周家宇，周國燕，楊勝波

遵義醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563000

神經(jīng)入肌點(diǎn)（nerve entry point，NEP）是神經(jīng)肌支進(jìn)入肌腹的點(diǎn)，又名肌外運(yùn)動點(diǎn)[1～3]。目前，有許多臨床治療措施涉及到NEP，比如：肌痙攣時苯酚或乙醇注射的神經(jīng)溶解術(shù)[4,5]、外科選擇性切斷神經(jīng)肌支治療肌痙攣的微創(chuàng)切口設(shè)計[6]、肌移植前對供體肌功能的評估以及肌移植術(shù)中對神經(jīng)的保護(hù)[7～9]等。前臂前群肌屬于高發(fā)痙攣肌之列[10]，也常被外科設(shè)計為肌移植的供體[11]。盡管其NEPs 曾被在大體解剖暴露的方式下，以肱骨內(nèi)、外上髁之間的連線為參考線，直接測量了NEPs 與參考線間的絕對值距離[12,13]，但這些研究，僅描述了NEPs 與參考線間的上下關(guān)系，尚未定位內(nèi)外側(cè)關(guān)系，不能將其穿刺點(diǎn)定位于體表，也未涉及穿刺深度，不能排除個體差異，導(dǎo)致實(shí)際可操作性不強(qiáng)，需要進(jìn)一步的切實(shí)可行的定位研究信息。因此，本研究擬通過仔細(xì)解剖并暴露NEPs，用硫酸鋇標(biāo)記后，逐層原位縫合，行螺旋CT 掃描與三維重建，建立體表骨性標(biāo)志與NEPs 的幾何學(xué)關(guān)系，在Syngo 系統(tǒng)下確定NEP 的體表百分位置與深度，從而為上述臨床需求提供形態(tài)學(xué)指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本與倫理

收集無神經(jīng)肌肉疾病史及上肢變形的經(jīng)福爾馬林固定的30～75（61.4±7.3）歲的成年人尸體12 具（男，6；女，6）。標(biāo)本的收集和相關(guān)實(shí)驗(yàn)經(jīng)本校倫理委員會審查與同意（批準(zhǔn)號：#2016-1-006）。

1.2 大體解剖觀察與參考線設(shè)計

尸體仰臥，沿肱骨內(nèi)上髁至尺骨莖突連線作一縱切口，沿橈骨莖突至尺骨莖突，肱骨內(nèi)、外上髁連線上方5 cm 處分別作一橫切口。將皮膚和皮下脂肪作一層緊貼肌表面切開，翻向外側(cè)，仔細(xì)分離與暴露正中神經(jīng)和尺神經(jīng)發(fā)至前臂前群肌的神經(jīng)支數(shù)目、入肌部位及有無血管伴行。如一塊肌有多條神經(jīng)支，則以最粗大的那支為NEP 的定位對象。因前臂前群肌中肱橈肌的NEP 已被課題組定位與發(fā)表論文[14]，本文不再報道。

為了便于描述前臂前群肌各NEP 與骨性標(biāo)志之間的上下關(guān)系和內(nèi)外側(cè)位置關(guān)系，選擇肱骨外上髁(a點(diǎn))、肱骨內(nèi)上髁(b 點(diǎn))和橈骨莖突(c 點(diǎn))為骨性標(biāo)志。設(shè)計經(jīng)皮膚連接肱骨外上髁與橈骨莖突的曲線為縱向參考線(longitudinal reference line，L)，經(jīng)肘關(guān)節(jié)前面皮膚連接肱骨外上髁和內(nèi)上髁的曲線為橫向參考線(horizontal reference line，H)。

