托里伯·米爾佐夫

內(nèi)容提要 ｜ 在城市化快速發(fā)展的背景下，本文分析了三個亞洲城市（達卡、河內(nèi)和博卡拉）利用數(shù)據(jù)指導(dǎo)城市衛(wèi)生規(guī)劃的實踐情況。本文理論框架來自對循證決策、衛(wèi)生規(guī)劃和政策分析的概念化，包括：（1）關(guān)鍵參與者；（2）制定與實施城市衛(wèi)生規(guī)劃的方法；（3）數(shù)據(jù)本身的特征。本文收集了2017年8月—2018年10月之間的定性數(shù)據(jù)，采用的方法有與關(guān)鍵參與者深度訪談、文獻回顧及觀察規(guī)劃行為等。研究發(fā)現(xiàn)，各城市利用自上而下、自下而上和分散等規(guī)劃方法制定了多種規(guī)劃方案，規(guī)劃通常使用來自政府信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。影響數(shù)據(jù)使用的共同因素主要是資源受限和現(xiàn)有規(guī)劃方法的局限性。本文結(jié)論部分強調(diào)了該現(xiàn)狀引發(fā)的緊張局勢，與其他部門優(yōu)先事項相比，衛(wèi)生部門受到的關(guān)注較少。一個關(guān)鍵的新問題是，我們在很大程度上無法獲取那些邊緣化的窮人和移民的數(shù)據(jù)。

一、研究背景和方法

亞洲的城市化進程發(fā)展迅速，對衛(wèi)生系統(tǒng)有效解決城市人口的衛(wèi)生需求提出了挑戰(zhàn)。但是，城市衛(wèi)生問題尚未受到全球和各國的關(guān)注。盡管城市的優(yōu)勢一直被認為值得推崇，但現(xiàn)實中城市在衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等現(xiàn)象卻日益嚴重和加劇，尤其是對于那些處于弱勢地位的移民人口和城市貧民來說。在許多中低收入國家，市級政府具有相對自主性和部門間協(xié)作性，并制定了衛(wèi)生保健方面的規(guī)定，它們有充分的條件有效應(yīng)對這一充滿挑戰(zhàn)和動態(tài)變化的局勢。然而，關(guān)于市級政府如何做出規(guī)劃，以應(yīng)對城市衛(wèi)生相關(guān)問題，以及市級政府在何種程度利用現(xiàn)有證據(jù)來指導(dǎo)規(guī)劃決策，這方面的相關(guān)學(xué)術(shù)和政策成果都極為有限。

有效應(yīng)對衛(wèi)生需求需要借助及時和高質(zhì)量的證據(jù)。大量文獻已經(jīng)幫助解釋、評估和強化了證據(jù)在衛(wèi)生政策制定中的作用。還有一些借助各種方法和模型，并關(guān)注了關(guān)鍵參與者之間就以證據(jù)為依據(jù)的衛(wèi)生政策制定而進行的交流過程。還有許多學(xué)者將證據(jù)基本等同于研究，利用嚴格的方法論把證據(jù)分為了不同層級。此外還有其他一些概念化方法，比如研究數(shù)據(jù)的不同形式和非正式證據(jù)的類型，如參與者的經(jīng)歷等。但是，大多數(shù)研究探索的都是研究型證據(jù)在衛(wèi)生政策制定中的作用，很少有研究強調(diào)那些來自政府常規(guī)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)的作用。

對于衛(wèi)生規(guī)劃流程的指導(dǎo)框架，有些研究采用的是詳細的六步法，即初始情況分析、優(yōu)先級設(shè)定、選項評估、正式編制規(guī)劃、實施與監(jiān)控以及評估；有些則采用簡單的兩步法，即開發(fā)和實施，當然同時也強調(diào)進行規(guī)劃所需要的能力以及影響衛(wèi)生規(guī)劃的關(guān)鍵因素。還有一些研究越來越多地考察某個特定步驟，如優(yōu)先級設(shè)定等。雖然我們對城市語境下包括城市衛(wèi)生環(huán)境等總體規(guī)劃的認識越來越多，但對城市衛(wèi)生規(guī)劃進行評估的研究仍很少。

盡管很多研究都聚焦以證據(jù)為依據(jù)的衛(wèi)生政策制定或總體城市規(guī)劃，但專門針對非研究型證據(jù)在中低收入國家城市衛(wèi)生規(guī)劃中的作用的研究卻很有限。有鑒于此，本文將對三個亞洲城市進行分析，探究它們?nèi)绾问褂脭?shù)據(jù)信息指導(dǎo)城市衛(wèi)生規(guī)劃。

本文將聚焦三個亞洲城市：達卡（孟加拉國首都）、河內(nèi)（越南首都）和博卡拉（尼泊爾6個大型城市之一）。這些城市的政府在初級衛(wèi)生保健方面有著明確規(guī)定。選取這三個城市的原因是：

1.本文想要比較不同語境下的情況，如資源可用性的不同（河內(nèi)資源更為豐富）；

2.政治和財政的自治程度不同（尼泊爾處于聯(lián)邦化初期，權(quán)力更加分散；越南的權(quán)力更加集中）；

3.衛(wèi)生體系的機構(gòu)特點不同（越南為公共主導(dǎo)型，孟加拉國為多元化體系）;

4.流行病學(xué)轉(zhuǎn)變比率不同（關(guān)于非傳染性疾病致死人數(shù)占所有死亡人數(shù)的比例，越南為77%，孟加拉國為67%，尼泊爾為66%）。

本文的分析重點是，在最低級別市級政府（達卡城市公司、河內(nèi)龍邊區(qū)衛(wèi)生局和博卡拉市）制定的年度城市規(guī)劃中，那些來自官方主流信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)在城市規(guī)劃中所起的作用。這是因為官方主流系統(tǒng)可以提供定期且穩(wěn)定的信息源，而年度規(guī)劃通常會實施多種政策和策略來指導(dǎo)活動。此處有必要作出兩點說明。首先，我們承認其他形式的證據(jù)可以為規(guī)劃決策提供信息，比如研究等。其次，我們承認數(shù)據(jù)（以及其他形式的證據(jù)）可以為國家和地方各級政府制定城市政策和規(guī)劃提供信息。但是，本文的首要重點仍然是年度城市規(guī)劃中那些來自主流信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。不過，為了幫助理解城市衛(wèi)生規(guī)劃的背景，本文在報告結(jié)果時也同時強調(diào)了城市衛(wèi)生規(guī)劃的范圍并明確了規(guī)劃參與者，還探討了在地方和國家層面對以數(shù)據(jù)為依據(jù)的規(guī)劃產(chǎn)生影響的關(guān)鍵因素。

