周 薇，陳 霞，韋 丹，黃 偉，金熠婷，徐 寇，周仲瑜△

(1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061； 2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

肥胖是由多種因素引起的脂肪組織量超過正常水平，機(jī)體能量代謝紊亂的病理狀態(tài)，嚴(yán)重影響健康[1]。其中，單純性肥胖占肥胖病發(fā)病率95%?！读~刀》2016年發(fā)布了一份研究結(jié)果：全球肥胖人口在1975—2014年期間由1.05億增加至6.41億，全球胖子人數(shù)超過瘦子人數(shù)。中國(guó)擁有4 320萬肥胖男性和4 640萬肥胖女性，肥胖人口位居世界首位[2]。2016年肥胖患者綜合醫(yī)療管理指南[3]中公布的肥胖并發(fā)癥包括血脂異常、2型糖尿病、心血管疾病等10余種高發(fā)并發(fā)癥。肥胖及其并發(fā)癥給人類健康帶來了很大的危害，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量；肥胖病直接或間接引起的經(jīng)濟(jì)損失難以估量，且用于治療肥胖及其并發(fā)癥的費(fèi)用造成的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐年加重。肥胖患者在餐后血脂會(huì)持續(xù)在較高水平，極易并發(fā)高脂血癥，對(duì)生命健康帶來影響。我國(guó)24萬人口數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明[4]：腰圍和BMI超標(biāo)者是正常者患高脂血癥的2.5～3倍。臨床上治療肥胖并發(fā)高脂血癥的主要手段有生活方式調(diào)攝(飲食、運(yùn)動(dòng)控制等)、口服西藥、手術(shù)、中醫(yī)藥療法等。研究證實(shí)[5-7]，中醫(yī)藥療法中的針灸療法具有減肥和降脂的雙重作用，臨床療效確切，無副作用，成為現(xiàn)今治療本病的熱點(diǎn)。本研究采用電針、穴位埋線、耳穴貼壓分別對(duì)胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥患者進(jìn)行治療，對(duì)3組患者進(jìn)行臨床療效和成本-效果分析，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究于2017年1月—2018年12月在湖北省中醫(yī)院鳳凰門診、花園山門診、光谷門診針灸科進(jìn)行招募。共納入216例肥胖并發(fā)高脂血癥患者，其中男性62例、女性93例。采用信封法進(jìn)行隨機(jī)分組，招募前研究者準(zhǔn)備裝有分組方案的不透明信封，根據(jù)受試者的就診順序分配相應(yīng)編號(hào)的信封，按照信封內(nèi)的分組方案進(jìn)行受試者干預(yù)。每組各72例。電針組年齡最小25歲,最大50歲，平均年齡(37±5)歲；肥胖病程最短1年,最長(zhǎng)38年，平均病程(14.1±17.3)年。穴位埋線組年齡最小22歲，最大48歲，平均年齡(34±3)歲；肥胖病程最短0.6年,最長(zhǎng)36年，平均病程(15.2±16.6)年。耳穴貼壓組年齡最小18歲，最大47歲，平均年齡(36±3)歲；肥胖病程最短1.2年、最長(zhǎng)33年，平均病程(14.6±15.5)年。3組患者年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)符合胃腸腑熱型單純性肥胖及高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥的患者；②年齡18～45歲；③簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性肥胖；②妊娠期、哺乳期、更年期婦女，計(jì)劃3個(gè)月內(nèi)懷孕的婦女；③伴隨嚴(yán)重的肺、心、肝、腎疾?。虎苣δ苷系K或服用華法林、肝素等抗凝藥物。

2 治療方法

電針組、穴位埋線、耳穴貼壓組均接受飲食運(yùn)動(dòng)宣教。根據(jù)我科制定出的飲食運(yùn)動(dòng)宣教手冊(cè)指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)攝[11]。

2.1 電針組

電針組在飲食運(yùn)動(dòng)宣教的基礎(chǔ)上進(jìn)行電針治療。取穴：中脘、水分、氣海、天樞(雙)、大橫(雙)、帶脈(雙)、三陰交(雙)、足三里(雙)、豐隆(雙)。皮膚常規(guī)消毒后，將0.30 mm×50 mm或0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針直刺入穴位，得氣后施平補(bǔ)平瀉手法使患者保持針感，以得氣為度。雙側(cè)天樞、大橫接G6805-2A電針治療儀，左右各2穴，用疏密波，頻率4～20 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度,每次30 min。隔日1次，15次為一療程，共3個(gè)療程。