1.3 NEP 的螺旋CT 定位

按照本團(tuán)隊(duì)之前定位NEP 和肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心的方法[3,15]，用801 膠水調(diào)制的硫酸鋇(比例:4kg/L)涂抹各肌神經(jīng)支遠(yuǎn)端0.5 cm，吹風(fēng)機(jī)吹干，逐層原位縫合。在體表標(biāo)志a、b 和c 點(diǎn)處，各扎1 針頭，針頭間的H 和L 線上各縫1 根硫酸鋇浸泡過的絲線代表參考線。在16 排螺旋CT(西門子公司，德國)、準(zhǔn)直64×0.75 mm、片厚1 mm、螺距1:1、自動管毫安電流、電壓120 kV 下行螺旋CT 掃描，三維重建。將旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、拇長屈肌、指深屈肌（正中神經(jīng)支和尺神經(jīng)支）、旋前方肌的NEP依次命名為NEP1、NEP2、NEP3、NEP4、NEP5、NEP6、NEP7（NEP7a，NEP7b）和NEP8；NEP 在體表上的投影點(diǎn)分別命名為P1、P2、P3、P4、P5、P6、P7a、P7b和P8，其它命名以此類推。Syngo 系統(tǒng)(西門子公司，德國)下采用曲線測量工具，于二維斷面上緊貼皮膚測量H 和L 線的總長度。經(jīng)過P 點(diǎn)垂于H 線的直線與H 線的交點(diǎn)記為PH(P1H～P8H)，經(jīng)過P 點(diǎn)的水平線與L 線的交點(diǎn)記為PL(P1L～P8L)，a 點(diǎn)與PH點(diǎn)間的長度為H′(H1′～H8′)，a點(diǎn) 與PL點(diǎn)間的長度記為L′（L1′～L8′）。計算H′/H×100%、L′/L×100%，確定P 點(diǎn)在體表上的自身百分位置。在橫斷面上將P 點(diǎn)通過NEP 后投射至前臂后面皮膚上的點(diǎn)定為P′點(diǎn)（P1′～P8′），測量P-NEP 與PP′線的長度，計算P-NEP/PP′×100%，確定NEP 的百分深度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 大體解剖所見

旋前圓肌神經(jīng)支于肘關(guān)節(jié)上方從正中神經(jīng)外側(cè)發(fā)出，下行中常分出1～2 條細(xì)小神經(jīng)支（忽略，不定位）于淺頭外側(cè)緣中上部入肌，主干常在旋前圓肌淺深兩頭交匯處分為淺頭支和深頭支，然后從其深面入?。粊碜哉猩窠?jīng)的橈側(cè)腕屈肌和掌長肌神經(jīng)支常均為1 條，分別從其肌腹中上部和上部的深面入??；來自尺神經(jīng)的尺側(cè)腕屈肌支出尺神經(jīng)溝后發(fā)出，常為2支（21/24，87.5%），于肌腹上部深面入肌。上支細(xì)?。ú欢ㄎ唬?，下支粗大（定位）；正中神經(jīng)穿旋前圓肌后，走行于指淺屈肌深面，發(fā)出1 粗大分支（定位對象）于肌腹上部深面入指淺屈肌，主干繼續(xù)下行，從其外側(cè)發(fā)出2 條細(xì)小神經(jīng)支（22/24，91.6%）（忽略，不定位）分別入指淺屈肌深面中、下部。拇長屈肌及其副頭分別有1 支神經(jīng)支，均來自正中神經(jīng)發(fā)出的骨間前神經(jīng)，分別從肌上部及中上部進(jìn)入。指深屈肌正中神經(jīng)支入肌前可常分為2～3 條初級支從肌外側(cè)中上部淺面入?。恢干钋〕呱窠?jīng)支從尺神經(jīng)外側(cè)發(fā)出，于肌尺側(cè)上部淺面入肌。旋前方肌支從肌上緣中部入肌。掌長肌、指淺屈肌和旋前方肌的NEP 附近可見血管伴行（圖1）。