本文的理論框架（見圖1）源于對循證決策、衛(wèi)生規(guī)劃及衛(wèi)生政策三角的概念化。

圖1.循證決策的城市衛(wèi)生規(guī)劃的框架

進行城市衛(wèi)生規(guī)劃時在何種程度上以數(shù)據(jù)為依據(jù)，取決于4 個關(guān)鍵問題：

1.關(guān)鍵參與者（例如衛(wèi)生規(guī)劃者、服務(wù)提供者和社區(qū)代表等），包括他們在整個計劃過程中生成、傳播和使用數(shù)據(jù)時的作用；

2.制定、實施城市規(guī)劃過程中采取的方法和流程；

3.可用數(shù)據(jù)的特征，例如時效性、質(zhì)量和可用性；

4.促進或抑制以數(shù)據(jù)為依據(jù)的規(guī)劃的背景因素，包括但不限于政治因素、個人價值觀、社會事項的優(yōu)先級、循證決策的傳統(tǒng)和文化，以及那些用于生成和傳播數(shù)據(jù)的資源的可用性。

這4 個方面是相互關(guān)聯(lián)的。例如，參與者關(guān)于是什么構(gòu)成了用于規(guī)劃決策的可靠數(shù)據(jù)這一問題的看法，會影響他們的決策。具體來說就是，在規(guī)劃決策中應(yīng)該評估、優(yōu)先排序和最終使用（或不使用）哪些數(shù)據(jù)。另外，國家的政治環(huán)境和治理方法也會產(chǎn)生自上而下或自下而上等不同的規(guī)劃方法，而這些方法會決定特定數(shù)據(jù)類型（例如本地可用的數(shù)據(jù)集）的使用機會和過程。

關(guān)鍵參與者可以利用數(shù)據(jù)為制定或?qū)嵤┮?guī)劃提供信息。例如，數(shù)據(jù)可以在規(guī)劃制定過程中為情況分析和優(yōu)先級提供依據(jù)，此外，在實施過程中也需要借助數(shù)據(jù)進行監(jiān)控和評估。

本研究所有定性數(shù)據(jù)均取自2017 年8 月—2018 年10 月期間，采取的方法包括與關(guān)鍵參與者深度訪談、文獻回顧和觀察（見表1）。

表1.數(shù)據(jù)的收集方法

本文有針對性地挑選了32 位參與者進行深度訪談，來了解他們的觀點和經(jīng)歷。這些參與者在城市衛(wèi)生政策的制定與規(guī)劃及數(shù)據(jù)管理中，發(fā)揮著關(guān)鍵作用。深度訪談借助提問指南進行引導(dǎo)，并遵循本文建立的理論框架。其中包含以下5 個方面的問題：規(guī)劃方法和流程、數(shù)據(jù)系統(tǒng)、參與者及其角色、數(shù)據(jù)使用以及背景知識。三個城市的研究人員通過舉行多次面對面會議和電子郵件交流，對匯總結(jié)果進行了廣泛討論和同行評審，并為最終整合跨城市比較的結(jié)果提供了依據(jù)。

本次研究通過回顧78 份關(guān)鍵性文件來了解當前的制度和政策環(huán)境。選取文件的來源包括來自公共平臺（部委網(wǎng)站）的檢索、政策和規(guī)劃文件的參考文獻、深度訪談參與者提供的建議以及研究人員本身的知識儲備。本文還研究了非衛(wèi)生城市規(guī)劃對衛(wèi)生事業(yè)的重視程度。本文采取半結(jié)構(gòu)化形式表格從各文件中提取相關(guān)信息，信息填寫完整后用于對深度訪談的結(jié)果進行交叉驗證。

本研究曾計劃對城市衛(wèi)生規(guī)劃關(guān)鍵事件進行非參與式觀察，以更好地了解規(guī)劃過程中使用以數(shù)據(jù)為依據(jù)的方法的程度。但只有博卡拉的研究人員獲取并最終觀察到了兩次此類事件。我們最后采用了非結(jié)構(gòu)化的格式記錄反思內(nèi)容，因為這樣可以更加靈活地利用這些事件的交互過程進行反思。這些非結(jié)構(gòu)化注釋用于對深度訪談及文獻的結(jié)果進行交叉驗證。

二、研究結(jié)果

每個國家語境下都制定了影響城市衛(wèi)生的多級規(guī)劃（見表2）。一般是五年政策和策略，分別在相應(yīng)預(yù)算周期內(nèi)通過年度規(guī)劃來落實。

在孟加拉國和尼泊爾，衛(wèi)生系統(tǒng)有各自特有的城市衛(wèi)生政策（分別為2014 年的《國家城市衛(wèi)生戰(zhàn)略》和2017 年的《城市衛(wèi)生政策》），越南則是通過用于社會經(jīng)濟發(fā)展的政策框架來解決城市衛(wèi)生問題，該框架來自非衛(wèi)生部門，由一項決議發(fā)展而來。

在每個語境下，城市衛(wèi)生問題都主要通過多個垂直衛(wèi)生規(guī)劃和更廣泛的城市規(guī)劃來解決。但是，其他部門的政策和計劃中也有一些涉及衛(wèi)生問題。例如，達卡的廢物管理、衛(wèi)生和飲水供給，博卡拉的道路開發(fā)和飲用水，河內(nèi)的人口發(fā)展政策議程和健康保險等都涉及衛(wèi)生議題。

下面，我們將根據(jù)研究框架的組成部分呈現(xiàn)研究結(jié)果，即規(guī)劃參與者、方法和流程、數(shù)據(jù)及其特征、數(shù)據(jù)使用程度，以及以數(shù)據(jù)為依據(jù)的規(guī)劃的關(guān)鍵影響因素。

