張秀紅，王 苗，劉建梁，周 鈺

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

腹部外科手術中，麻醉阻滯神經(jīng)、手術操作創(chuàng)傷刺激、原發(fā)病影響等均可刺激、損傷胃腸道，造成胃腸功能受抑制，導致胃腸功能障礙，表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、惡心等癥狀。研究指出，腹部術后胃腸功能恢復不佳，產(chǎn)生胃腸功能紊亂、腸痙攣等，可進展為胃潰瘍、腸梗阻，致使術后恢復慢、花費高、痛苦多[1]。因此，術后早期治療干預尤為重要。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對術后胃腸功能恢復缺乏主動性干預。中醫(yī)穴位貼敷、針灸、中藥湯劑等在臨床實踐中被證實具有一定療效。資料顯示中藥大黃芒硝外敷便捷易用，可促進消化道功能恢復[2]。而針刺療法有助于調理胃腸功能。但目前關于二者聯(lián)合應用效果研究尚少。本研究探討針刺聯(lián)合大黃芒硝外敷對腹部外科術患者胃腸功能恢復的影響，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月本院行腹部外科術患者146例。按隨機數(shù)表法分兩組，各73例。研究組男性41例，女性32例；年齡18～73歲，平均年齡(50.28±7.39)歲；體質量指數(shù)(BMI)18～29 kg/m2，平均(23.72±4.65)kg/m2；手術類型：膽囊膽道手術25例，胰腺手術21例，腸梗阻手術27例；手術時間1.8～4.2 h，平均時間(2.75±0.56)h。對照組男性43例，女性30例；年齡19～75歲，平均年齡(50.97±7.43)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(23.26±4.58)kg/m2；手術類型：膽囊膽道手術24例，胰腺手術23例，腸梗阻手術26例；手術時間1.7～4.0 h，平均時間(2.59±0.51)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究征得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①年齡18～75歲；②具有相應腹部外科手術指征；③對本研究治療方式或藥物無禁忌；④依從性良好；⑤患者知情同意。

1.2.2 排除標準 ①嚴重心、肺、腎等功能障礙；②凝血功能障礙；③精神疾??；④合并嚴重全身性疾病需行特殊?？浦委?；⑤術中出血量>400 mL，術中/術后需輸血者；⑥術后使用對胃腸功能影響明顯的藥物或治療方式；⑦術后轉重癥監(jiān)護室者；⑧觀察期發(fā)生嚴重感染、并發(fā)癥等需行二次手術者。

1.3 診斷標準

胃腸功能障礙的西醫(yī)診斷標準參照《重修“95廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準(2015)》[3]。中醫(yī)診斷標準參照《實用中醫(yī)診斷學》[4]標準：主癥：腹脹，腹痛，腸鳴音消失或減弱；次癥：嘔吐，納差；舌脈：舌淡，苔薄白，脈弦細。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)處理 均給予患者腹部外科術后常規(guī)處理：糾正酸堿平衡、胃腸減壓、預防使用抗生素、補液、營養(yǎng)支持等。在此基礎上，對照組行大黃芒硝外敷：將大黃、芒硝研成細末狀，按1∶4的劑量混勻，置于醫(yī)用縫制布袋40 cm×22 cm中。于術后1天平鋪敷于患者的中上腹部，有發(fā)硬結晶即更換。外敷7天為一療程。

1.4.2 針刺療法 研究組在對照組基礎上加用針刺治療：①針刺選穴：足三里、內關、天樞、上巨虛。②針刺器材：一次性無菌毫針(直徑0.32 mm，長度40～50 mm)。③針刺方法：患者取平臥位，對針刺部位常規(guī)碘伏酒精消毒；常規(guī)進針，足三里、上巨虛直刺25～50 mm，內關直刺13～25 mm，天樞直刺25～40 mm；行平補平瀉針刺手法，得氣后留針30 min。④針刺療程：術后6 h行1次針刺，后每日上午行針刺1次，以7天為一療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 胃腸功能恢復時間 術后每2 h由專人對患者的左、右上腹與下腹進行聽診，各區(qū)聽診1 min/次。若在兩個區(qū)發(fā)現(xiàn)腸鳴音，以≤3次/min為腸鳴音出現(xiàn)，以4～5次/min為腸鳴音恢復正常[5]。術后首次排氣、排便時間為術后第1次肛門排氣、排便的時間。

