發(fā)達國家保健費用和醫(yī)療保險費用不斷上漲所產(chǎn)生的影響，僅2 條提到艾滋病，另有10 條提到無關(guān)事項，而只有7 條提及聯(lián)合國開發(fā)計劃署所認定的衛(wèi)生安全概念（即作為“人類安全”的一部分）。

不過，這些結(jié)果頗具誤導性。首先，我們可以輕松地將10 條“無關(guān)事項”作為搜索引擎技術(shù)造成的結(jié)果誤差：把任意兩個單詞放在一起進行搜索，幾乎都會產(chǎn)生一些與搜索主題無關(guān)的“異?！苯Y(jié)果。同樣，我們應該剔除與發(fā)達國家醫(yī)療保健費用相關(guān)的36 條結(jié)果：這些結(jié)果是一次孤立的（主要在美國）政治辯論的產(chǎn)物，不可否認，該辯論也使用了“衛(wèi)生安全”一詞。但是，這場辯論與本文（以及阿爾迪斯所討論的辯論）截然不同。很難相信，俄勒岡州衛(wèi)生安全局的觀點或《威斯康星州衛(wèi)生安全法（2007）》的規(guī)定是導致發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間緊張局勢的導火索。如此一來，有46 條符合上述類別（生物恐怖主義、跨境傳播疾病和艾滋病），7 條與人類安全有關(guān)，46條與我們的目的無關(guān)。因此，阿爾迪斯的搜索結(jié)果實際上證實了與“衛(wèi)生安全”相對密切的因素，其中生物武器、艾滋病和傳染病占重要地位，而基于人類安全的應對方法占比較小但并非微不足道。盡管與煙草相關(guān)的疾病會極大威脅人類健康，卻很少用“衛(wèi)生安全”這個詞語進行討論。交通死亡的討論也不用這個詞，腹瀉病也不用。正如阿爾迪斯的發(fā)現(xiàn)所表明的那樣，迄今為止，幾乎只有傳染病才有必要及時得到關(guān)注，并被廣泛看作衛(wèi)生安全風險。

關(guān)于這一點，重要的是，已經(jīng)確認的衛(wèi)生安全威脅的范圍實際上比這里提到的更為有限，因為并非所有傳染病都被廣泛視為衛(wèi)生安全威脅。哈雷·費爾德鮑姆（Harley Feldbaum）和凱利·李（Kelley Lee）提出了一個有說服力的看法，即最有可能被看作衛(wèi)生安全威脅的疾病具有這些特點：對群體，而非對個體造成影響；發(fā)病率和死亡率高；產(chǎn)生急劇影響而非長期影響；非常容易跨境傳播。這一點似乎已經(jīng)在實踐中證明，自然發(fā)生的衛(wèi)生安全威脅的關(guān)注重點主要集中在大流行性流感、新興和重復出現(xiàn)的傳染病（SARS 被經(jīng)常提及）和艾滋病。當然，我并不是第一個注意到這不能反映整體全球疾病負擔的人。世界衛(wèi)生組織2010 年提出的世界十大死亡原因中，僅艾滋病被普遍看作衛(wèi)生安全問題。那些與安全相關(guān)聯(lián)的疾病主要是被西方主要發(fā)達國家認定會威脅衛(wèi)生安全，并在政府和民眾之中引起“傳染病恐慌”。因此，主流衛(wèi)生安全話語只涵蓋了一小部分威脅全球個人和群體健康的問題，且都是西方所關(guān)注的問題，同時沒有被納入安全考慮的威脅會掩蓋導致發(fā)病率和死亡率的原因。正如莎拉·德里（Sarah Dry）所指出的那樣，衛(wèi)生安全話語“優(yōu)先關(guān)注每天或每周發(fā)生的緊急突發(fā)事件，而不是像發(fā)生在土地使用、群體和人口方面等需要經(jīng)歷數(shù)年或數(shù)十年才能導致更廣泛影響的慢性變化事件”。衛(wèi)生安全議程存在重大偏差，它反映的是國際體系中大國所關(guān)注的問題。

