李聞涓，李 慧，陳 穎，侯寧寧，羅興洪

(江蘇先聲藥業(yè)有限公司，轉(zhuǎn)化醫(yī)學與創(chuàng)新藥物國家重點實驗室，南京 210042)

2018年12月7日，上海陽光招標采購網(wǎng)公示了“4+7”城市藥品集中采購的招標結果，有25個藥品中標。與2017年同種藥品最低采購價相比,中標藥品價格平均降幅為52%，最高降幅達96%。2019年9月24日，參加國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍的省份及新疆生產(chǎn)建設兵團在上海開展聯(lián)合招采，并產(chǎn)生擬中選結果，“4+7”試點范圍擴大到全國。業(yè)內(nèi)業(yè)外對“4+7”招標和“4+7”擴圍招標反響很大，本文對此進行一些研究與反思。

1 藥品招標采購模式

1.1 近20年藥品招標模式的探索

為了解決“看病貴”問題，我國于2000年開始探索通過藥品招標降低藥價的模式，并于2001年底開始在全國范圍內(nèi)推廣藥品招標的形式。經(jīng)過近20年的不斷摸索、創(chuàng)新、發(fā)展和完善，形成了多種藥品招標采購模式。① 競價模式：宣威模式率先提出“競價采購，統(tǒng)一配送”改革方案，競價可降低藥品價格的嘗試陸續(xù)被各地接受。② 詢價模式：寧波率先在藥品采購中應用詢價采購模式，最低投標價作為中標取向，采用網(wǎng)上統(tǒng)一結算。③ 雙標模式：隨著社區(qū)和新農(nóng)合藥品集中采購的試點，改變原有單一產(chǎn)品投標的現(xiàn)狀，取而代之為打包投標，并通過雙標、收支兩條線、零差價、統(tǒng)一配送、定點生產(chǎn)等手段加以完善。④ 采集模式：2006年前全國各地均采用傳統(tǒng)的集中采購，以海南會議確定的模式為基礎，以市場為主導，《醫(yī)療機構藥品集中招標采購工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2001〕308號)、《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構藥品集中招標采購的若干規(guī)定通知》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2004]320號)和《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕7號)對招標進行了詳細的規(guī)范。該模式的框架和制度對其他模式產(chǎn)生了深遠的影響。⑤ 掛網(wǎng)模式：在四川掛網(wǎng)模式基礎上發(fā)展而來，是以網(wǎng)上限價為主的采購模式。該模式實現(xiàn)了全省統(tǒng)一掛網(wǎng)、統(tǒng)一限價。先后有20多個省均參考此模式進行改造和完善，廣東模式和河南模式是這種模式的代表。⑥ 統(tǒng)一模式：以寧夏的三統(tǒng)一模式為代表的政府主導的采購模式，是在海南模式和掛網(wǎng)模式基礎上的一種變化。模式的重點不在于有幾個統(tǒng)一，而在于藥品集中采購的成果，即：統(tǒng)一招標、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一結算等。⑦ 統(tǒng)籌模式：以總后的統(tǒng)籌采購為代表，將系統(tǒng)或區(qū)域的藥品需求進行統(tǒng)籌，集中需求、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、現(xiàn)款現(xiàn)貨、網(wǎng)上結算和交易。隨著模式的豐富和發(fā)展，全國性的集中采購已具可行性。⑧ 雙信封模式：安徽省2010年首創(chuàng)，招標分技術標和商務標，以兩個信封投標，最低價中標。⑨ 藥交所模式：廣東和重慶探索了兩種不同的模式，均得到政府肯定。平臺的功能定位成為一種發(fā)展趨勢。⑩ GPO模式：上海首創(chuàng)，深圳推廣，采用市場競爭機制，實行價格保密原則。即生產(chǎn)企業(yè)在GPO 平臺內(nèi)保密議價、帶量采購，一般獨家中標，采購價格也因此而下降。分類采購模式：用量大的產(chǎn)品進行雙信封競價采購；用量小、婦兒藥、低價藥等產(chǎn)品實行直接掛網(wǎng)模式，一般以全國最低價掛網(wǎng)。帶量采購模式：以國家組織的藥品集中采購品集中采為代表，通過帶量采購、量價掛鉤，實現(xiàn)原研藥和仿制藥充分競爭，預先約定采購量，最低價中標，藥品采購、使用、醫(yī)保支付、貨款結算等配套措施銜接。