表2.不同語境下的城市衛(wèi)生政策與規(guī)劃

表3.不同語境下城市衛(wèi)生規(guī)劃的關(guān)鍵參與者

（一）規(guī)劃的關(guān)鍵參與者和結(jié)構(gòu)

城市衛(wèi)生規(guī)劃涉及來自國家、省和地方等各級參與者（見表3）。孟加拉國采取多元化衛(wèi)生系統(tǒng)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生的結(jié)構(gòu)獨立。在尼泊爾，三個層級的政府有類似的權(quán)力。越南在垂直結(jié)構(gòu)上有強有力的問責制。

在孟加拉國，衛(wèi)生和家庭福利部（Ministry of Health and Family Welfare）和地方政府和農(nóng)村發(fā)展與合作部（Ministry of Local Government,Rural Development and Cooperatives）分別負責農(nóng)村和城市衛(wèi)生。這種多元化的衛(wèi)生系統(tǒng)包括一個由營利性機構(gòu)（私營醫(yī)院、診所、藥房）和非營利性組織（非政府組織和傳統(tǒng)從業(yè)者）組成的龐大的私營部門，兩者都會受到英國國際發(fā)展署和世界銀行等國際機構(gòu)通過衛(wèi)生領(lǐng)域全部門范圍方法（Sector Wide Approach）帶來的實質(zhì)影響。城市的地方政府為單級制，而農(nóng)村的地方政府有三級：齊拉（Zila）、烏帕齊拉（Upazila）和聯(lián)合委員會（Union Parishads），前兩者的地位約等同于縣和鄉(xiāng)。小一些的城市有自治政府，達卡市有兩大市政公司：北部城市公司和南部城市公司。這些自治機構(gòu)由當選的市長領(lǐng)導(dǎo)，負責審批行政和財務(wù)事務(wù)，并主持議員會議。城市公司的首席執(zhí)行官由政府任命，向市長匯報，是市議員的執(zhí)行主管，監(jiān)督所有部門的活動。衛(wèi)生部是市政當局和城市公司的11 個部門之一，由首席衛(wèi)生官領(lǐng)導(dǎo)。首席衛(wèi)生官在達卡負責監(jiān)督5 個地區(qū)辦事處，與56 位區(qū)議員共事。

城市衛(wèi)生服務(wù)的提供遵循基于項目的方法，包括連續(xù)開展了5 年的城市初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供工程（Urban Primary Health Care Service Delivery Projects）和孟加拉國微笑太陽特許計劃（The Bangladesh Smiling Sun Franchise Program）。城市初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供工程是一種公私合營的伙伴關(guān)系，由城市公司下轄的衛(wèi)生部和指定的市政府共同實施，得到了來自亞洲開發(fā)銀行、瑞典國際開發(fā)合作署和聯(lián)合國人口基金的財政支持。孟加拉國微笑太陽特許計劃由美國國際開發(fā)署援助孟加拉國事務(wù)中心（USAID/Bangladesh）進行資助，并通過當?shù)胤钦M織提供必要的衛(wèi)生保健服務(wù)。

尼泊爾近期實施的政治權(quán)力下放舉措形成了類似權(quán)力分立的三級政府：聯(lián)邦、省和地方政府。在聯(lián)邦一級，城鄉(xiāng)衛(wèi)生工作是衛(wèi)生和人口部（Ministry of Health and Population）的優(yōu)先事項。在省一級，它是社會發(fā)展部（Ministry of Social Development，涵蓋衛(wèi)生和教育領(lǐng)域）的優(yōu)先事項。另外還有753 個地方政府，均設(shè)有衛(wèi)生部、衛(wèi)生科或衛(wèi)生司，負責提供基本的衛(wèi)生服務(wù)。三級政府制定自己的計劃，通過適當調(diào)整聯(lián)邦政府制定的規(guī)劃來適應(yīng)本地情況。聯(lián)邦政府把衛(wèi)生預(yù)算作為對地方政府的專項財政補貼，外加省級和地方級衛(wèi)生預(yù)算進行補充。此外還有大量的私營部門，大部分在城市地區(qū)占據(jù)主導(dǎo)地位。國際組織的影響主要體現(xiàn)在聯(lián)邦一級，例如政府要和捐助方（英國國際發(fā)展署、世界銀行、全球疫苗免疫聯(lián)盟和德國復(fù)興信貸銀行）就資源分配這一全部門范圍方法進行談判。

在博卡拉，城市衛(wèi)生規(guī)劃的主要制定者包括市級政府執(zhí)行委員會及部門委員會（衛(wèi)生部是六大部委之一）和衛(wèi)生設(shè)施運營管理委員會（Health Facility Operational Management Committee），委員會由當選的區(qū)主席領(lǐng)導(dǎo)，機構(gòu)負責人擔任常務(wù)理事。

越南采取了由公共主導(dǎo)的4 級制衛(wèi)生體系，其中國家衛(wèi)生部通過省衛(wèi)生局和地區(qū)衛(wèi)生中心等在省、區(qū)及公社層面就衛(wèi)生相關(guān)問題建立了嚴格的問責制度。這些機構(gòu)負責城市和農(nóng)村衛(wèi)生工作，近期實施的權(quán)力下放舉措更是賦予了省衛(wèi)生局最大的自主權(quán)。各級人民委員會通過自己的衛(wèi)生部門對衛(wèi)生相關(guān)活動進行監(jiān)督，并經(jīng)常為其提供資金，但衛(wèi)生服務(wù)由衛(wèi)生部下屬的衛(wèi)生機構(gòu)來提供。國際組織也發(fā)揮了一些作用，盡管影響不大。另外，河內(nèi)在地區(qū)人民委員會內(nèi)部還設(shè)有專門的評估部門。

圖2.關(guān)于達卡、河內(nèi)和博卡拉的年度規(guī)劃的可視化呈現(xiàn)