（二）應對衛(wèi)生安全威脅：需要全球響應

這種有局限性的“衛(wèi)生安全”占主導地位，使得人們在安全威脅的應對舉措上達成了廣泛共識。這并不意味著所有的措施都有必要實施，但是對于需要做些什么，業(yè)內(nèi)已經(jīng)大體上達成一致意見。應對跨境傳染病和生物武器威脅的舉措通?？煞譃閮深悾罕O(jiān)測預警和應急響應。

監(jiān)測活動主要依賴國內(nèi)的國家衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施（即局部診斷，實驗室確認，通知地區(qū)/國家公共衛(wèi)生機構(gòu)，地區(qū)/國家數(shù)據(jù)收集和分析，檢測異常數(shù)據(jù)等）或依賴出入境管制（如健康聲明，體溫檢測，檢疫排查等）。不過，雖然監(jiān)測活動的有效性主要取決于各國國內(nèi)的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，人們還是普遍認識到在疾病監(jiān)測方面需要國際合作。《國際衛(wèi)生條例》制定了國際傳染病監(jiān)測和報告制度的整體框架，要求各國向世界衛(wèi)生組織通報具有潛在國際影響的突發(fā)疫情。為了實現(xiàn)這個目標，《國際衛(wèi)生條例》詳細說明了各國在其國家衛(wèi)生體系以及港口和機場必須具備的監(jiān)管能力和程序。無論疾病威脅是自然災害還是人為導致，及早預警都是關(guān)鍵。盡管現(xiàn)在很難做到完全遏制疫情暴發(fā)，但及早發(fā)現(xiàn)并采取適當?shù)墓残l(wèi)生措施可以從根本上降低風險的規(guī)模和范圍。

應急舉措同樣依賴衛(wèi)生系統(tǒng)的能力。這種系統(tǒng)的制定通常要使其具備對任何衛(wèi)生緊急事件做出響應的能力，并且通常是更廣泛災難的防御計劃的一部分。涉及到的主要技術(shù)包括應急服務培訓/醫(yī)療人員培訓；公眾傳播策略；消毒設(shè)施；疫苗/抗病毒物資庫存等。不過，這也是一個國際問題。世界衛(wèi)生組織有權(quán)采取一系列行動，包括向疫情暴發(fā)的國家提供援助，發(fā)布旅行建議或就可行的響應策略提出建議。盡管世界衛(wèi)生組織在某些方面受到批評，但在最近的“H1N1”暴發(fā)期間，媒體對其新聞發(fā)布會的關(guān)注程度充分證明其聲明在全球范圍內(nèi)的影響。

值得注意的是，這兩種響應措施都是以遏制疫情為重點。事實上，2005 年重新修訂《國際衛(wèi)生條例》之后，這種情況變得更加明顯，因為疫情防控的重點從出入境管控向疫源地疫情遏制轉(zhuǎn)移。以上舉措的目的是發(fā)現(xiàn)疫情并應對疫情暴發(fā)，從而限制疫情的國內(nèi)或跨境傳播。盡管要依靠公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的有效性來發(fā)揮作用，但通常將這些舉措與在預防疫情暴發(fā)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用的公共衛(wèi)生服務供給區(qū)別開來。因此，在很大程度上遏制和預防已經(jīng)脫鉤。一般為了衛(wèi)生安全而采取的措施往往更傾向于遏制疫情，而非預防疾病。

隨著時間的推移，衛(wèi)生安全的國際性愈發(fā)重要。很顯然，人們似乎普遍認為衛(wèi)生安全需要全球級別的響應。在政策話語和學術(shù)論述中，傳染病已經(jīng)和全球化密不可分，這是很好的理由。無人敢宣稱，一個國家可以單方面捍衛(wèi)自己的國界，免受疾病侵襲。所有人一致認為，衛(wèi)生安全防護需要在一個健全的國際體系下開展國際合作。一些重大的與衛(wèi)生相關(guān)的安全政策聲明已經(jīng)普遍承認這種需求，例如美國《國家衛(wèi)生安全戰(zhàn)略》指出：