1.2 “4+7招標”模式

我國于2018年3月成立國家醫(yī)療保障局，負責醫(yī)療保障、醫(yī)保目錄調(diào)整和藥品招標采購等相關工作，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革，并于2018年9月推出了“推出4+7”藥品采購模式。

1.2.1“4+7”藥品招標采購

經(jīng)中央全國深化改革委員會同意，2018年11月15日，國家醫(yī)療保障局通過上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)發(fā)布《4+7城市藥品集中采購文件》，選擇通過一致性評價的31個藥品進行招標試點[1]，試點范圍為北京、天津、上海、重慶4個直轄市和沈陽，大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安等分別位于東、南、西、北、中的11個城市，按照“帶量采購，以量換價”的原則進行采購工作，以量換價，采購不區(qū)分質(zhì)量層次，以最低價獨家中標。2018年12月6日，國家組織31種藥品帶量采購報價正式開始。12月7日，《4+7城市藥品集中采購擬中選結果公示》顯示擬中選品種降價幅度超預期，醫(yī)藥股應聲下跌，12月17日帶量采購中選名單最終公示執(zhí)行?！?+7”藥品招標采購的主要特點是：國家統(tǒng)一采購，量價掛鉤，醫(yī)保支付，最低價獨家品種中標，參與招標的藥品是通過一致性評價的藥品。

1.2.2“4+7”采購的推廣

2019年4月1日，“4+7”試點全面落地實施后，總體運行平穩(wěn)。國家在試點的基礎上，組織相關地區(qū)形成聯(lián)盟，依法合規(guī)開展跨區(qū)域聯(lián)盟藥品集中帶量采購。聯(lián)盟地區(qū)包括山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆(含新疆生產(chǎn)建設兵團)等[2]除“4+7”以外的所有省市，意味著國家組織的藥品招標在全國推廣執(zhí)行。本次聯(lián)盟采購共涉及77家企業(yè)，產(chǎn)生中選企業(yè)45家，中選產(chǎn)品60個。與聯(lián)盟地區(qū)2018年最低采購價相比，中選價平均降幅為59%；與“4+7”試點中選價格水平相比，平均降幅為25%[3]。由國家層面主導的藥品帶量采購，標志著我國藥品集中采購進入新階段，藥品采購模式進入新的時代。

2 “4+7”招標的反思

2.1 與藥品一致性評價政策導向的關系

根據(jù)國家發(fā)展和改革委員會規(guī)定，化合物專利過期(包括行政保護期結束)的專利藥品和同類藥品(未能申請中國專利保護，但在國內(nèi)首次上市的藥品)共同構成“原研制類”藥品，并被國家發(fā)展和改革委員會價格司列為“單獨定價藥品”。在以前的招標模式中，“原研制類”和“單獨定價藥品”可以單獨歸為一個質(zhì)量層次，不參與競價招標，價格居高不下。對于相同產(chǎn)品，原研藥價格是仿制藥的10倍甚至100倍，如表1所示。

表1 頭孢曲松中標情況表 元

為了證明仿制藥的質(zhì)量和療效是否與原研藥一致，國家提出對2007年修訂的《藥品注冊管理辦法》施行前批準的仿制藥，分期分批與被仿制藥(原研藥)進行質(zhì)量一致性評價，旨在提高藥品質(zhì)量，對原研藥物進行臨床替代。國內(nèi)企業(yè)則希望通過一致性評價后，藥品價格有所提高。但出乎行業(yè)所料的是，通過了一致性評價的藥品，在“4+7”招標過程中，藥品的價格不僅沒有升，反而平均降幅達53%，在后續(xù)的聯(lián)盟招標中再下降25%。

2.2 招標降價是否能解決“看病貴”的難題

2.2.1醫(yī)療費用逐年升高

我國藥品集中招標采購實施近20年來，為了最大限度地降低藥品價格，減少藥品費用，解決“看病貴”的問題，先后探索實行了14種藥品招標模式，以市、省和聯(lián)盟的方式都進行過招標，招標期限一般是一年一招，一年一降。資料顯示每次招標后，各省均宣稱為患者節(jié)省了30～60億元不等的藥品費用[4-5]。實際上，藥品的價格確實大幅降低，但醫(yī)療經(jīng)費未見減少。表2和表3為我國近10年醫(yī)療費用的變化情況[6]。