（二）規(guī)劃過程和方法

雖然這三個城市在年度規(guī)劃上都采用了結(jié)構(gòu)化的流程（見圖2），但各自方法不同，具有自己的優(yōu)勢和局限性。達卡采用的是項目驅(qū)動型的規(guī)劃方法，能夠?qū)崿F(xiàn)有針對性的干預(yù)，但也會導(dǎo)致分散的問題；河內(nèi)主要采取的是自上而下的規(guī)劃方法，有利于增強一致性，但本地居民很少有機會參與其中。博卡拉主要采取的是自下而上的規(guī)劃方法，能夠更好地識別本地需求，但也可能會導(dǎo)致人們對衛(wèi)生問題重視不足。

達卡城市公司制定年度規(guī)劃的時間與政府財年（每年7 月至次年6 月）一致，其中包括主要用于協(xié)調(diào)活動預(yù)算的階段。規(guī)劃始于每年3月中旬，市長辦公室下設(shè)的會計部會給所有部門發(fā)布指導(dǎo)文件，供制定年度預(yù)算使用。在接下來的兩個月，衛(wèi)生部會匯總來自所有區(qū)的預(yù)算。這個做法可以鼓勵區(qū)議員與社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人一起合作來確定優(yōu)先需求。但是從數(shù)據(jù)中并無法清楚看出當?shù)厣鐓^(qū)（尤其是城市貧困人口）的參與程度。然后，議員要與區(qū)域行政官員合作起草預(yù)算方案，并于5 月15 日之前提交給金融機構(gòu)常設(shè)委員會（Financial Establishment Standing Committee）進行審查和轉(zhuǎn)遞，以供市長在5 月30 日之前批準，并隨后轉(zhuǎn)遞給地方政府和農(nóng)村發(fā)展與合作部的首席衛(wèi)生官及所有區(qū)議員。達卡采取的是多元化和基于項目的城市衛(wèi)生體系，擁有多個并行和項目驅(qū)動型規(guī)劃流程，受到了來自發(fā)展伙伴和非政府組織的實質(zhì)影響。

在河內(nèi)，大多數(shù)自上而下的年度規(guī)劃的實施時間都與財年（12 月至次年1 月）吻合。通常在8 月，地區(qū)衛(wèi)生局規(guī)劃部門會收到用于指導(dǎo)“社會經(jīng)濟發(fā)展評估”數(shù)據(jù)收集的省級指令，然后根據(jù)這個指令和省級規(guī)劃為初級衛(wèi)生保健計劃提供信息。10 月左右，在初級衛(wèi)生保健計劃得到區(qū)級人民委員會的批準后，會用于指導(dǎo)制定經(jīng)區(qū)級衛(wèi)生局批準的縱向計劃。其他那些需要籌集資金的規(guī)劃（例如基礎(chǔ)設(shè)施開發(fā)和人力資源等）將于12 月經(jīng)由人民委員會批準。通常在2 月會收到年度預(yù)算，也就是說規(guī)劃將在2 月—3 月開始實施。省級指導(dǎo)意見很詳細，這就意味著城市大多會實施國家和省級的優(yōu)先事項，而很少再去解決本地識別的需求。此外，漫長的過程和嚴格的審批期限也未能給各級參與者留出足夠的時間來充分參與。

在尼泊爾，年度規(guī)劃和財年都始于7 月中旬，首先是國家規(guī)劃委員會提供預(yù)算上限和戰(zhàn)略規(guī)劃指南。在博卡拉，聯(lián)邦專項撥款的份額約占衛(wèi)生事業(yè)總體預(yù)算的一半。過程一開始是由街道或社區(qū)各利益相關(guān)者舉辦會議，讓消費者、衛(wèi)生志愿者、衛(wèi)生工作者和當?shù)貙W(xué)校教師等在會議上明確自己的優(yōu)先事項。然后這些信息為衛(wèi)生機構(gòu)召開會議提供參考，供衛(wèi)生機構(gòu)運營管理委員會制定詳細的衛(wèi)生規(guī)劃，并在聯(lián)邦政府制定框架的基礎(chǔ)上進行調(diào)整。這些規(guī)劃由市衛(wèi)生部一起匯總并納入市政總體發(fā)展規(guī)劃，最終交由市議會批準，另外還將進行每6 個月一次的進度審查來監(jiān)督落實的情況。

一位決策者反映，將地方層面與聯(lián)邦和省層面相結(jié)合，“有助于在衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)長遠目標，從而幫助促進發(fā)展”。但也有其他參與者認為，這種自下而上的方法可能會導(dǎo)致對衛(wèi)生相關(guān)問題認識不足。此外還有一些參與者給出了負面反饋，稱市一級的規(guī)劃過程太漫長，部門委員會花了一個多月的時間整理機構(gòu)規(guī)劃。

（三）數(shù)據(jù)及其特征

本文研究的三個市政府都主要生成和使用量化數(shù)據(jù)。在河內(nèi)和博卡拉，政府衛(wèi)生管理信息系 統(tǒng)（Health Management Information System）為制定規(guī)劃提供了主要信息來源，其他來源還包括定期調(diào)查以及來自垂直項目的監(jiān)測和評估數(shù)據(jù)。相比之下，孟加拉國的衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)僅涵蓋農(nóng)村地區(qū)，免疫和結(jié)核病控制方面的數(shù)據(jù)除外。達卡城市公司建立了一個電子數(shù)據(jù)存儲庫，據(jù)參與人員稱，該數(shù)據(jù)庫不包括來自非政府組織和國際組織進行的不協(xié)調(diào)的調(diào)查數(shù)據(jù)，也不包括基于項目的監(jiān)測和評估數(shù)據(jù)。

博卡拉面對的主要問題是無法獲得關(guān)于城市衛(wèi)生規(guī)劃的相關(guān)數(shù)據(jù)，尤其是關(guān)于城市貧困人口和私營部門等人口群體的數(shù)據(jù)。此外，文獻回顧顯示，收集的大多數(shù)數(shù)據(jù)都是關(guān)于政府優(yōu)先項目的，例如產(chǎn)婦保健和疫苗接種，而關(guān)于重要的非傳染性疾病例如糖尿病、心血管疾病和精神健康等的相關(guān)數(shù)據(jù)卻好像被忽略了。但是有些參與者開始“對沒有涵蓋心理健康方面的話題感到內(nèi)疚”。

