張 燕,張少利,楊 明,熊會(huì)玲

(河南省直第三人民醫(yī)院, 鄭州 450000)

腎結(jié)構(gòu)和功能會(huì)隨年齡逐漸變化[1]，腎功能改變結(jié)合其他疾病(如動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病)會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的發(fā)生，并發(fā)展為終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)和心血管死亡[2]。腎衰竭過(guò)程中，與年齡相關(guān)的腎內(nèi)血管改變(如動(dòng)脈硬化和腎小管周毛細(xì)血管損失等)[3-4]被認(rèn)為是預(yù)測(cè)腎功能受損、心血管疾病進(jìn)展以及全因死亡率等問(wèn)題的獨(dú)立因子[5-6]。Hiraki等[7]研究用握力(handgrip strength，HGS)評(píng)估CKD患者的肌肉強(qiáng)度隨著患者腎功能障礙進(jìn)展而顯著下降，而且HGS也可預(yù)測(cè)非透析依賴性CKD患者或持續(xù)非臥床腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)和腎預(yù)后狀況[8-9]，因此，在中老年人群中，維持肌肉力量可能是保存腎功能(即腎內(nèi)血管狀況)的有效手段。腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(renal resistive index，RRI)是一個(gè)受多種腎內(nèi)腎外因素影響、間接反映腎內(nèi)血管床阻力狀況的參數(shù)[10]，并隨年齡增長(zhǎng)而升高，且與動(dòng)脈硬化和腎小管周毛細(xì)血管損失的程度有關(guān)[10-11]。本研究通過(guò)分析≥45歲CKD患者及正常人群HGS與腎內(nèi)血管狀況相關(guān)性，旨在探討中老年人腎內(nèi)血管狀況與肌力的關(guān)系，為中老年人群腎功能進(jìn)展的預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究收集2016年1月至2018年1月在我院腎內(nèi)科接受治療的154例CKD患者(CKD組)，并選擇150名無(wú)腎臟疾病的中老年人作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)制訂的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI)診斷為慢性腎臟病患者，存在腎損害或腎功能下降且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。② 年齡≥45歲的男性和女性。③ 知情同意并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 接受透析治療或腎移植術(shù)的患者。② 入院前3個(gè)月內(nèi)及住院期間發(fā)生過(guò)心力衰竭或心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重病癥患者。③ 任何部位急性感染及其他系統(tǒng)性疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷或殘疾等原因?qū)е挛樟θ笔藛T。對(duì)照組人員根據(jù)病史確認(rèn)無(wú)腎臟疾病，男性70例，女性80例，年齡(61.3±8.7)歲；CKD組，男性71例，女性83例，年齡(63.7±9.5)歲。

1.2 檢測(cè)方法及指標(biāo)

HGS測(cè)定：受試者采用我國(guó)《國(guó)民體質(zhì)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》(成人部分)推薦的體位，站姿, 兩腳并立, 臂伸直下垂, 測(cè)量時(shí)握力計(jì)不能接觸身體和衣服, 用力時(shí)不準(zhǔn)屈臂、彎腰或蹬足[13]，測(cè)量3次，取平均值。

實(shí)驗(yàn)室測(cè)量：抽取受試者血液樣本測(cè)定總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)和血肌酐(serum creatinine，SCr)；尿常規(guī)檢查蛋白尿水平。

RRI測(cè)定：使用多普勒超聲 (HIVISION-ASCENBUS，日本)記錄雙腎至少3個(gè)不同節(jié)段腎動(dòng)脈的腎內(nèi)峰值收縮期血流速度(peak systolic velocity，PSV)和舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)，RRI計(jì)算公式：RRI=(PSV-EDV)/PSV，健康成年人群的正常值范圍是0.58～0.64，上限值為0.70[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料分析

本研究收集正常人群及CKD患者資料進(jìn)行分析，CKD組的動(dòng)脈壓、FBG、HbA1c、SCr、RRI等指標(biāo)要高于正常人群組(P<0.05)，正常人群的HGS高于CKD組患者(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同研究對(duì)象指標(biāo)比較

2.2 RRI與年齡、HGS等指標(biāo)相關(guān)性分析

表2顯示，正常人群和CKD組人群中RRI與年齡、HGS均存在相關(guān)性(r=0.462/0.498，r=-0.347/-0.401，P<0.05)。此外，本研究顯示CKD組患者RRI變化與Scr和蛋白尿指標(biāo)均呈正相關(guān)(r=0.310/0.365，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 RRI與年齡、HGS指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3 RRI的多元線性回歸分析

分析研究對(duì)象相關(guān)指標(biāo)與RRI結(jié)果的相關(guān)性，模型調(diào)整確定系數(shù)R2=0.578，其中年齡(β=0.224)、HGS(β=-0.303)、HbA1c(β=-0.303)、心率(β=-0.105)和動(dòng)脈壓(β=0.378)與RRI存在獨(dú)立線性相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表3 RRI多元線性回歸分析