2.2 穴位埋線組

穴位埋線組在飲食運(yùn)動(dòng)宣教的基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位埋線治療。穴位埋線組取穴同電針組。消毒后，醫(yī)者雙手佩戴無菌手套，左手持一次性埋線針，右手持鑷子，取一段長(zhǎng)1～2 cm的可吸收外科縫線穿入埋線針針管前端(不超出針頭)，再接針芯。醫(yī)者左手的拇食兩指將進(jìn)針腧穴的皮膚繃緊，右手持針快速刺入適當(dāng)深度，稍作提插，待獲得針感后一邊向里推送針芯，一邊向外退針管。出針后，用無菌干棉簽按壓針孔20 s左右，最后在針孔處貼醫(yī)用創(chuàng)可貼。囑埋線者當(dāng)天勿洗澡，避免出汗。每次治療約15 min。療程：15天治療1次，2次為一療程，共3個(gè)療程。

2.3 耳穴貼壓組

耳穴貼壓組在飲食運(yùn)動(dòng)宣教的基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴貼壓治療。取穴：內(nèi)分泌、三焦、饑點(diǎn)、神門、皮質(zhì)下、肝、脾、胃、腹。醫(yī)者一手固定耳廓，另一手用鑷子夾取耳穴壓丸貼片貼壓已消毒耳穴并適度按揉，手法宜由輕到重，使出現(xiàn)酸、麻、脹、痛感(以患者耐受為度)。囑患者在三餐前及饑餓時(shí)自行按壓數(shù)分鐘。兩耳交替治療，隔日更換1次耳貼。療程：1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床療效評(píng)定

3.1.1 減肥療效 痊愈：體重下降>80%，BMI接近26～27，F(xiàn)%男性接近26，女性接近30；顯效：體重下降30%～70%，BMI下降≥4，F(xiàn)%下降≥5；有效：體重下降25%～30%，BMI下降2～4，F(xiàn)%下降3～5；無效：體重下降<25%，BMI下降<2，F(xiàn)%下降<3[12]。

3.1.2 降脂療效 臨床痊愈：治療后血脂檢測(cè)恢復(fù)正常，TC<5.72 mmol/L，TG<1.70 mmol/L，HDL-C>1.04 mmol/L；顯效：血脂檢測(cè)達(dá)到以下任一項(xiàng)者：TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L；有效：血脂檢測(cè)達(dá)到以下任一項(xiàng)者：TC下降≥10%但<20%，TG下降≥20%但<40%，HDL-C上升≥0.104 mmol/L但<0.26 mmol/L；無效：血脂檢測(cè)未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[10]。

3.1.3 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn) 胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥療效標(biāo)準(zhǔn)取最低水平的療效評(píng)定為綜合療效。

3.2 生活質(zhì)量改善指標(biāo)

通過觀察患者治療前后體重對(duì)生活沖擊量表-簡(jiǎn)明版(IWQOL-Lite)[13]評(píng)分值來分析患者生活質(zhì)量改善程度。

3.3 治療總時(shí)間比

因患者前往醫(yī)院就醫(yī)來往路程所花費(fèi)時(shí)間難以恒定，故本研究?jī)H評(píng)價(jià)每次治療所花費(fèi)時(shí)間成本總和。本次研究治療總時(shí)間比為3組患者治療花費(fèi)總時(shí)間成本比值。

3.4 成本-效果分析

醫(yī)療成本是指人們就醫(yī)過程中所投入人力和物力的成本總和，包括直接成本、間接成本和隱性成本[14]。直接成本由掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等組成的直接醫(yī)療成本和由差旅費(fèi)、食宿費(fèi)等組成的直接非醫(yī)療成本構(gòu)成。間接成本包括休工、工作時(shí)生產(chǎn)能力喪失等引起的損失。由于隱性成本較難預(yù)測(cè)，本研究只計(jì)算直接成本和間接成本。本次研究選擇成效比來進(jìn)行成本-效果分析。成效比CER(C/E)指每提高一個(gè)單位治療效果值所需要的成本，通過比較成本-效果的比值，以比值小的為優(yōu)。本研究通過觀察當(dāng)治療成本上調(diào)10%對(duì)成效比的影響來進(jìn)行敏感性分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5 治療結(jié)果

5.1 脫失情況

治療結(jié)束，共192例(88.89%)完成本次試驗(yàn)觀察，脫失受試者24例(11.11%)。電針組脫失患者7例，穴位埋線組脫失患者3例，耳穴貼壓組脫失患者14例。最終納入統(tǒng)計(jì)分析：電針組65例，穴位埋線組69例，耳穴貼壓組58例。

5.2 3組患者臨床療效比較

由表1可見，電針組總有效率為92.3%(60/65)，穴位埋線組為89.9%(62/69)，電針組臨床總有效率略高于穴位埋線組，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，耳穴貼壓組總有效率為63.8%(37/58)，電針組和穴位埋線組臨床總有效率均高于耳穴貼壓組(P<0.01)。

表1 3組胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥患者臨床療效比較 (例)