訪談和文獻都表明準確的人口數(shù)據(jù)經(jīng)常處于缺乏狀態(tài)。所以，由此得到的人口數(shù)量這一分母也是不完整的，而這對于目標設(shè)定和規(guī)劃資源分配至關(guān)重要。例如，在達卡，規(guī)劃人員一直使用的是2011 年人口普查數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上按人口增長率遞增的人口數(shù)據(jù)；博卡拉沒有關(guān)于城市貧困人口和移民的可用數(shù)據(jù)。達卡和河內(nèi)會進行有針對性的調(diào)查，使用調(diào)查結(jié)果來識別最貧困的人，從而幫助他們獲得基本的醫(yī)療保健服務(wù)。不過目前尚不清楚這些調(diào)查是否會定期更新數(shù)據(jù)。河內(nèi)有一套結(jié)構(gòu)化的貧困評估程序，能夠為政府就如何分配免費的健康保險提供信息。但是，該體系忽略了迅速增長的農(nóng)村移民人口。正如一位衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃人員所反映的，由于這些群體只有臨時居民身份，所以他們沒有資格獲得政府提供的免費健康保險。

在這所有三種語境下，服務(wù)于規(guī)劃的數(shù)據(jù)共享主要通過會議進行，例如，博卡拉會進行一年兩次的審查。河內(nèi)的參與者報告說，數(shù)據(jù)通常以Microsoft Word 或Excel 文件的形式作為電子郵件的附件來共享，因此引發(fā)了對數(shù)據(jù)機密性的擔憂。在達卡，主辦方邀請不同參與者在規(guī)劃會議上展示數(shù)據(jù)，不過很少有人利用圖表形式呈現(xiàn)數(shù)據(jù)。

在達卡和河內(nèi)，訪問官方數(shù)據(jù)都需要獲得政府部門（分別為孟加拉國統(tǒng)計局和越南國家統(tǒng)計局）的批準。這種方式為政府部門提供了一種針對數(shù)據(jù)質(zhì)量的有用的控制機制。但我們發(fā)現(xiàn)，在達卡，這種做法會導(dǎo)致大量來自非政府組織和項目的未獲批準的數(shù)據(jù)集被排除在外，無法用于指導(dǎo)規(guī)劃決策。在河內(nèi)，這種做法甚至可能會導(dǎo)致數(shù)據(jù)在規(guī)劃過程中被刪除。因此，經(jīng)常有報道反映數(shù)據(jù)重復(fù)、不完整和不一致。不過，河內(nèi)和達卡的參與者認為，統(tǒng)計機構(gòu)會對數(shù)據(jù)進行質(zhì)量管理，所以數(shù)據(jù)質(zhì)量總體來說是好的。

當繼續(xù)追問他們所認為的可靠數(shù)據(jù)時，只有達卡的參與者能夠明確指出具體的數(shù)據(jù)屬性，例如準確性、時效性以及按性別分類等，并強調(diào)了定性數(shù)據(jù)和定量測量的重要性。

決策者對信息技術(shù)越來越感興趣，因為這可以減少在數(shù)據(jù)記錄、存儲和共享過程中出現(xiàn)的碎片化現(xiàn)象。在博卡拉，引入地區(qū)衛(wèi)生信息系 統(tǒng)（District Health Information System） 成為關(guān)鍵優(yōu)先事項，受到聯(lián)邦衛(wèi)生和人口部以及國際組織的支持。在河內(nèi)，衛(wèi)生部門采用不同軟件處理諸如艾滋病毒或健康保險等特定問題，而且為了解決這些問題，從2017 年開始就試行了跨部門電子系統(tǒng)管理器（Electrical System Administration Manager）。其中包括在公社、地區(qū)和省、市級提供的所有公共服務(wù)領(lǐng)域的個人數(shù)據(jù)。這個工具還創(chuàng)建了當?shù)厝丝诘膫€人健康記錄，包括個體經(jīng)營者和非正式員工，為開展年度健康檢查的活動提供了信息。但是，這個工具忽略了農(nóng)村移民人口的數(shù)據(jù)。

由于技術(shù)的作用越來越重要，三個城市也開始越來越多地使用電子方式共享聚合數(shù)據(jù)，盡管它們各自已經(jīng)建立了集中的數(shù)據(jù)儲存庫。

（四）數(shù)據(jù)在規(guī)劃中的作用

所有這三個城市的參與者都聲稱，他們的城市衛(wèi)生計劃總體上都是以數(shù)據(jù)為依據(jù)的。但我們發(fā)現(xiàn)，他們所認為的與規(guī)劃過程中對數(shù)據(jù)的實際使用程度之間存在差異。例如，在河內(nèi)，43 項規(guī)劃中只有5 項明確引用了對其有指導(dǎo)作用的數(shù)據(jù)。進一步探究特定案例，那么博卡拉的情況可以更清晰地說明問題，當?shù)貐⑴c人員特別強調(diào)了在衛(wèi)生機構(gòu)運營管理委員會會議和半年度審查期間使用數(shù)據(jù)的情況。

達卡在衛(wèi)生規(guī)劃數(shù)據(jù)使用方面的機制特別不明確。參與者將這個問題歸因于政府結(jié)構(gòu)的分散和存在多個不協(xié)調(diào)的規(guī)劃等。在河內(nèi)，除了使用衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)外，這種以數(shù)據(jù)為依據(jù)的規(guī)劃方式還體現(xiàn)在對監(jiān)測和評估數(shù)據(jù)的使用。

在訪談中，參與者就如何改進以數(shù)據(jù)為依據(jù)的規(guī)劃進行了思考。三個城市都明顯希望所有規(guī)劃者能夠輕松訪問綜合電子數(shù)據(jù)存儲庫。這種做法可以解決達卡和河內(nèi)存在的數(shù)據(jù)重復(fù)和訪問受限的問題。在達卡，人們明確希望可以加強與私營部門之間的協(xié)調(diào)。另外，盡管沒有明確提及，但人們也表現(xiàn)出了對項目規(guī)劃時限性的可能需求，希望充分記錄這些項目的學(xué)習心得并保持制度的穩(wěn)固性。

河內(nèi)和博卡拉的參與者沒有明確指出具體的改進方向，這可能也反映出越南這種自上而下的規(guī)劃方法的局限性，以及尼泊爾當前由于權(quán)力下放而造成的角色和職責不明確的問題。