3 討論

大型橫斷面調(diào)查顯示我國(guó)CKD的總患病率為10.8%，患者人數(shù)約為1.195億(1.129～1.250億)，北部和西南地區(qū)的慢性腎臟病患病率高達(dá)16.9%和18.3%[15]。腎損害的獨(dú)立相關(guān)因素包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、心血管疾病史等。CKD是慢性進(jìn)展性疾病，但危害卻不容忽視。相關(guān)研究[16-17]顯示，GFR≤60 ml/min/1.73 m2的患者心血管死亡率比非CKD患者高57%，ESRD透析患者的癌癥風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%～80%，腎移植受者癌癥風(fēng)險(xiǎn)比一般人群增加1.9～9.9倍。CKD患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度不一定與腎功能損害程度相符，且CKD患者無(wú)癥狀或有非特異性癥狀如嗜睡、瘙癢或食欲不振[16]會(huì)導(dǎo)致患者診斷不及時(shí)。腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)是評(píng)估腎功能的最佳指標(biāo)，但因操作繁瑣，成本較高，臨床上應(yīng)用較局限。蛋白尿有助于評(píng)估腎損傷嚴(yán)重程度，但是高達(dá)25%的2型糖尿病患者和腎功能減退的患者很少或沒(méi)有蛋白尿[18-19]。而既往研究表明RRI可作為腎臟病的進(jìn)展指標(biāo)之一[20-21]，因此，探討中老年人群握力與RRI之間相關(guān)性，旨在研究握力水平是否作為評(píng)判和預(yù)測(cè)腎功能進(jìn)展的重要指標(biāo)。

相關(guān)研究已報(bào)道[7-9]隨著腎功能不全的進(jìn)展，HGS顯著下降，并且可獨(dú)立預(yù)測(cè)CKD患者的腎結(jié)局。這些研究表明了肌力的維持對(duì)于抑制CKD患者腎功能不全進(jìn)展的重要性。在本研究中，CKD組的動(dòng)脈壓、FBG、HbA1c、血肌酐、RRI等指標(biāo)要高于正常人群組(P<0.05)，且中老年CKD患者的HGS與RRI存在獨(dú)立相關(guān)(r=-0.401)，本研究結(jié)果與Hiraki[7-8]等的研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究還首次納入正常中老年人群，該人群中HGS與RRI也存在明顯相關(guān)性(r=-0.347)，即證明即使在中年和老年人在沒(méi)有CKD的情況下，肌力也獨(dú)立與腎內(nèi)血管狀態(tài)相關(guān)。因此，無(wú)論CKD是否存在，其肌力對(duì)維持腎功能正常都至關(guān)重要。RRI已被視為腎臟血管及間質(zhì)損傷的標(biāo)志，并可增加整體心血管風(fēng)險(xiǎn)[22]，同時(shí)RRI評(píng)估有助于早期發(fā)現(xiàn)CKD患者，以預(yù)防或延緩不良預(yù)后的發(fā)生[23]。而普通人群握力水平每下降5 kg，臨床心血管疾病的概率增加16%[24]。因此，探討HGS與RRI的相關(guān)性，有助于臨床更快捷、簡(jiǎn)便的早期發(fā)現(xiàn)CKD患者，而對(duì)于正常人群的研究可以更好地對(duì)中老年人群CKD等疾病的篩查提供參考依據(jù)。

本研究在調(diào)整潛在的相關(guān)協(xié)變量(包括年齡和動(dòng)脈壓等)后確定HGS與RRI依然存在獨(dú)立相關(guān)性(β=-0.303)。HGS已被證明與不同肌肉群所施加的力量相關(guān)，強(qiáng)調(diào)其在評(píng)估一般肌肉功能狀態(tài)中的用途[8]。在ESRD患者中，HGS在血液透析和腹膜透析患者中可作為營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)志物[8]，且獨(dú)立預(yù)測(cè)患者腎結(jié)局。而RRI≥0.7與尿蛋白/肌酐值≥1.0對(duì)CKD進(jìn)展的預(yù)測(cè)有相似的敏感性和特異性[22,25]，因此作為CKD進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，如何更好地及時(shí)檢測(cè)RRI以期望更早預(yù)測(cè)患者腎功能進(jìn)展具有較好的臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究不僅探討了CKD患者HGS與RRI的相關(guān)性，還進(jìn)一步得出即使是普通人群，中老年患者的HGS與RRI之間也存在獨(dú)立相關(guān)性，這提示HGS測(cè)量可作為一種可靠且廉價(jià)的臨床實(shí)踐工具，尤其是一些門診或醫(yī)療資源有限地區(qū)對(duì)于普通人群的篩查或者輔助診斷。雖然我們只能推測(cè)HGS和RRI之間的確切關(guān)系，其原因尚需進(jìn)一步研究證明，但Hanatani等[26]以骨骼肌特異性Akt1轉(zhuǎn)基因小鼠為對(duì)象，顯示轉(zhuǎn)基因骨骼肌的生長(zhǎng)減弱了各種形式的腎臟損傷，其可被一氧化氮(NO)合酶(血管阻力最有效的調(diào)節(jié)劑之一)抑制；而由高水平HGS引起的肌動(dòng)素增加可導(dǎo)致腎NO合成酶生物利用率提高和RRI減少，這一機(jī)制可能進(jìn)一步說(shuō)明中老年人群的HGS與RRI呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。

綜上所述，本研究在探討CKD患者HGS與RRI相關(guān)性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討中老年正常人群間兩者的關(guān)系。通過(guò)HGS評(píng)估的肌肉強(qiáng)度與有無(wú)腎臟疾病的中老年人所表現(xiàn)出的RRI均存在獨(dú)立相關(guān)。因此，肌力可能是維持腎內(nèi)血管狀態(tài)的關(guān)鍵因素之一，這一指標(biāo)的研究為正常人群的腎功能篩查以及臨床患者預(yù)后的便捷評(píng)估提供了參考價(jià)值。