霍劉彬，鄭騰飛，金晶晶，劉 暢*

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 1 急診醫(yī)學(xué)部，2 心臟康復(fù)科，鄭州 450007)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，其主要是在冠脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性閉塞性血栓[1]。STEMI的初始癥狀以疼痛為主，而后伴有發(fā)熱、惡心、上腹脹痛、心律失常等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起患者休克、心力衰竭，危及患者的生命[2]。目前，臨床上主要采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)治療STEMI患者。相關(guān)研究指出，PCI術(shù)治療STEMI的治愈率較高且預(yù)后良好，但手術(shù)易引起炎癥反應(yīng)，心血管病癥再發(fā)率較高，因此術(shù)后需繼續(xù)行抗血栓治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，替格瑞洛和氯吡格雷均為P2Y12受體抑制劑，其對(duì)STEMI患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要作用[3]。本研究旨在探討替格瑞洛、氯吡格雷對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、炎癥反應(yīng)及心血管不良事件的影響，以期為臨床用藥提供參考。現(xiàn)將研究成果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年2月本院行PCI治療的STEMI患者704例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組(n=352)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 缺血性胸痛時(shí)間>30 min；③ 體表心電圖連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV；④ 肌鈣蛋白檢測(cè)呈陰性者；⑤ 初次行PCI手術(shù)者；⑥ 術(shù)前均與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；② 心源性休克者；③ 過(guò)敏體質(zhì)或治療藥物過(guò)敏者；④ 抗凝、抗血小板禁忌者；⑤ 合并有肺栓塞、外周血管栓塞者。研究組中，男性189例，女性163例；年齡38～73歲，平均(58.21±7.81)歲。對(duì)照組中，男性197例，女性、155例；年齡39～74歲，平均(58.75±7.85)歲。兩組患者各基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)后均需服用阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg*30片)，初始劑量為300 mg，之后劑量為100 mg/d。且兩組的治療時(shí)間均為6個(gè)月。研究組服用替格瑞洛片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg*14片)治療。初始劑量為180 mg，之后劑量為90 mg/次，bid，于飯前或飯后服用。對(duì)照組服用硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg*20片)治療，初始劑量為300 mg，之后劑量為75 mg/次，qd，于飯前或飯后服用。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

① 心動(dòng)圖指標(biāo)：左室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)、左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左心室舒張末期的內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、E/A值。

② 炎癥因子：白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin 8，IL-8)、高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)。采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定(試劑來(lái)自武漢博士德生物工程公司)。

③ 心動(dòng)圖指標(biāo)：LVESVI、LVEDVI、LVEDD在心尖四腔心切面進(jìn)行測(cè)量；LVEF值為測(cè)量3次后的平均值；E峰、A峰值為二尖瓣口舒張期的值，E/A值為E峰/A峰。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀(GE LOGIQe)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

治療后兩組LVEF均提高，LVEDD、LVEDVI、E/A 均降低(P<0.05)，且治療后研究組的LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD、LVEDVI、E/A值低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別時(shí)間LVEF(%)LVEDD(mm)LVEDVI(ml/m2)E/A研究組治療前47.35±5.2059.07±5.8360.33±6.065.69±1.80治療后52.02±5.28a54.02±6.73a50.56±5.85a4.20±1.12aT值11.82310.64121.76213.186P值<0.001<0.001<0.001<0.001對(duì)照組治療前47.98±5.6558.34±6.6960.38±6.455.44±1.82治療后50.61±5.5056.05±7.0653.23±6.074.84±1.26T值6.2584.41715.1465.085P值<0.001<0.001<0.001<0.001

治療后，與對(duì)照組比較，a：P<0.05，下同

2.2 兩組治療前后的炎癥因子比較

治療后兩組IL-6、IL-8、hs-CRP水平均降低(P<0.05)，且治療后研究組的IL-6、IL-8、hs-CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別時(shí)間IL-6(ng/L)IL-8(ng/L)hs-CRP(mg/L)研究組治療前47.56±8.8297.77±11.9216.61±2.99治療后16.99±3.73a69.96±10.11a1.88±0.58aT值59.89233.38290.736P值<0.001<0.001<0.001對(duì)照組治療前48.32±7.7596.86±11.9416.37±3.21治療后26.11±3.0982.00±10.234.75±0.41T值49.94417.73267.369P值<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組心血管病癥發(fā)生比較

術(shù)后兩組繼續(xù)治療，兩組心血管病癥包括再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。研究組的各項(xiàng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組心血管情況發(fā)生比較 n=352, n(%)