注:與耳穴貼壓組比較，1)P<0.01。

5.3 3組患者治療前后生活質(zhì)量改善程度比較

由表2可知，3組患者治療前IWQOL-Lite總分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(均P>0.05)。組內(nèi)比較：電針組、穴位埋線組、耳穴貼壓組在3個(gè)月治療結(jié)束IWQOL-Lite評(píng)分值均較治療前下降(均P<0.01)。組間比較：3個(gè)月治療后電針組和穴位埋線組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均優(yōu)于耳穴貼壓組(P<0.05或P<0.01)。

表2 3組胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥患者治療前后IWQOL-Lite評(píng)分值比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.01；與耳穴貼壓組比較，2)P<0.01，3)P<0.05。

5.4 兩組患者治療人均時(shí)間成本分析

由表3可知,電針組總時(shí)間、穴位埋線組總時(shí)間、耳穴貼壓組總時(shí)間分別為1 450、90、225，穴位埋線組的總時(shí)間成本最低。

表3 3組胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥患者治療所需人均時(shí)間成本 (min)

5.5 3組患者成本-效果分析

5.5.1 3組患者治療期間總成本比較 本次研究的直接醫(yī)療成本包括電針、穴位埋線、耳穴貼壓治療費(fèi)用、血脂四項(xiàng)治療前后檢測(cè)費(fèi)用、每次就醫(yī)的掛號(hào)費(fèi)。直接非醫(yī)療成本包括就醫(yī)所產(chǎn)生的交通費(fèi)及食宿費(fèi)；間接成本包括就醫(yī)產(chǎn)生的誤工費(fèi)。①治療費(fèi)：電針治療每次53元，3個(gè)療程共計(jì)2 385元；穴位埋線每穴35元，15個(gè)穴位共525元，3個(gè)療程共計(jì)3 150元；耳穴貼壓每次17元，3個(gè)療程共計(jì)765元。②檢驗(yàn)費(fèi)：血脂四項(xiàng)2次費(fèi)用為60元。③掛號(hào)費(fèi)：電針組為4.5元/次×45次=202.5元；穴位埋線組為4.5元/次×6次=27元；耳穴貼壓組為4.5元/次×45次=202.5元。④交通費(fèi)：交通費(fèi)按照往返1次5元計(jì)算。因本研究納入對(duì)象均為武漢市常住居民，故無額外食宿費(fèi)產(chǎn)生。⑤誤工費(fèi)：根據(jù)武漢市統(tǒng)計(jì)局公布的《關(guān)于2017年勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的公告》，武漢市在崗職工平均工資79 684元。本次研究中，患者每次就醫(yī)需請(qǐng)假半天，半天的誤工費(fèi)為111元。兩組在3個(gè)療程期間總成本見表4。

5.5.2 3組患者成本-效果分析 由表5可知，以臨床總有效率作為效果指標(biāo)，3組的成效比依次為：穴位埋線組<電針組<耳穴貼壓組；以IWQOL-Lite評(píng)分平均差值作為效果指標(biāo)，3組的成效比依次為：穴位埋線組<電針組<耳穴貼壓組。

5.5.3 敏感性分析 由表6可知，隨著治療成本上升10%，3組CRE值未出現(xiàn)較大波動(dòng)，治療成本增加10%并不影響本次分析的結(jié)果。

表4 3組胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥患者3個(gè)療程人均成本 (元)

表5 3組胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥患者治療成本-效果分析

表6 治療成本上調(diào)10%對(duì)結(jié)果的敏感度分析

6 討論

早在戰(zhàn)國(guó)秦漢時(shí)期，我國(guó)就開始了對(duì)肥胖的研究。關(guān)于肥胖的記載最早見于《靈樞》。《靈樞·衛(wèi)氣失?！份d：“黃帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰:人有脂有膏有肉。黃帝曰：別茲奈何？伯高曰：肉腘堅(jiān)、皮滿者，肥。肉腘不堅(jiān)、皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉……”。《靈樞·逆順肥瘦》云：“此肥人也，……，其血黑以濁，其氣澀以遲”。指明肥人的典型表現(xiàn)是血濁氣澀，肥胖與高脂血癥關(guān)系密切。肥胖病伴高脂血癥多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾虛、腎虛；標(biāo)實(shí)主要為痰、瘀、濕、熱。病位在脾胃肝腎大小腸等臟腑均有涉及。因而，治療上多以健脾補(bǔ)腎、化痰、疏肝、祛濕、清熱為主。