圖1 右側(cè)前臂前群肌神經(jīng)入肌點(diǎn)（NEP）的大體解剖A:淺層1.正中神經(jīng)2.尺神經(jīng)3a.翻轉(zhuǎn)的旋前圓肌淺頭3b.旋前圓肌深頭4.旋前圓肌NEP 5. 橈側(cè)腕屈肌6. 橈側(cè)腕屈肌NEP 7.掌長肌8.掌長肌NEP 9.尺側(cè)腕屈肌10.尺側(cè)腕屈肌NEP B:深層1.正中神經(jīng)2.尺神經(jīng)3.旋前圓肌深頭4.旋前圓肌NEP 5.指淺屈肌6.指淺屈肌NEP 7.掌長肌8.掌長肌神經(jīng)支9.拇長屈肌副頭10.拇長屈肌11.拇長屈肌NEP 12.指深屈肌13.指深屈肌正中神經(jīng)支NEP 14.指深屈肌尺神經(jīng)支NEP 15.尺側(cè)腕屈肌16.尺側(cè)腕屈肌NEP 17.旋前方肌18.旋前方肌NEP 及伴行血管Fig.1 Gross anatomy of the nerve entry point (NEP) in right anterior forearm musclesA: superficial layer 1, median nerve; 2, ulnar nerve; 3a, superficial head of reversed pronator teres; 3b, deep head of pronator teres; 4,NEP of pronator teres; 5, flexor carpi radialis; 6, NEP of flexor carpi radialis;7,palmaris longus;8,NEP of palmaris longus;9,flexor carpi ulnaris;10,NEP of flexor carpi ulnarisB: deep layer 1, median nerve; 2, ulnar nerve; 3, deep head of pronator teres; 4, NEP of pronator teres; 5, flexor digitorum superficialis; 6, NEP of flexor digitorum superficialis; 7, palmaris longus; 8, nerve branch of palmaris longus; 9, accessory head of the flexor pollicis longus; 10, flexor pollicis longus; 11, NEP of flexor pollicis longus; 12, flexor digitorum profundus; 13, NEP of median nerve branch of flexor digitorum profundus; 14, NEP of ulnar nerve branch of flexor digitorum profundus; 15, flexor carpi ulnaris; 16, NEP of flexor carpi ulnaris; 17, pronator quadratus; 18, NEP and accompanying vessels of pronator quadratus

2.2 NEP 的螺旋CT 定位

NEP1、NEP2、NEP3、NEP5、NEP6、NEP7a和NEP8的體表投影點(diǎn)（即P1、P2、P3、P5、P6、P7a和P8）位于前臂前面；NEP4和NEP7b的體表投影點(diǎn)（即P4和P7b）位于前臂后面（見圖2A）。P 點(diǎn)投影在L 線上的位置（PL），P 點(diǎn)投影在H 線上的位置（PH），以及NEP 的深度可分別在冠狀面和橫斷面上測得（圖2B～2D）。本文以指深屈肌正中神經(jīng)支的NEP定位圖像為代表進(jìn)行說明(圖2)。

圖2 右側(cè)前臂前群肌神經(jīng)入肌點(diǎn)（NEP）的螺旋CT 定位影像A：螺旋CT 三維重建圖像顯示NEP 在體表上的位置及設(shè)計的參考線A1：前臂前面A2：前臂后面P7a 為指深屈?。ㄕ猩窠?jīng)支)的NEP在前臂的體表投影點(diǎn)P7aH.經(jīng)P7a 的垂線與H 線的交點(diǎn)P7aL.經(jīng)P7a 的水平線與L 線的交點(diǎn)a-P7aH=H7a′，a-P7aL=L7a′B：在冠狀切面上測量L 和L7a′線的長度C：橫斷面上測量H 和H7a′線長度D：橫斷面上測量NEP7a 的深度Fig.2 Spiral CT image of the nerve entry point(NEP) localization of right anterior forearm musclesA: Spiral CT threedimensional reconstruction images showed the position of NEP on the body surface and the designed reference line; A1: anterior forearm; A2:posterior forearm;P7a was the projection point of the NEP of the median nerve branch of the flexor digitorum profundus on the body surface of the forearm;P7aH,the intersection point of the vertical line through P7a and the H line;P7aL,the intersection point of the horizontal line through P7aand the L line,a-P7aH=H7a′,a-P7aL=L7a′;B:Measured the length of L and L7a′lines on the coronal plane;C:Measured the length of H and H7a′lines on the cross section;D:Measured the depth of NEP7a on the cross section