鑒于美國面臨許多威脅而沒有將地理邊界因素考慮進去，因此必須承認世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生團體與支持他們的國際組織之間的相互依存關(guān)系。現(xiàn)有的衛(wèi)生安全合作伙伴關(guān)系可以讓美國從衛(wèi)生、外交、國防、情報和執(zhí)法機關(guān)，以及人類和動物的疾病監(jiān)測網(wǎng)絡獲取境外的安全威脅相關(guān)信息。這樣的伙伴關(guān)系可以通過對預防、響應、治療、聯(lián)合應急演練的經(jīng)驗分享和對比研究來加強國家的衛(wèi)生安全。

這種觀點背后的邏輯很清晰。大量證據(jù)表明，隨著國際旅行和貿(mào)易增多，沒有哪個國家可以阻止疾病入境，至少做不到完全與全球經(jīng)濟隔離開來。正如《世界衛(wèi)生報告（2007）》所言，“世界上某個區(qū)域疾病的暴發(fā)或流行距離其他區(qū)域面臨迫在眉睫的威脅僅幾小時?！薄榜R其諾防線”（Maginot Line）做法注定會失敗，在自然疫源性疾病暴發(fā)時，情況更是如此。因此，各國普遍認為在疾病控制方面進行國際合作符合其利益。若全球在努力發(fā)現(xiàn)和遏制疫情暴發(fā)方面失敗，會對各國的國家安全構(gòu)成真正的威脅。

（三）人類安全與衛(wèi)生安全

然而，這種以傳染病為重點，以國家為中心的“衛(wèi)生安全”只是一種潛在的概念化。薩拉·E.戴維斯（Sara E.Davies）將“國家主義視角”（將衛(wèi)生問題“等同于國家安全威脅”）和“全球主義視角”（關(guān)注個體健康及國家滿足衛(wèi)生需求的程度）進行了區(qū)分。人類安全的概念就是“全球主義視角”的例證。而且，正如阿爾迪斯所發(fā)現(xiàn)的那樣，“衛(wèi)生安全”這一術(shù)語也被用來指代人類安全的基本要素之一。衛(wèi)生安全初次嶄露頭角是通過聯(lián)合國開發(fā)計劃署的《1994 人類發(fā)展報告》，該報告稱“人類安全的想法雖然簡單，但很可能在21 世紀徹底改變社會”。該報告接著說：

可以說人類安全主要指兩個方面。第一，確保人們免受饑餓、疾病和壓迫等長期威脅。其次，確保人們在日常生活中，無論是在家里、工作地點，還是在社區(qū)，免受突發(fā)且有害的破壞。

從一開始衛(wèi)生安全就被明確認定為人類安全的組成部分之一。而且，與上文所述傳染病威脅的狹義概念形成鮮明對比，“衛(wèi)生安全”被特意納入最廣泛的概念范疇，包含所有傳染病和非傳染病，并明確將健康與貧困和不平等聯(lián)系在一起。隨后的報告對這一更大范圍的衛(wèi)生安全概念做出了回應，指出“衛(wèi)生安全是人類安全的重要核心部分，疾病、殘疾和可避免的死亡是人類安全面臨的‘極為普遍的’威脅”。

毫無疑問，這是對安全威脅的更廣泛的理解。因此，這也是對“安全從何而來？”的不同回答，但它基于一個非常不同的指涉對象。因此，人類安全的獨特核心為兩個轉(zhuǎn)變：（1）認識到更大范圍的威脅；（2）將主要指涉對象從國家向個人/社區(qū)轉(zhuǎn)變。因此，從原則上講，它似乎是“為普通人解決疾病問題”的衛(wèi)生安全概念版本。

二、審視“全球衛(wèi)生安全”

那么，我們有兩種截然不同的衛(wèi)生安全表述：一種是以國家主義/國家安全為核心，以國家為指涉對象，主要集中于阻止疫情入侵或可能引起國家或社會動蕩的其他因素；另一種是以個人為指涉對象的全球主義/人類安全概念，考慮到更大范圍的對個人健康和福祉造成威脅的問題。當代全球衛(wèi)生安全話語反映了哪一種？考慮到全球衛(wèi)生安全在多大程度上定義當前的全球衛(wèi)生政策的時代精神，并且該術(shù)語的使用也缺乏精準性，所以，這個問題很重要，為解決圍繞該概念的一些爭議提供了一個窗口。在這里，我探究了政策領(lǐng)域中一些最突出的全球衛(wèi)生安全概念，旨在揭示人們所認定的安全威脅的類型，還有對指涉對象問題的回答：這些概念是以“人”為中心，還是以“國家”為中心？