2.4 兩組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

用藥后，兩組均伴有呼吸困難、腹痛、皮疹、消化不良等。研究組的總發(fā)生率略低于對(duì)照組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

表4 兩組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=352, n(%)

3 討論

STEMI患者的臨床表現(xiàn)通常為持續(xù)時(shí)間超過(guò)20 min的典型缺血性胸痛，且經(jīng)心電圖時(shí)可見(jiàn)典型的ST段抬高[5]。目前STEMI的治療藥物和方法較多，其治療原則主要體現(xiàn)為促進(jìn)心肌血液灌注的恢復(fù)，防治心肌梗死面積擴(kuò)大，以保持心臟功能的穩(wěn)定。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，替格瑞洛能抑制血小板聚集，它可與P2Y12 ADP受體相互作用，抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化，進(jìn)而阻抑其聚集[6]。替格瑞洛與血小板P2Y12 ADP受體相互作用，具有可逆性，并且不具有改變構(gòu)象的作用，因此停用藥物后，血小板功能可逐漸恢復(fù)[7]。替格瑞洛治療早期即效果明顯，它可有效降低STEMI患者心血管病死亡和心肌梗死的發(fā)生率，因此其優(yōu)勢(shì)更加明顯。氯吡格雷也具有抑制血小板聚集的作用，其可與血小板表面的ADP受體結(jié)合，抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體的相互作用，從而抑制血小板聚集[8]。本研究中，PCI術(shù)后行替格瑞洛治療的患者心血管再發(fā)事件明顯減少，且用藥后兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況相當(dāng)。

對(duì)炎癥因子的進(jìn)一步檢測(cè)顯示，兩組治療前hs-CRP、IL-6、IL-8在STEMI患者中水平較高，治療后均可見(jiàn)明顯下降，且研究組低于對(duì)照組。說(shuō)明hs-CRP、IL-6、IL-8水平改變可能影響心臟功能的穩(wěn)定，進(jìn)而參與心血管的病理生理過(guò)程。IL-6、IL-8均是促炎性細(xì)胞因子。IL-6由多種細(xì)胞共同合成，它能刺激肝細(xì)胞的合成，從而生成急性期蛋白，參與炎癥反應(yīng)。另有相關(guān)文獻(xiàn)表明，IL-6也可刺激肝細(xì)胞。因此當(dāng)機(jī)體被感染后，會(huì)誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白合成，從而提高機(jī)體內(nèi)hs-CRP水平[9]。而IL-8具有生物活性作用，它能與中性粒細(xì)胞作用，發(fā)生形態(tài)變化，在一定程度上引起機(jī)體局部炎癥反應(yīng)，促使細(xì)胞發(fā)生損傷[10]。另外，hs-CRP為C反應(yīng)蛋白的一種，其主要用于心血管疾病治療。有研究顯示，CRP能參與血栓形成、動(dòng)脈硬化的病理過(guò)程。當(dāng)CRP升高時(shí)，提示預(yù)后不佳[11]。另有資料顯示，機(jī)體內(nèi)hs-CRP水平較高易增加患者心肌梗死的概率。本研究中，hs-CRP、IL-6、IL-8水平在STEMI患者中呈現(xiàn)較高水平，經(jīng)藥物治療后明顯降低。考慮替格瑞洛、氯吡格雷能有效抑制STEMI患者機(jī)體內(nèi)hs-CRP、IL-6、IL-8等炎癥因子的分泌，減少炎性反應(yīng)，從而降低心肌梗死復(fù)發(fā)率，改善STEMI患者術(shù)后預(yù)后。

同時(shí)，本研究對(duì)STEMI患者術(shù)后心功能進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)治療后兩組LVEF提高，LVEDD、LVEDVI、E/A均降低，且治療后研究組患者LVEF大于對(duì)照組患者，LVEDD、LVEDVI、E/A低于對(duì)照組患者。分析原因?yàn)樾募」Ｋ阑颊叱０橛行募∪毖乃?、瘢痕等，?dǎo)致其左心室容積大大降低，進(jìn)而使得LVEDVI增大、左室殘余血量增多[15]。但經(jīng)藥物治療后，患者LVEF、LVEDD、LVEDVI發(fā)生改變，引起左室重建，促進(jìn)患者心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈血流的恢復(fù)。

綜上所述，替格瑞洛與氯吡格雷均可有效促進(jìn)STEMI患者心功能恢復(fù)，改善患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低患者心血管事件的發(fā)生率，但替格瑞洛優(yōu)勢(shì)更加顯著，值得在臨床重點(diǎn)推廣。