測得旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、拇長屈肌、指深屈肌、旋前方肌的NEP的PH和PL分別在H 和L 線上的位置以及NEP 的穿刺深度見表1。左、右側(cè)和男、女性間的數(shù)據(jù)比較，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異(表2，表3)。

表1 前臂前群肌NEPs 的PH 和PL分別在H 和L 線上的百分位置及NEPs的百分深度（，%）Tab.1 The location of PH and PL of the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

表1 前臂前群肌NEPs 的PH 和PL分別在H 和L 線上的百分位置及NEPs的百分深度（，%）Tab.1 The location of PH and PL of the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

表2 左右側(cè)前臂前群肌NEPs 的PH和PL在H 和L 線上的位置及NEPs 的深度比較（，%）Tab.2 Comparison of the location of PH and PL of the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs between the left and right sides in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

表2 左右側(cè)前臂前群肌NEPs 的PH和PL在H 和L 線上的位置及NEPs 的深度比較（，%）Tab.2 Comparison of the location of PH and PL of the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs between the left and right sides in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

●★▲P>0.05，與左側(cè)比較 ●★▲P>0.05,compared with the left side

表3 前臂前群肌NEPs 的PH和PL在H 和L 線上的位置及NEPs 的深度在男女間的比較（，%）Tab.3 Comparison of the location of PH and PLof the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs between the male and female in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

表3 前臂前群肌NEPs 的PH和PL在H 和L 線上的位置及NEPs 的深度在男女間的比較（，%）Tab.3 Comparison of the location of PH and PLof the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs between the male and female in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

●★▲P>0.05，與男性比較●★▲P>0.05,compared with the male

3 討論

3.1 準(zhǔn)確定位前臂前群肌NEP 的必要性和意義

腦卒中、腦和脊髓損傷、多發(fā)性側(cè)索硬化等患者常繼發(fā)不同程度肌痙攣[16～18]。前臂前群肌痙攣患者常出現(xiàn)腕和手指的伸展運(yùn)動受限，前臂呈旋前、屈腕和握拳姿勢，嚴(yán)重影響日常生活[19,20]。當(dāng)臨床使用肌外神經(jīng)溶解術(shù)，即將苯酚或乙醇作為去神經(jīng)阻滯劑注射到神經(jīng)干上使軸索變性以治療肌痙攣時，會引起未痙攣肌受累和相應(yīng)支配區(qū)皮膚感覺障礙[21]。如果行NEP 阻滯，除了可避免這些并發(fā)癥發(fā)生外，還可縮短神經(jīng)再生到神經(jīng)肌接頭的時間[1]。在外科醫(yī)生施行選擇性切斷神經(jīng)肌支治療肌痙攣時，如果能了解NEP的體表投影位置和深度，則可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)切口設(shè)計。另外，當(dāng)行掌長肌及尺側(cè)腕屈肌移位重建拇指功能[7]、尺側(cè)腕屈肌及旋前圓肌移位重建前臂旋后功能[22]、橈側(cè)腕屈肌及旋前圓肌神經(jīng)分支移位重建橈神經(jīng)等手術(shù)時[23]，術(shù)中分離特別需要了解這些NEP 的位置，以免損傷神經(jīng)。對于這些肌移植前，可先行供體肌NEP的麻醉阻滯，評估阻滯后屈腕屈指功能是否會受到影響，從而推斷該肌能否被移植?；谇氨矍叭杭。ǔ艠锛⊥猓┑腘EP 尚未準(zhǔn)確定位，本研究揭示其準(zhǔn)確的體表投影位置和深度，將對上述臨床需求具有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 前臂前群肌NEP 定位的相關(guān)研究