1.5.2 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]相關標準評定治療前后患者腹脹、腹痛、惡心、納差程度，分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

1.5.3 胃腸激素水平 治療前后分別抽取靜脈血8 mL,2 mL分離血清檢測胃泌素水平；4 mL加入預冷試管后離心、分離血漿，檢測生長抑素水平；2 mL置入30 μL%EDTA+抑肽酶30 μL的試管中混勻，分離血漿，檢測胃動素水平。均采用放射免疫分析法，試劑盒源自深圳晶美生物工程公司。

1.5.4 安全性評價 觀察治療期間不良反應情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組術后胃腸功能恢復時間比較

研究組腸鳴音出現(xiàn)時間、腸鳴音恢復正常時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組術后胃腸功能恢復時間比較

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療前兩組中醫(yī)癥狀積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組腹脹、腹痛、惡心、納差評分均降低(P<0.01)；且研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.3 兩組胃腸激素水平比較

治療前兩組胃腸激素水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組胃動素、生長抑素水平升高(P<0.01)，胃泌素水平降低(P<0.01)；且研究組胃動素、生長抑素水平高于對照組，胃泌素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組胃腸激素水平比較

2.4 安全性評價

兩組患者治療期間均未產(chǎn)生全身性或局部不良反應，治療前后心電圖、血尿常規(guī)等無明顯異常改變，提示治療安全性良好。

3 討論

中醫(yī)學認為,正氣內存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。其中“正氣”是指機體五臟六腑功能正常運轉形成的外邪抵御能力。腹部外科手術應激、術中失血克伐了機體正氣，可使機體傷津、氣血兩虛[7]；而脾胃乃氣機升降樞紐、氣血生化之源，耗氣血、傷津液，則脾胃濡養(yǎng)失調、功能運化失常，臟腑失之所養(yǎng)，加重正氣之羸弱。腹部手術切口可損傷經(jīng)腹部循行而過的任脈、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)等經(jīng)脈，而該類經(jīng)脈為溝通表里、氣血運行之道，“氣為血之帥”，經(jīng)脈受損阻礙氣血運行，氣機不暢可致瘀血內停，加之正氣羸弱、氣血兩虛，濁氣易阻滯腸腑，腑氣難通，則致腹脹。此外，中醫(yī)認為五臟六腑以通為用。胃、大腸皆陽明經(jīng)，主機體通降；通降有序則濁、邪去之有路，否則胃失調和、腸失傳化、氣機不通，則壅滯發(fā)病，致瘀血、濁氣積于腸道，加重腑氣不通、氣血失暢。若氣機升多過降，則癥見惡心、呃逆、嘔吐等；若升降之氣滯于中焦，則致痞滿、腹痛、腹脹；若氣機降多過升，則致排便、排氣紊亂等[8]。因此，臨床防治應以行氣活血、運脾和胃、疏調腸腑為原則。

針刺療法是以中醫(yī)理論為指導，通過針刺防治疾病的常用方法。本研究結合中醫(yī)理論基礎與腹部外科手術患者機體特征，主要取足三里、內關、天樞、上巨虛穴。①足三里穴：屬胃之下合穴、足陽明胃經(jīng)合穴，具有運脾除濕、通經(jīng)活絡、調和腸胃之功。《靈樞·五邪》載：“邪在脾胃，則病肌肉痛……腸鳴，腹痛……皆調于三里。”資料顯示術后第1天開始行足三里穴針刺可縮短胃腸運動恢復時間[9]。鑒于腹部外科術后氣機失調、陰津耗損、疏泄失司、腑氣壅塞等可致惡心、腹脹等，有關研究[10]證實針刺足三里可促進氣機通暢。②內關穴：乃手厥陰心包經(jīng)絡穴?！稌樉膶W》(1937年，焦會元)載：“內關者，陰維脈所發(fā)……關于內臟，血脈之連絡……”該穴位具有理脾調氣、治胃腑疾病之效用。資料顯示針刺內關穴對手術麻醉誘發(fā)的胃腸功能紊亂如惡心、嘔吐等具有明顯改善效果[11]。其輔以上巨虛、足三里亦被研究指出可提高普通針刺的效果[12]。③天樞穴：為大腸募穴，屬足陽明胃經(jīng)穴，由陽明脈氣所發(fā)，主理氣行滯、疏調腸腑，為氣機上下溝通之要穴。配伍足三里可溫通氣機，配伍上巨虛可理氣活血?！夺樉募滓医?jīng)》載：“大腸脹者，天樞主之?！鼻遗R床研究證實，針刺/艾灸天樞穴利于腸腑功能改善，減輕腸道功能失常所致的各類證候[13]。④上巨虛穴：屬足陽明胃經(jīng)、大腸之下合穴，可通經(jīng)活絡、調和腸胃。配伍足三里穴可實現(xiàn)《內經(jīng)》所道：“合治內腑”；配伍天樞穴可活絡、促消化。