（一）全球衛(wèi)生安全與《國際衛(wèi)生條例》

過去10 年，世界衛(wèi)生組織在大部分時間一直在積極推動全球（公共）衛(wèi)生安全的構(gòu)想。這一概念已經(jīng)出現(xiàn)在《世界衛(wèi)生大會決議》、世界衛(wèi)生組織秘書處報告和世界衛(wèi)生組織主要官員撰寫的文章中。迄今為止，最引人注目的是《世界衛(wèi)生報告（2007）》，該報告聚焦全球公共衛(wèi)生安全，實際上的確包含了超出普通衛(wèi)生安全威脅范圍的一些問題，其中包括：

緊急公共衛(wèi)生事件會跨越地理區(qū)域和國際邊界威脅群體的健康。如本報告所述，全球衛(wèi)生安全與否，也可能對經(jīng)濟、政治穩(wěn)定、貿(mào)易、旅游業(yè)、商品交易和服務業(yè)造成影響，如果此類事件反復發(fā)生，也會對人口的穩(wěn)定產(chǎn)生影響。從國際舞臺到個人家庭，全球公共衛(wèi)生安全涵蓋了一系列復雜而艱巨的問題，包括人為因素、氣候相關(guān)事件、傳染病、自然災害和人為災難對健康造成的不良后果，所有以上問題均在本報告中有所討論。

在世界衛(wèi)生組織的討論中，全球衛(wèi)生安全概念與修訂過的《國際衛(wèi)生條例》密切相關(guān)。條例在2005 年由世界衛(wèi)生大會通過，于2007年生效。盡管在《國際衛(wèi)生條例》中沒有出現(xiàn)“全球衛(wèi)生安全”這一術(shù)語，但已與之密不可分。《國際衛(wèi)生條例》明確重視“國際關(guān)注”的突發(fā)事件。在《國際衛(wèi)生條例》附件二中提供了一份“決策依據(jù)”流程圖，該流程圖可用于確定某國暴發(fā)的疫情是否屬于該條例范圍；如果是，則必須向世界衛(wèi)生組織通報。該條例盡管并未明確指出決策依據(jù)具體包括哪些潛在的國際公共衛(wèi)生問題，但是具體列出的疾病均具有較高的發(fā)病率/死亡率，或具有急劇的影響力，并且有可能迅速跨境傳播。那么，在這種情況下，“安全從何而來？”這一問題的答案就相對明確了：《國際衛(wèi)生條例》語境下的全球衛(wèi)生安全旨在遏制潛在的嚴重且迅速蔓延的傳染病威脅，無論是自然發(fā)生還是人為造成的。

關(guān)于指涉對象，即“為了誰的安全？”這一問題，可以確定的是，世界衛(wèi)生組織試圖超越國家層面，以增強在全球化的背景下國際社會應對疾病威脅的能力。然而，從安全的角度來看，并沒有改變指涉對象。大衛(wèi)·費德勒（David Fidler）對修訂后的《國際衛(wèi)生條例》和全球衛(wèi)生安全概念進行了長期研究，他指出：

修訂后的《國際衛(wèi)生條例》認為新的世界格局正在形成，全球衛(wèi)生安全是從區(qū)域到全球?qū)用嫒祟惷媾R的根本治理挑戰(zhàn)。在全球衛(wèi)生安全領(lǐng)域，政府、政府間組織和非國家行為者采用“新型工作方式”進行協(xié)作，通過“科學、技術(shù)和法律”而不是通過無政府主義的權(quán)力競爭，來為一個共同目標做出貢獻。

全球衛(wèi)生安全概念的前提是疾病將持續(xù)威脅人類健康。全球衛(wèi)生安全的承諾是，疾病的治理能夠消除傳統(tǒng)制度的弊端，有效地運用新版《國際衛(wèi)生條例》提供的新方法。