表2 醫(yī)院門診患者人均醫(yī)藥費用

表3 醫(yī)院住院患者人均醫(yī)藥費用

由表2和表3可知，住院患者的人均藥品費用近2年略有下降，門診患者人均藥品費用卻呈上升趨勢，但近10年無論是門診還是住院患者的醫(yī)療費用均呈上升趨勢，說明降低藥品的價格，并不能解決看病貴的問題。

2.2.2我國衛(wèi)生費用占GDP的比例逐年升高

醫(yī)改前，我國衛(wèi)生費用的支出占GDP的3.5%左右。醫(yī)改10多年后，2018年我國衛(wèi)生費用支出占GDP的6.4%。 由圖1可知，我國衛(wèi)生費用支出占GDP的比例呈逐年上升趨勢。

圖1 醫(yī)療費用占GDP的比例

2.2.3不能完全解決“看病貴”問題的原因分析

2.2.3.1 藥品費用并未降低 醫(yī)療費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥品費用等，其中藥品費用由藥品種類、數(shù)量和價格決定。藥品價格并非影響藥品費用的唯一因素，還需控制藥品數(shù)量、種類和高價藥比例。

2.2.3.2 檢查費用增加 在醫(yī)改之前，2000年我國藥占比即藥品費用占醫(yī)療費用的比例約為60%[7]。國家為了解決“看病貴”的問題，嚴控藥占比。目前，我國醫(yī)院的藥占比約為30%，其他70%左右是檢查費及其他費用[6]。

因此，只是降低藥品的價格并不能解決“看病貴”的問題。

2.3 廉價好藥短缺

由于藥品價格太低，企業(yè)無利可圖，因此有很多廉價的傳統(tǒng)常用藥正在臨床上消失。一項對北京、天津、上海、重慶、沈陽、杭州、廣州、西安、呼和浩特、西寧、烏魯木齊、保定12個城市42家三甲醫(yī)院臨床用藥情況的調(diào)查顯示，廉價藥短缺種類高達342種，有211種供貨缺口，其中10元以下的130種，占38%，有131種長期斷貨[8]。由表4可知，一些廉價的市場必需藥品正在消失，給臨床用藥帶來了不便。

表4 近年斷貨藥品統(tǒng)計表

西地蘭是一種快速強心藥，每支約3元。2009年，西地蘭開始缺貨。醫(yī)院開始用200元/針的米力農(nóng)注射液替代[9]。

2011年，心臟外科手術中常用的“救心藥”魚精蛋白在全國范圍內(nèi)出現(xiàn)斷供的緊張局面。魚精蛋白的價格約為11元/支，與企業(yè)生產(chǎn)成本上升的實際情況不符，導致貨源緊張，醫(yī)院不得不讓緊急搶救的患者先用。有的患者家屬用原價300倍的價格，私下采購魚精蛋白[10]。

放線菌素D是一種主要用于治療兒童常見的惡性實體瘤(如腎母細胞瘤等)的化療藥物。在WHO發(fā)布的部分實體腫瘤診療指南中，放線菌素D被列為首選化療方案。這種臨床急需的腫瘤化療藥是廉價的“救命藥”，每支僅數(shù)十元。然而，近年招標后，放線菌素D價格過低，頻頻斷貨，許多急需治療的患者無藥可用，或者被迫選擇一支近6000元的替代藥[11]。

注射用促皮質(zhì)素正常零售價為7.9元/盒，但“黃牛”的售價超過4000元/盒。由于藥品本身的稀缺性，即使如此“天價”，仍然一盒難求。

2.4 一致性評價花費巨大

根據(jù)工藝的難易程度和是否需要做生物等效性試驗的不同，每個藥品做一致性評價的費用也不一樣。由表5可知，一致性評價費用最高花費近4000萬元人民幣，最低花費約150萬元人民幣，平均費用約為760萬元人民幣[12]。截至2019年8月底，我國共有1275個品種申報了一致性評價[13]，有315個藥品通過一致性評價[14]。按每個品規(guī)一致性評價花費860萬元人民幣計算，1275個品規(guī)需要花費96.9億元人民幣。

表5 目前通過藥品一致性評價所需要的費用

(續(xù)表)

2.5 社會資源利用不合理

在“4+7”招標過程中，每個品種均是獨家招標。在“4+7”擴圍招標時，考慮到中國幅員遼闊，每個品種可以有3家企業(yè)中標，并由中標的3家企業(yè)輪流選擇供貨的省(市)。截至2019年8月底，多個品種有10家或9家企業(yè)通過一致性評價[14]。由表6可知，目前有14個品規(guī)有4家以上的企業(yè)通過了一致性評價，按規(guī)定每個品規(guī)只能有3家企業(yè)中標，這導致有41個品規(guī)投入巨資通過了一致性評價，但不能上市銷售，這41個品規(guī)做一致性評價大約需要花費31 160萬元人民幣，這是對社會資源的一種浪費。