大黃芒硝外敷為中醫(yī)常用療法。其中大黃逐瘀通經(jīng)、瀉下攻積、清熱解毒，多用于治療腸癰腹痛、瘀血、便秘等。《神農(nóng)本草經(jīng)》有載：“大黃主下瘀血，下閉……蕩滌腸胃……調中化食，安和五臟。”芒硝外用活血化瘀、軟堅散結?！睹t(yī)別錄》道：“芒硝主治五臟積聚，久熱、胃閉，除邪氣……通經(jīng)脈，利大小便……”現(xiàn)代藥理研究表明，大黃、芒硝可刺激機體神經(jīng)并反射性帶動胃蠕動，擴張腸管，增強單核細胞吞噬能力，促進積聚物消散，同時憑借高滲作用促進組織腫脹吸收與消散，進而減輕腹脹，提高胃腸道血流灌注，增加胃腸蠕動，利于消化道功能恢復[14]。目前，較多研究將大黃芒硝外敷應用于術后腹部切口愈合[15]、便秘[16]等的臨床治療中，觀察發(fā)現(xiàn)治療效果良好。徐兵等[17]研究表明，大黃芒硝外敷可顯著改善急性胰腺炎患者腹脹。但考慮單純外敷治療效果單一，同時腹部外科術患者早期有效促進胃腸功能恢復至關重要，且依循中醫(yī)“內外合治”理念，本研究采用針刺聯(lián)合大黃芒硝外敷方案進行“針刺內里+外敷用藥”的治療。

本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組胃腸功能恢復時間短于對照組，治療后中醫(yī)癥狀評分低于對照組與治療前。提示聯(lián)合療法可明顯緩解中醫(yī)癥狀，促進術后胃腸功能恢復?？紤]與針刺理氣活血、合治內腑及穴位配伍提升效果有關，同時與外敷法協(xié)同發(fā)揮作用，提高了單一治療的效果。有關研究表明，胃腸系統(tǒng)調節(jié)與體液因素在胃腸恢復中起重要作用，胃腸激素調節(jié)有助于胃腸動力恢復[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后研究組胃腸激素水平改變優(yōu)于對照組,分析為針刺足三里等穴可增加血管緊張素，促進胃腸蠕動，優(yōu)化胃腸血流分布，調節(jié)生長抑素、胃動素水平。而資料顯示生長抑素增加可早期刺激胃排空，降低胃腸功能抑制，對胃腸蠕動恢復有利；胃動素可提高平滑肌內環(huán)-磷酸鳥苷水平，促進平滑肌細胞收縮，進而調和胃腸運動[19]。針刺內關等穴可調整內分泌、血管加壓素、腎上腺素，進而抑制胃酸分泌，降低胃泌素含量，助于防止應激性潰瘍，同時促胃腸恢復[20]。故聯(lián)合療法的效果顯著也與調節(jié)胃腸激素分泌有關。此外，本研究兩組患者治療期間均未發(fā)生全身性或局部不良反應，提示安全性較高。

綜上所述，腹部外科術后患者應用針刺聯(lián)合大黃芒硝外敷治療可顯著改善中醫(yī)癥狀，調節(jié)胃腸激素分泌，加快術后胃腸功能恢復，安全有效，頗具應用價值。但本研究樣本量偏少，影響結果普遍性，今后還有待進一步做大樣本、多中心的研究檢驗。