費德勒并沒有宣稱全球衛(wèi)生安全已經(jīng)完全放棄國家作為“指涉對象”。然而，他確實認為，基于《國際衛(wèi)生條例》的新全球衛(wèi)生安全制度與先前的“傳統(tǒng)制度”有很大不同。他特別指出了兩個變化的重要性。首先，《國際衛(wèi)生條例》將以往需要根據(jù)各自的機制分別來處理的各種安全威脅納入一個“綜合治理策略”。例如，該條例既適用于傳染病，也適用于生物、化學和放射性物質(zhì)造成的衛(wèi)生安全隱患，無論是由于人為還是意外發(fā)生。其次，世界衛(wèi)生組織不再局限于從各國政府獲得相關(guān)突發(fā)事件信息，它還可以積極地從一系列非政府來源獲取信息。世界衛(wèi)生組織明確從非政府來源收集信息，是朝著更有效的全球疾病控制系統(tǒng)邁出的真正一步。對此，費德勒認為，“這改變了世衛(wèi)組織與成員國之間的監(jiān)督動態(tài)，從而使全球衛(wèi)生安全優(yōu)先于國家主權(quán)?！笔聦嵣?，我同意亞當·卡姆拉特·斯科特（Adam Kamradt Scott）的觀點，認為世界衛(wèi)生組織職權(quán)發(fā)生的變化可以看作一種新國際規(guī)范的出現(xiàn)。但是，費德勒強調(diào)了這樣一個事實，即“全球衛(wèi)生安全與傳統(tǒng)制度下以國家為中心的國際衛(wèi)生安全理念不同”。實際上，我們現(xiàn)在根據(jù)《國際衛(wèi)生條例》所掌握的并不是一種完全摒棄了“國家中心主義”的機制，而是“國家+”機制。這種機制是一個安全網(wǎng)，有助于世界衛(wèi)生組織幫助一個國家處理該國無法或不愿意向世界衛(wèi)生組織通報的國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。就安全而言，《國際衛(wèi)生條例》和與之緊密聯(lián)系的全球衛(wèi)生安全概念仍然以國家為中心，即指涉對象依然是國家。這仍舊是國家主義而非全球主義的全球衛(wèi)生觀點。

鑒于世界衛(wèi)生組織是一個由主權(quán)國家組成的多邊國際組織，《國際衛(wèi)生條例》仍然采用針對全球衛(wèi)生的國家主義方法，就不足為奇。可以說，全球化的邏輯表明極少有重大疾病事件是完全不存在潛在國際影響的，但是仍然存在純粹的國內(nèi)公共衛(wèi)生事件不受《國際衛(wèi)生條例》制約的情況。因此，《國際衛(wèi)生條例》主要關(guān)注跨境傳播的病原體，所以它的目的相當傳統(tǒng)：保衛(wèi)國家免受外源性疾病的威脅，以及免受因疫情暴發(fā)而由他國對本國施加的不合理的旅行和貿(mào)易限制。那些在1851 年參與制定《國際衛(wèi)生公約》的國家早已認識到《國際衛(wèi)生條例》的根本宗旨。在全球衛(wèi)生安全體系下，《國際衛(wèi)生條例》并沒有對“為了誰的安全”或“安全從何而來”做出根本改變。

即便不是《國際衛(wèi)生條例》的起草者所希望的，但基于《國際衛(wèi)生條例》的全球衛(wèi)生安全的愿景實際上是保護西方國家免受外源性疾病威脅，這種懷疑至少是符合邏輯的。目標本身是值得稱贊的，但它導致了權(quán)利和責任分配的重要問題。2005 年修訂的《國際衛(wèi)生條例》賦予各國重大的責任和義務。相比以前，該條例對國家衛(wèi)生部門的要求更高。眾所周知，在協(xié)商修訂《國際衛(wèi)生條例》過程中提到，許多國家，尤其是發(fā)展中國家，需要大量投資來支持國內(nèi)疾病監(jiān)測基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)。這也在《國際衛(wèi)生條例》中得到體現(xiàn)：附件一詳細說明了“監(jiān)測和響應的核心能力要求”。但是，盡管這類投資對于全球衛(wèi)生安全體系的有效運作可能是必不可少的，但可能并不能反映國內(nèi)衛(wèi)生優(yōu)先事項。很明顯，這個問題可能會導致局勢緊張。