（五）促進和制約以數(shù)據(jù)為依據(jù)的規(guī)劃的關(guān)鍵影響因素

本文發(fā)現(xiàn)，有兩類常見因素對以數(shù)據(jù)為依據(jù)的城市衛(wèi)生規(guī)劃存在影響，即人力和財力的短缺以及當前規(guī)劃方法的局限性。以數(shù)據(jù)為依據(jù)的規(guī)劃在特定語境下面臨的主要障礙是：達卡存在數(shù)據(jù)分散的現(xiàn)象；河內(nèi)自上而下的城市衛(wèi)生規(guī)劃引起的問題；在博卡拉，數(shù)據(jù)不可得、不完整和不準確。影響數(shù)據(jù)使用的決定因素在河內(nèi)和博卡拉的組織和體系層面表現(xiàn)得更加清晰；達卡面臨的障礙更為具體。

資源的可及性已經(jīng)成為一個主要影響因素，尤其是在達卡和博卡拉。其中原因包括地方政府缺乏專門的數(shù)據(jù)分析人員，在數(shù)據(jù)收集和分析方面的專業(yè)知識和資源有限。所有這些都會導(dǎo)致難以獲得數(shù)據(jù)或獲得的數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳。除了以上這些，指導(dǎo)原則的不明確也限制了數(shù)據(jù)使用。此外，缺乏專項資源也限制了規(guī)劃流程。達卡的參與者強調(diào)說，國家各部委具有技術(shù)能力，但是這種專門知識并沒有滲透到城市公司。

規(guī)劃方法會決定數(shù)據(jù)使用的程度。例如，在河內(nèi)，自上而下的規(guī)劃方法會阻礙對本地優(yōu)先事項的識別。達卡和河內(nèi)依賴來自政府批準的數(shù)據(jù)，這可能會對數(shù)據(jù)的選擇和訪問權(quán)限帶來限制。與之對比，通過文獻回顧看到，博卡拉采取的是每6 個月一次的進度審查，這種做法似乎為實施監(jiān)測過程中數(shù)據(jù)的使用提供了有效的結(jié)構(gòu)和流程，不過還是存在無法獲得私人部門數(shù)據(jù)的制約。

達卡面臨的主要障礙在于收集、分析和使用數(shù)據(jù)的流程不夠協(xié)調(diào)，這個流程和規(guī)劃流程之間存在明顯脫節(jié)。達卡有多個數(shù)據(jù)集，這導(dǎo)致城市衛(wèi)生規(guī)劃人員對這些不同的數(shù)據(jù)集的范圍和可靠性缺乏明確認識。在特定語境下，以數(shù)據(jù)為依據(jù)的規(guī)劃面臨的其他障礙還包括：人員流失率高，缺乏城市衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)，缺乏來自大型私營部門和國際組織的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)流程和規(guī)劃流程不一致，以及對被委任的首席衛(wèi)生官員的管理培訓(xùn)有限等。

三、討論和結(jié)論

本文研究了三個亞洲城市采用以數(shù)據(jù)為依據(jù)的方式進行城市衛(wèi)生規(guī)劃的程度。每個語境都制定了多種規(guī)劃。在越南，規(guī)劃工作主要采取自上而下的方法；尼泊爾有更多的社區(qū)參與其中；在孟加拉國的規(guī)劃比較分散。研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)劃的制定借助了來自主流信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，盡管在規(guī)劃過程中對數(shù)據(jù)的使用程度似乎有限。雖然這些數(shù)據(jù)通常被認為是高質(zhì)量的，但它們并未提供關(guān)于城市貧困人口和移民人口的詳細信息，而且也無法獲得私營部門的相關(guān)數(shù)據(jù)。影響以數(shù)據(jù)為依據(jù)的城市衛(wèi)生規(guī)劃的主要共同因素包括資源短缺（包括財政和人力資源）和當前規(guī)劃方法的局限性（例如，在越南，自上而下的規(guī)劃方式限制了對本地優(yōu)先事項的識別，甚至會導(dǎo)致出現(xiàn)通過改動數(shù)據(jù)來適應(yīng)國家城市規(guī)劃的情況）。

有實證研究從不同角度對衛(wèi)生規(guī)劃進行過探究，例如，有些研究了尼日利亞權(quán)力下放背景下初級衛(wèi)生保健的規(guī)劃情況；有些研究了肯尼亞縣級醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)劃與預(yù)算和優(yōu)先級設(shè)定之間的一致性；還有的從理論角度分析了循證醫(yī)學(xué)實踐和以證據(jù)為依據(jù)的城市政策及規(guī)劃決策之間的聯(lián)系。雖然關(guān)于衛(wèi)生規(guī)劃的相關(guān)知識體系得到不斷豐富，但仍然有限。本文通過聚焦城市政府在城市規(guī)劃過程中對數(shù)據(jù)的使用程度，對該話題進行了補充和擴展。

市級政府可以充當推動多部門行動的樞紐。對于城市衛(wèi)生政策在更廣泛的城市政策框架中的地位，本文研究結(jié)果強調(diào)，衛(wèi)生政策所處地位會造成一種緊張氣氛，在此氣氛下，解決衛(wèi)生相關(guān)問題成了市級政府的一個競爭優(yōu)先權(quán)。由此出現(xiàn)的一個關(guān)鍵問題是，衛(wèi)生問題成為競爭優(yōu)先權(quán)會不會妨礙我們采用綜合方法和專門資源去解決衛(wèi)生相關(guān)問題，或者說是不是采用整合的方法才能最好地處理各種對衛(wèi)生事業(yè)有影響的社會決定因素。休·巴頓（Hugh Barton）和馬庫斯·格蘭特（Marcus Grant）提出了這種整合過程的三個層次。他們指出，第一層是城市規(guī)劃中那些基本的與衛(wèi)生相關(guān)的考慮因素；第二層主要是應(yīng)對城市環(huán)境規(guī)劃的“下游”影響；第三層，也是最少見的一點，是將衛(wèi)生工作全面整合到城市規(guī)劃當中，讓兩者相互促進。達卡、河內(nèi)和博卡拉的城市衛(wèi)生規(guī)劃都反映了這種整合過程的第一和第二層，突出了把針對性方法和綜合性方法相結(jié)合來解決城市衛(wèi)生問題的價值，可能也挑戰(zhàn)了巴頓和格蘭特把衛(wèi)生問題全面整合到城市規(guī)劃的這個論點。