肥胖病本身是一種疾病，同時(shí)也是諸如腦血管意外等高致死、致殘疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)肥胖病的干預(yù)屬于中醫(yī)治未病理論中“早期干預(yù)”的思想范疇。及早干預(yù)不僅能夠改善肥胖患者的健康狀況和生活質(zhì)量，同時(shí)也能極大程度緩解肥胖致并發(fā)疾病所帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)起源于20世紀(jì)50年代，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生投資、臨床決策、技術(shù)評(píng)估等領(lǐng)域得到了應(yīng)用。21世紀(jì)價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)價(jià)值其中之一是通過成本效益經(jīng)濟(jì)模型研究綜合評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的“性價(jià)比”，方式即是進(jìn)行成本-效果分析。通過將不同方法進(jìn)行療效比較和成本-效果分析，可以為醫(yī)療衛(wèi)生提供更好的決策。

本次研究選擇穴位為課題組前期采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)海量針灸減肥取穴文獻(xiàn)規(guī)律進(jìn)行分析后歸納出的核心穴位[15-17]。在此基礎(chǔ)之上，針對(duì)胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥的病因病機(jī)，選取了中脘、水分、氣海等穴作為治療本病的主穴。既往臨床及實(shí)驗(yàn)研究均表明[18-20]，通過針刺中脘、水分、氣海等穴能夠通過調(diào)節(jié)下丘腦的生物因子(瘦素、生長(zhǎng)激素釋放肽、神經(jīng)肽Y等)，調(diào)節(jié)作用于脂肪細(xì)胞的生物因子(脂聯(lián)素、抵抗素等)，促進(jìn)白色脂肪組織“棕色化”等機(jī)制來達(dá)到減肥降脂的作用。近年，針灸療法憑借著綠色、安全、無副作用以及確切的療效成為治療本病的重要手段。在此背景下，筆者從臨床療效、對(duì)生活質(zhì)量改善程度、治療時(shí)間成本、成本-效果分析方面對(duì)不同針灸方法(電針、穴位埋線、耳穴貼壓)進(jìn)行比較，進(jìn)一步對(duì)現(xiàn)有針灸減肥技術(shù)進(jìn)行優(yōu)勢(shì)總結(jié)。

本次研究結(jié)果表明：①電針、穴位埋線、耳穴貼壓均能有效治療胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥患者，同時(shí)能有效改善患者的生活質(zhì)量；②3組患者療效比較上，耳穴貼壓療法的效果不如電針和穴位埋線，穴位埋線療法與電針療法效果相當(dāng)；③對(duì)3組進(jìn)行治療時(shí)間總成本分析得出：穴位埋線的所耗治療時(shí)間最少，其次是耳穴貼壓；在電針和穴位埋線療效無顯著差異的情況下，穴位埋線更具時(shí)間優(yōu)勢(shì)；④對(duì)3組進(jìn)行成本-效果分析：分別以臨床有效率和生活質(zhì)量改善程度作為效應(yīng)指標(biāo)，結(jié)果均是穴位埋線組的成效比最優(yōu)，其次是電針，最后是耳穴貼壓。因此，本次研究的3組患者中，穴位埋線組時(shí)間優(yōu)勢(shì)和成本優(yōu)勢(shì)最為顯著。筆者分析，在治療本病時(shí)，穴位埋線療法具有確切的臨床療效，且治療療程為2周1次，大大少于電針組和耳穴貼壓組，是導(dǎo)致穴位埋線時(shí)間和成本優(yōu)勢(shì)的主要原因。

《靈樞》中言:“耳者，宗脈之所聚也”“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑叨[”，耳穴療法操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、患者可接受性強(qiáng)，用于治療肥胖病簡(jiǎn)、便特色顯著。針刺療法調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽平衡，從而扶正祛邪，達(dá)到減肥的目的，電針療法在針刺的基礎(chǔ)上采用電針儀疏密波治療，進(jìn)一步增強(qiáng)針刺減肥的功效。電針用于減肥，治療療程隔日1次，醫(yī)生可根據(jù)患者病情變化調(diào)整用穴，亦可在電針治療的同時(shí)對(duì)患者辨證施灸或配合其他治療方法來加強(qiáng)療效。作為針刺療法的延伸，穴位埋線在近60年不斷發(fā)展，已被很多臨床研究證實(shí)對(duì)于慢性疾病具有獨(dú)特的療效。穴位埋線療法又稱為長(zhǎng)效針灸，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[21]，穴位埋線療法將生物蛋白線等埋入穴位，能較長(zhǎng)時(shí)間刺激穴位使之持續(xù)發(fā)揮效應(yīng)，從而調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，使之達(dá)到新的平衡，從而達(dá)到減肥降脂的目的。

在本次研究中，耳穴貼壓、電針、穴位埋線治療單純性肥胖并發(fā)高脂血癥減肥降脂療效確切，均能改善患者生活質(zhì)量。在日益繁忙的生活節(jié)奏和醫(yī)療壓力日益增長(zhǎng)的當(dāng)前背景下，穴位埋線療法用于治療胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥患者的穩(wěn)定療效、時(shí)間及成本優(yōu)勢(shì)值得人們關(guān)注。