（二）《全球衛(wèi)生安全倡議》：應對大規(guī)模殺傷性武器和大流行性流感

《全球衛(wèi)生安全倡議》（GHSI）在保護西方發(fā)達國家免受外源性疾病威脅方面更為明確?！度蛐l(wèi)生安全倡議》成立之初是為了應對緊隨“9·11”恐怖襲擊事件而來的生物恐怖威脅，隨后擴大了其職權(quán)范圍，將近幾年通過宿主暴發(fā)的自然疫源性疾病和大流行性流感納入其中。正如部長級公報所證明的那樣，《全球衛(wèi)生安全倡議》的議程隨著時間的推移不斷擴大的過程是非常有趣的。2001 年第一次會議后發(fā)表的部長聲明提到：

此次會議提供了一個契機，以討論如何在“9·11”恐怖襲擊之后采取更加協(xié)調(diào)一致的方法來改善公民的健康安全，并為抵御恐怖主義行為做更加充分的準備和應對。與會人員呼吁全球齊心協(xié)力，加強對國際生物、化學和放射性核恐怖主義威脅的公共衛(wèi)生響應。

2003 年的部長聲明預示著轉(zhuǎn)變的開始：

此外，我們認識到，對生物恐怖主義的防備和反應與對自然疫源性全球衛(wèi)生威脅的防備和反應有很多共同點。為了高效應對大流行性流感，成員國需要開展很多工作來提高防御能力，需要在全球范圍內(nèi)共同努力攻克關(guān)鍵難題。為此，我們已經(jīng)同意將大流行性流感防范納入技術(shù)工作組的職權(quán)范圍。

到2009 年12 月倫敦會議，部長聲明是這樣的：

自2001 年以來，我們的倡議取得了長足進步，我們的共同目標依然保持不變：提高我們各自的能力，防范和應對來自化學、生物、放射性物質(zhì)和核恐怖主義以及大流行性流感構(gòu)成的健康威脅；齊心協(xié)力加強全球衛(wèi)生安全。

安全從何而來？《全球衛(wèi)生安全倡議》給出的答案很明確，盡管已經(jīng)隨著時間改變。隨著大流行性流感日益被西方安全機構(gòu)視為國家安全威脅，從關(guān)注一組非傳統(tǒng)的國家安全問題開始，《全球衛(wèi)生安全倡議》的職責范圍也隨之擴大?！度蛐l(wèi)生安全倡議》的重要目標是促進國與國之間在重大疾病事件處理過程中的政策、舉措和危機管理方面的信息共享?！度蛐l(wèi)生安全倡議》下的“全球衛(wèi)生安全行動小組”（GHSAG）是實現(xiàn)這一目標的主要工具。

如此，便引出了“為了誰的安全？”這一問題。《全球衛(wèi)生安全倡議》顯然是一項合作性的國際安全安排，旨在加強成員國的國家安全，使成員國免受生物恐怖襲擊和大流行性流感的威脅。

然而，它依然廣為詬病，原因是它的目的是確保部分國家而非所有國家的安全。該倡議是由一些“志同道合的國家”組成，包括加拿大、法國、德國、意大利、日本、墨西哥、英國、美國和歐盟委員會。除墨西哥外，它是一個富裕發(fā)達國家的俱樂部，幾乎是八國集團的翻版。盡管它提到要在全球范圍內(nèi)加強衛(wèi)生安全，并協(xié)助世界衛(wèi)生組織致力于全球衛(wèi)生安全，但很明顯，它的主要目的是確保成員國的安全。

（三）有關(guān)全球衛(wèi)生安全的其他觀點

近年來，我們看到了“全球衛(wèi)生安全”概念面臨的挑戰(zhàn)，特別是來自南方國家的挑戰(zhàn)。阿爾迪斯注意到了很多這樣的爭議，這些挑戰(zhàn)通過各種方式展現(xiàn)。在有的情況下，全球衛(wèi)生安全術(shù)語的使用受到直接的挑戰(zhàn)。例如，在2008 年1 月世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會會議上，巴西認為，“該詞沒有明確含義，沒有在世界衛(wèi)生組織成員國之間達成共識”，并且反對世界衛(wèi)生組織秘書處在《世界衛(wèi)生報告（2007）》中涉及《國際衛(wèi)生條例》時使用這樣的措辭。2010 年11 月，當歐盟提議在聲明中使用“全球衛(wèi)生安全”時，流感病毒共享工作組對此提出異議，隨后就此進行了討論。里亞茲·K.塔耶布（Riaz K.Tayob）在一次關(guān)于全球衛(wèi)生安全的辯論中稱：