關(guān)于前臂前群肌的神經(jīng)肌支數(shù)目已有一些報道：楊方玖等描述了正中神經(jīng)在旋前圓肌肱骨頭近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段水平各發(fā)出了一支肌支入肌[12]，與本研究觀察到的相悖。然而，有研究報道了旋前圓肌接受2～4支神經(jīng)支配，3 支者占87%[24]，與本研究觀察到的旋前圓肌神經(jīng)支先分出2 條淺頭支，然后再在淺、深兩頭間分支入肌相一致。有研究描述了長條形的橈側(cè)腕屈肌和掌長肌的神經(jīng)支主要集中在肌的上中段，長寬型的指淺屈肌神經(jīng)支比較均勻地分布在肌的上部、中下部及下部[13]。王政等[24]報告了橈側(cè)腕屈肌接受1～2支神經(jīng)支配，其中1 支者占96.7%；掌長肌接受1～2 支神經(jīng)支配，其中1 支者占96.7%；指淺屈肌神經(jīng)支有2～4 支神經(jīng)支配，其中4 支者占90%。趙民朝等[25]也報告了指淺屈肌接受2～4 支神經(jīng)支配，其中4 支者占80%。本研究注意到，除掌長肌僅受1 支神經(jīng)支配外，其余與他們的描述相一致。關(guān)于前臂前群肌的NEP 也有一些報道：王政等[24]以肱骨外上髁和橈骨莖突的連線為參考線，測量各肌支入肌點(diǎn)距肱骨內(nèi)、外上髁連線的長度，在大體解剖暴露直視下，測量了旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌和指淺屈肌NEP 距肱骨內(nèi)、外上髁連線的長度，并將數(shù)值除以前臂的長度，得出各NEP 在前臂相應(yīng)的自身位置比。該研究雖然使用自身百分比避免了個體差異的影響，但由于NEP 沒有投影在體表上，實(shí)際定位操作時，不可能在解剖狀態(tài)下進(jìn)行；而且只設(shè)置了1 條縱向參考線描述NEP 與體表標(biāo)志的上下關(guān)系，沒有設(shè)置橫向參考線，無法確定NEP 在前臂的橫向位置；其深度沒有揭示，也無法實(shí)施準(zhǔn)確的麻醉與阻滯。另有解剖研究報道了尺側(cè)腕屈肌神經(jīng)支以3 支型多見，占72.22%；指深屈肌尺神經(jīng)支以1 支型為主，占77.78%。該研究還以肱骨內(nèi)上髁為骨性參考標(biāo)志，測量了它們的NEP 至肱骨內(nèi)上髁的距離[13]，但同樣存在上述研究的局限性。

3.3 本研究的優(yōu)點(diǎn)和不足

本研究通過設(shè)計縱和橫2 條參考線，系統(tǒng)地較為準(zhǔn)確地定位了前臂前群肌的NEP 與骨性標(biāo)志間的上、下關(guān)系和內(nèi)、外側(cè)關(guān)系；通過硫酸鋇標(biāo)記NEP 后，螺旋CT 掃描與三維重建，將NEP 定位到了體表，并獲得了穿刺深度，可操作性強(qiáng)；數(shù)據(jù)以自身百分比表示，而不是絕對值，可消除個體差異的影響。其結(jié)果可為提高前臂前群肌痙攣肌外神經(jīng)溶解術(shù)靶點(diǎn)阻滯的效率、手術(shù)切斷神經(jīng)肌支治療肌痙攣的微創(chuàng)切口設(shè)計、作為供肌的功能評估、以及肌移植術(shù)中對神經(jīng)的保護(hù)等提供形態(tài)學(xué)指導(dǎo)。值得提醒的是，掌長肌、指淺屈肌和旋前方肌的NEP 處有血管伴行，建議在行藥物注射阻滯NEP 時，切記回抽注射器活塞，避免藥物誤入血管。盡管本研究存在上述優(yōu)點(diǎn)，但也存在樣本量小，尚未經(jīng)臨床驗(yàn)證等不足。