很重要的一點是，城市規(guī)劃人員必須能夠有效地定位最弱勢群體的需求，例如城市貧困人口和移民人口的需求。由于種種原因，這些群體的數(shù)據(jù)在官方統(tǒng)計中被省略，繼而引發(fā)了相關(guān)問題，比如關(guān)于人口數(shù)據(jù)這個分母的可靠性問題，以及由此開展的規(guī)劃活動如何有效觸及最弱勢的群體。這反映出當前一個重要問題，那些為應(yīng)對城市衛(wèi)生挑戰(zhàn)而收集的數(shù)據(jù)，其可用性和準確性很有限；而另一方面，那些已經(jīng)獲取到的數(shù)據(jù)似乎卻沒有得到有效地傳播和利用。例如，在達卡，我們發(fā)現(xiàn)很少有人借助圖表進行數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，而且也沒有找到采取進一步手段共享有效數(shù)據(jù)的證據(jù)，如通過數(shù)據(jù)中控臺或媒體報道來共享數(shù)據(jù)等方式。隨著對衛(wèi)生公平和“絕不落下一個人”等議程理念的關(guān)注日益加深，本研究得出的一個關(guān)鍵結(jié)論是，應(yīng)該在現(xiàn)有的信息系統(tǒng)中加入那些強調(diào)最邊緣化城市貧困人口和移民人口的需求的數(shù)據(jù)。

有一點也許不足為奇，城市規(guī)劃者并未在概念上劃分規(guī)劃過程的各個詳細階段，例如情況分析、優(yōu)先級確定和選擇性評估等，盡管這些內(nèi)容在尼泊爾的衛(wèi)生和人口部的規(guī)劃和預(yù)算指南中有所涵蓋。相反，參與者往往只強調(diào)開發(fā)和實施這兩個階段。這種做法更為實用，類似于一種兩階段框架。但是，可能存在的一個缺點是，它可能很少能在整個規(guī)劃過程中發(fā)現(xiàn)使用數(shù)據(jù)的機會，例如，數(shù)據(jù)可以用于在項目評估期間對不同方案作出評估。另一個問題是，關(guān)于情況分析的階段也很缺乏，這一點表明，制定的規(guī)劃也許并不總能準確定位到城市語境下快速變化的疾病模式和風險因素。

規(guī)劃過程和數(shù)據(jù)過程之間的脫節(jié)在達卡尤為明顯。這跟越南等其他中低收入國家中發(fā)現(xiàn)的政策流程（即制定、實施和評估）和證據(jù)流程（即生成、傳播和使用）之間的關(guān)系類似。該發(fā)現(xiàn)或許也能夠解釋在博卡拉明顯存在的問題，那就是在“正確”的規(guī)劃階段缺乏可用的數(shù)據(jù)。保持數(shù)據(jù)生成和傳播與相關(guān)規(guī)劃步驟的一致性，或許有助于準確識別數(shù)據(jù)使用機會，從而加強循證決策的城市衛(wèi)生規(guī)劃。

我們發(fā)現(xiàn)，在這所有三個城市中，規(guī)劃基本上都遵循年度預(yù)算周期。這一發(fā)現(xiàn)與肯尼亞一項研究結(jié)果相矛盾，其研究結(jié)果指出規(guī)劃與預(yù)算之間存在脫節(jié)現(xiàn)象。也許我們的結(jié)果反映了年度規(guī)劃的本質(zhì)，即年度規(guī)劃與預(yù)算承諾和日常資源之間更加密切吻合。另一方面，較長期的戰(zhàn)略計劃和政策背后可能并不總有堅定的財務(wù)承諾，因此可能并不需要與預(yù)算之間存在明確的關(guān)聯(lián)。

我們發(fā)現(xiàn)，越南和孟加拉國依賴的是經(jīng)過政府批準的數(shù)據(jù)，這可以看作是一種優(yōu)勢，因為能夠使用現(xiàn)有的一致的主流數(shù)據(jù)集。但是，這種做法可能會排除掉其他數(shù)據(jù)集，例如來自非政府組織和各高校的調(diào)查數(shù)據(jù)。此外，在越南，官僚作風拖延了數(shù)據(jù)訪問的申請流程，可能會抑制規(guī)劃者在決策中對數(shù)據(jù)使用的積極性。期望國家統(tǒng)計機構(gòu)更改規(guī)則是不現(xiàn)實的。相反，也許更可行的政策方案是，針對孟加拉國的問題，要尋求更快審批調(diào)查數(shù)據(jù)的方式；針對越南的問題，要減少官僚作風，提高數(shù)據(jù)訪問效率。這三個城市對信息技術(shù)的興趣都與日俱增，這一點對解決上述問題提供了可能途徑，比如通過建立電子數(shù)據(jù)存儲庫，可以實時輕松訪問批準的數(shù)據(jù)。

河內(nèi)和達卡沒有明確提及當?shù)厣鐓^(qū)在城市衛(wèi)生規(guī)劃過程中的作用，這表明在這兩種語境下當?shù)厣鐓^(qū)的作用受到了限制。而另一方面，我們發(fā)現(xiàn)博卡拉的城市衛(wèi)生規(guī)劃包括了與社區(qū)代表的協(xié)商過程。不同的實證研究都強調(diào)，在印度、尼日利亞和坦桑尼亞等分權(quán)語境下讓社區(qū)參與衛(wèi)生規(guī)劃工作，具有重要意義。本文結(jié)果表明，加強社區(qū)尤其是最弱勢群體的作用，有助于城市衛(wèi)生規(guī)劃更快速地響應(yīng)那些處于邊緣化的城市貧困人口和移民人口的需求。