歐盟的提案遭到印度尼西亞、印度、巴西和泰國等幾個發(fā)展中國家的強烈反對。巴西當時表示，世界衛(wèi)生大會關(guān)于禽流感的決議沒有提及“全球衛(wèi)生安全”，并且該決議也不致力于在“安全”概念下開展工作。

與阿爾迪斯的觀點相反，我認為這些爭議不是由于對全球衛(wèi)生安全的定義缺乏共識，而是由于對其政治內(nèi)涵有分歧。事實上，全球衛(wèi)生安全已經(jīng)并將繼續(xù)通過實踐來定義，而不是通過一些圍繞定義單獨開展的談判。這樣的實踐會不可避免地從根本上受到國際體系權(quán)力分配的影響。一個旨在保護各國免受疾病侵害的全球體系享有保護國際體系中最強大國家的特權(quán)，這應當不足為奇。實際上，爭議的焦點大多圍繞全球衛(wèi)生安全成本和收益的分配，印度尼西亞和世界衛(wèi)生組織之間就共享流感病毒樣本而發(fā)生的爭議就生動地體現(xiàn)了這一點。

但是，目前全球衛(wèi)生安全的主流版本只是一種可能變體。當然，有可能構(gòu)想一個更加全球主義的全球衛(wèi)生安全概念，其指涉對象是個人，需要抵抗的威脅類型范圍更大，涵蓋了對發(fā)展中國家和發(fā)達國家的衛(wèi)生和福祉都產(chǎn)生負面影響的一系列因素。戴維斯在全球衛(wèi)生話語的許多領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)了這種全球視野的證據(jù)。在這方面，2007 年的《奧斯陸部長宣言》就是一個有趣的例子，因為它匯集了南北國家（特別是巴西、法國、印度尼西亞、挪威、塞內(nèi)加爾、南非和泰國），在宣言中表示，這些國家共同面臨范圍更大的與衛(wèi)生相關(guān)的問題，可以在“全球衛(wèi)生安全”的旗幟下得以解決?！秺W斯陸部長宣言》當然討論了傳統(tǒng)的議題，例如大流行性流感和艾滋病，但也討論了環(huán)境挑戰(zhàn)、范圍更大的發(fā)展問題和國際貿(mào)易政策。盡管《奧斯陸部長宣言》在許多方面都是國家主義觀點，它確實將各國看作對確保全球衛(wèi)生安全負主要責任的實施者，但它也確實為“安全從何而來”這一問題提供了更廣泛的答案。

上面討論的人類安全理念，也許是目前為“為了誰的安全？”提供的最好、最與眾不同的答案，當然也是一種更加真正的全球主義安全概念。這就引出了一個問題，即源自人類安全的全球衛(wèi)生安全為什么沒有得到更多的政策牽引。戴維斯指出：“在實踐中，如果不訴諸傳統(tǒng)的國家主義關(guān)切，沒有將衛(wèi)生問題視為對國家安全、穩(wěn)定和發(fā)展的潛在威脅，那么幾乎取得不了任何進展?！比绱艘粊恚瑖H關(guān)系必將參與其中，作為衡量準則，告訴我們國家實力在確定全球政治優(yōu)先事項方面所發(fā)揮的作用。但是，這似乎也是關(guān)于范圍更廣的人類安全議程的衰退。盡管人類安全曾被夸夸其談地當作重要工具，充當某些政策改革的正當理由，但實際上人類安全對政策的影響極小。這方面也有成功案例，最常提到的就是國際地雷禁令，許多組織的名稱也采用了“人類安全”的說法。但是，作為一個獨特的概念，如今它在政策聲明中的出現(xiàn)頻率似乎遠低于10 年前。巴黎政治學院的沙爾巴努·塔吉巴赫什（Shahrbanou Tadjbakhsh）提出了許多理由來解釋為什么“人類安全沒有被采用，進而成為主流”，以及為什么“最終并沒有像應該的那樣運作”。