表6 截止2019年8月底通過一致性評價的企業(yè)數(shù)

3 建議

3.1 與《發(fā)改委定價范圍內(nèi)的低價藥品目錄》政策銜接

國家發(fā)展和改革委員會于2014年發(fā)布了《發(fā)改委定價范圍內(nèi)的低價藥品目錄》，對于日治療費用低于3元的化學藥和日治療費用低于5元的中成藥，國家不再定價，企業(yè)自主定價[15]；各省招標時，對于低價藥目錄的品種也不招標，而是直接掛網(wǎng)銷售。

而此次“4+7”招標及“4+7”擴圍招標中，許多藥品的日治療費用遠遠低于3元，苯磺酸氨氯地平等品種日治療費用甚至低于0.3元，這與國家發(fā)展和改革委員會頒布的低價藥品政策不一致，招標部門應該考慮國家政策的延續(xù)性。

3.2 開展低價藥社會平均生產(chǎn)成本調(diào)查

每次招標，因入圍企業(yè)數(shù)量有限，企業(yè)可能會惡性競價。以前，藥品價格是以元為單位，現(xiàn)在是以“分”、甚至以“厘”為單位，出現(xiàn)了每片0.058元的苯磺酸氨氯地平片(見表7)。但是，如前分析，招標降價并不能完全解決“看病貴”的問題。對于低價格的藥品，建議國家組織進行社會平均生產(chǎn)成本的調(diào)研；對于接近或低于平均生產(chǎn)成本的藥品，給予掛網(wǎng)銷售而不參與招標。

表7 “4+7”擴圍招標最低價格表

3.3 增加每個品規(guī)中標企業(yè)數(shù)

中國幅員遼闊，患者數(shù)多，藥品的市場需求量大。每種藥品只選3家企業(yè)中標，每家企業(yè)平均要供應10個省(市)的藥品，藥品可及性存在一定問題。中標后，有的企業(yè)現(xiàn)有的生產(chǎn)線不能滿足市場需求，需新購設備，新建生產(chǎn)線，以滿足臨床需求。但如果下一標沒有中標，有可能造成新增設備的浪費。因此，建議每個品種允許3～5家企業(yè)中標。

3.4 對于低于3家企業(yè)通過一致性評價的藥品由各省組織招標

截至2019年8月底，我國約有130個品規(guī)的藥品只有一家企業(yè)通過一致性評價，有58個品種有兩家企業(yè)通過一致性評價[14]。根據(jù)現(xiàn)有國家招標政策規(guī)定，藥品如果沒有3家以上的企業(yè)通過一致性評價，則不得參與招標。這會導致只有兩家或一家企業(yè)通過一致性評價的品種，不能參與招標，只能去其他企業(yè)進行競價，這對于投巨資率先通過一致性評價的企業(yè)有失公平。建議對于低于3家企業(yè)通過一致性評價的藥品，由各省組織招標。

3.5 參與招標企業(yè)應理性應對

3.5.1研究好招標政策

企業(yè)在招標時，一定要仔細研究相關招標政策，如可以有幾家企業(yè)中標、如何報價、如何選擇中標供貨區(qū)域等。只有熟悉相關政策，才能制定出合理的投標方案。如允許3家企業(yè)中標，該品種如果只有3家企業(yè)參與招標，那不需要大幅降價，也可以中標。

3.5.2理性報價

在投標報價時，首先要測算好品種的生產(chǎn)成本、管理成本、物流成本和必要的銷售成本，加上適當?shù)睦麧?、稅收，產(chǎn)生最終報價。不能為了搶占市場、打倒競爭對手，而不考慮藥品的成本，惡性競爭，盲目報價。

3.5.3確保產(chǎn)品質(zhì)量

產(chǎn)品質(zhì)量是企業(yè)的生命力，無論投標價格如何，一定要按通過一致性評價的工藝生產(chǎn)，嚴格質(zhì)量管理，確保產(chǎn)品的高質(zhì)量，確保產(chǎn)品臨床用藥的安全、有效。只有質(zhì)量才能贏得市場、贏得客戶、贏得未來。