研究發(fā)現(xiàn)，每個語境在城市衛(wèi)生規(guī)劃過程中對數(shù)據(jù)使用產(chǎn)生影響的關(guān)鍵因素不同，其中很多與現(xiàn)有文獻的發(fā)現(xiàn)一致。這些文獻強調(diào)了來自調(diào)查等其他來源的數(shù)據(jù)的獲取和呈現(xiàn)問題、工作人員對證據(jù)使用的專業(yè)知識有限、財務(wù)制約以及農(nóng)村衛(wèi)生工作在發(fā)展議程中長期占據(jù)主導(dǎo)地位等。盡管河內(nèi)的參與者并沒有強調(diào)，但是，實現(xiàn)國家目標的潛在壓力或會導(dǎo)致相關(guān)人員偏向于報告不符實的積極成果。孟加拉國和尼泊爾有大量的國際組織，這可能是彌合資源缺口的一種方式，例如對于提升人員的專業(yè)知識等。但本文分析同時表明，這種現(xiàn)象在達卡會造成數(shù)據(jù)的分散。在尼泊爾，國際機構(gòu)在地方一級并不是很活躍。

影響以數(shù)據(jù)為依據(jù)的規(guī)劃的主要因素反映在中觀（組織）和宏觀（體系）層面，而微觀（個人）層面的因素，例如個人價值觀、興趣等，在本次研究中并不十分突出。但這些因素對循證決策同樣重要，比如對于構(gòu)建循證決策的文化等。本文沒有涉及微觀層面的因素，這一點可能反映了本文所采取的采訪方法的特點以及城市規(guī)劃師的本質(zhì)，兩者都更具外向性，也很少自我反省。微觀影響因素的缺乏，可能也與關(guān)鍵利益相關(guān)者對可靠數(shù)據(jù)屬性的認識相對有限有關(guān)，這一領(lǐng)域值得進一步研究。

在方法論上，本研究基于循證決策的城市衛(wèi)生規(guī)劃的框架，該框架區(qū)分了4 個相互關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵組成部分：參與者、規(guī)劃方法、數(shù)據(jù)特征和更廣泛的語境。研究結(jié)果大多是按照本文框架的各個組成部分來呈現(xiàn)的。但這4 個部分之間的相互關(guān)系也很明顯。這種相互關(guān)系包括：（1）現(xiàn)有數(shù)據(jù)集里缺少關(guān)鍵人群的數(shù)據(jù)對規(guī)劃決策如何有效地觸及最弱勢群體的影響；（2）參與者對規(guī)劃流程的概念化和對可靠證據(jù)的理解，所有這些都可以說明對以數(shù)據(jù)為依據(jù)的城市衛(wèi)生規(guī)劃的運用程度；（3）資源短缺、專業(yè)知識有限以及其他背景因素對衛(wèi)生規(guī)劃決策中相關(guān)證據(jù)的產(chǎn)生及使用的影響。盡管這個框架初看起來是描述性的，但了解框架不同組成部分之間的聯(lián)系，有助于深入分析城市衛(wèi)生規(guī)劃這種循證決策的本質(zhì)。

本文研究結(jié)果就如何加強循證決策的城市衛(wèi)生規(guī)劃提出了4 個政策建議。首先，通過提升數(shù)據(jù)的可用性和質(zhì)量，尤其是來自公共部門和私營部門的關(guān)于城市貧困人口和移民的相關(guān)數(shù)據(jù)，以改善用于應(yīng)對城市衛(wèi)生挑戰(zhàn)的規(guī)劃方案，使其更具針對性。其次，協(xié)調(diào)不同的規(guī)劃流程，并在不同的規(guī)劃階段引入特定數(shù)據(jù)使用機制，可以提高實現(xiàn)循證決策的規(guī)劃的可能性。再次，增強信息技術(shù)的作用，這有助于解決數(shù)據(jù)碎片化問題和改善對可用數(shù)據(jù)集的訪問效率。最后，提高所有人口群體在規(guī)劃制定過程中的參與度，特別是邊緣化和脆弱的當?shù)厣鐓^(qū)，有助于促進參與性決策并使規(guī)劃更加適應(yīng)當?shù)匦枨?。當然，任何改進都要認識并利用好當前的體系優(yōu)勢，例如，越南自上而下的規(guī)劃體系可以實現(xiàn)更好的統(tǒng)一和協(xié)調(diào)；尼泊爾自下而上的規(guī)劃體系有助于制定更具本地響應(yīng)能力的規(guī)劃，并讓社區(qū)更多地參與其中；孟加拉國多元化的衛(wèi)生體系有助于獲取大量的專業(yè)知識。

我們承認，本次研究存在三個局限。首先，我們只關(guān)注了每個國家的一個城市，所以無法比較每個國家內(nèi)部的差異。河內(nèi)和達卡都是國家首都，可能與國家決策距離更近，是非典型例子。其次，本研究基于參與者的自我感知，研究人員自己并沒有對數(shù)據(jù)使用或數(shù)據(jù)質(zhì)量的實際情況進行評估。我們通過對訪談數(shù)據(jù)和觀察結(jié)果及文獻回顧進行了交叉驗證，盡可能減少誤差。最后，本文只考察了數(shù)據(jù)在年度城市規(guī)劃中的作用。盡管本文認為已經(jīng)對當前有限的文獻作了補充，但未來研究可以進一步推進對這個主題的認識，比如比較參與者的看法和研究人員對數(shù)據(jù)質(zhì)量所作的評估，或者比較不同類型的證據(jù)在不同部門的多種規(guī)劃中所起的作用。

綜上所述，市級政府擁有優(yōu)勢地位，能夠依靠部門間職權(quán)有效地解決城市衛(wèi)生問題。城市衛(wèi)生規(guī)劃是有效應(yīng)對城市衛(wèi)生問題的基礎(chǔ)，需要借助及時和高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。盡管很多系統(tǒng)都可以提供與衛(wèi)生相關(guān)的數(shù)據(jù)，但每個系統(tǒng)在規(guī)劃過程中的作用似乎有限。要改進循證決策的城市衛(wèi)生規(guī)劃，切實可行的方法有：提升數(shù)據(jù)可及性和質(zhì)量，特別是關(guān)于城市貧困人口和移民的相關(guān)數(shù)據(jù)；協(xié)調(diào)不同規(guī)劃流程，引入更清晰的數(shù)據(jù)使用機制；增強信息技術(shù)的作用，以及提高社區(qū)在城市衛(wèi)生規(guī)劃過程中的參與度。