在同意塔吉巴赫什大部分意見的同時，我在此提出另一種看法，解釋過去10～15 年間全球衛(wèi)生治理乃至更廣泛的全球援助架構(gòu)的重要轉(zhuǎn)變。也就是說，人類安全被全球衛(wèi)生的另外兩種范式所束縛，那就是國家安全和國際化發(fā)展復興。正如大衛(wèi)·錢德勒（David Chandler）所言，曾經(jīng)看似激進的安全方法已經(jīng)輕松地納入了主流安全政策。關(guān)于“人類安全”（其重點是個人和群體）的另一種特別的說法受到這個事實的困擾：一方面難以在國家主導的全球治理體系中付諸實踐，但另一方面又與國際發(fā)展理念息息相關(guān)。近年來，由于世界發(fā)展極大加速了政策議程的變化，這一點在《千年發(fā)展目標》中得到了最顯著的體現(xiàn)，它促使某些特定區(qū)域的衛(wèi)生支出大幅增加，所以人類安全話語往往在國際發(fā)展中處于屈從地位。

三、結(jié)論：全球衛(wèi)生安全與異議

有人擔心，促成全球衛(wèi)生安全概念背后的真正意圖，是為了保護發(fā)達國家免受從流行病學角度傾向于在發(fā)展中國家出現(xiàn)的疾病的侵害，這不足為奇。此外，強調(diào)遏制那些在發(fā)展中國家暴發(fā)的疾病加劇了人們的質(zhì)疑：全球衛(wèi)生安全實際上是在保護“我們”免受“他們”的侵害。其他概念被邊緣化，很顯然，南方國家正在齊心協(xié)力對他們面臨的衛(wèi)生挑戰(zhàn)提出一個更大范圍的概念，但是迄今為止，狹義的概念主導著主流政策議程。除了誰從全球衛(wèi)生安全體系中受益這一沖突之外，在費用分配方面也存在分歧。正如許多批評家指出的那樣，發(fā)展中國家被要求承擔全球衛(wèi)生安全的許多費用。這是因為，一方面，他們需要在生物安全舉措方面投資，以滿足《國際衛(wèi)生條例》所規(guī)定的核心能力要求；另一方面，在緊急事件發(fā)生時，這些國家被期待采取損害經(jīng)濟的緊急措施，例如撲殺動物或購置昂貴的藥品。

值得重申的是，試圖限制傳染病在國際上傳播并沒有實質(zhì)錯誤。事實上，這是全球衛(wèi)生治理的重要任務。然而，存在廣泛共識的政治問題是，成本和收益沒有被公平地分擔，參與公開討論不同活動的優(yōu)先次序的機會也被剝奪。

在缺乏解決全球衛(wèi)生問題所需資源的情況下，做出選擇是不可避免的。最嚴重的可能是，以其他事項為代價，支持最重要的事項。這個問題是當前爭議的關(guān)鍵。盡管一些發(fā)展中國家基于該術(shù)語沒有明確的定義而對“全球衛(wèi)生安全”提出反對意見，但事實上問題似乎并不在于衛(wèi)生安全含義的模糊性。實際上恰恰相反，“我們都知道是怎么回事”，實際情況是“全球衛(wèi)生安全”偏重對西方的保護，而不是采取其他措施使其他國家受益。許多發(fā)展中國家缺乏應對日常威脅所必需的基本衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，更不用說應對全球衛(wèi)生緊急事件了，其中一些國家開始對將重點放在讓西方擔憂的少數(shù)疾病上感到不滿。正如托馬斯·亞伯拉罕（Thomas Abraham）在文章中指出的那樣，“在全球經(jīng)濟和政治排位中處于低位的國家被迫將極大的注意力和資源用于可能不會給他們構(gòu)成嚴重威脅的問題上。”因此，我們迫切需要對全球衛(wèi)生安全體系的主要受益者和代價承擔者有更加明確的認識。只有這樣，我們才能討論關(guān)于全球衛(wèi)生的其他挑戰(zhàn)。