陳岷輝，楊呈浩

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 自貢 643000)

如何精準(zhǔn)找到顱內(nèi)病變并完整切除，但不造成神經(jīng)功能損傷是神經(jīng)外科醫(yī)師的最終目標(biāo)，醫(yī)生以往根據(jù)患者病變的MRI等影像資料進(jìn)行體表定位，從而制定手術(shù)的切口，可能術(shù)中會(huì)延長切口或需要較大的骨瓣來尋找腫瘤，這樣勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致更大范圍腦組織的損傷。而神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)不僅能確定病灶的邊界，還可設(shè)計(jì)出最佳的手術(shù)路徑，避免損傷腫瘤附近功能區(qū)的重要腦組織血管，切除病變后還可了解病灶切除的程度，提高病灶的全切率。本文回顧總結(jié)我科室進(jìn)行的35例神經(jīng)導(dǎo)航下顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2017年2月我科手術(shù)治療的35例顱內(nèi)腫瘤患者，男21例，女14例，平均年齡41.6歲。按照腫瘤部位進(jìn)行劃分：腫瘤位于鞍區(qū)8例，胼胝體6例，基底節(jié)5例，第三腦室內(nèi)2例，側(cè)腦室內(nèi)5例，顳骨巖部3例，小腦幕裂孔3例，小腦橋腦角3例，腫瘤直徑為3～7 cm。臨床表現(xiàn)：頭痛伴視力下降8例，頭痛伴偏癱18例，頭痛伴聽力下降3例，單純頭痛6例。術(shù)后病理結(jié)果：7例腦膜瘤，12例神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤，3例顱咽管瘤，5例垂體腺瘤，2例室管膜瘤，3例脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，3例神經(jīng)鞘瘤。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前導(dǎo)航定位及準(zhǔn)確性的檢測(cè) 患者于術(shù)前1天剃頭，并在頭皮上粘貼6～8個(gè)MARKER，行頭顱64排螺旋CT增強(qiáng)掃描：層厚0.624 mm，在手術(shù)當(dāng)天，影像資料通過光盤輸入復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療生產(chǎn)的Excelim-04神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，重建三維圖像，對(duì)患者行全身麻醉后，根據(jù)腫瘤位置擺好其體位，以頭架固定，安置參考頭架，術(shù)前注冊(cè)：頭皮上的MARKER點(diǎn)與術(shù)前CT上顯示的頭皮坐標(biāo)建立聯(lián)系，平均注冊(cè)誤差(mean fiducialerror，MFE)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出；使用探針在頭皮上描繪出腫瘤的體表位置，并以此設(shè)計(jì)頭皮的切口。準(zhǔn)確性檢測(cè)(sustained accuracy，SA)：術(shù)前準(zhǔn)備2個(gè)同樣型號(hào)的參考頭架，分別標(biāo)記為A、B，其中A頭架用于頭皮手術(shù)消毒前的注冊(cè)，B頭架為消毒頭架，在術(shù)區(qū)消毒鋪巾后安置，在手術(shù)過程中使用。分別在形成骨瓣后、病變切除后再檢測(cè)注冊(cè)準(zhǔn)確性。為防止手術(shù)可能發(fā)生的頭部與頭架之間的輕微移動(dòng)，尤其是在開顱過程中難免不用力動(dòng)作，因此在銑骨瓣前在骨窗周圍再建立3個(gè)注冊(cè)點(diǎn)，打開骨瓣及切除病變后分別再次核實(shí)，保證手術(shù)過程中持續(xù)準(zhǔn)確的定位。

1.2.2手術(shù)切除 使用探針勾繪出腫瘤體表投影，并根據(jù)病變位置設(shè)計(jì)切口，形成皮瓣后再次在骨窗周圍建立3個(gè)再注冊(cè)點(diǎn)，檢驗(yàn)導(dǎo)航的準(zhǔn)確性后常規(guī)開顱，暴露硬膜后在顯微鏡下行病變切除，手術(shù)過程中使用無菌探針制定腦皮質(zhì)切口，再次確定腫瘤的位置，根據(jù)探針在顱內(nèi)的位置初步制定腫瘤的切除范圍，以及病變周圍的解剖關(guān)系，若神經(jīng)功能術(shù)后不造成嚴(yán)重的損害，對(duì)腫瘤進(jìn)行全切。切除腫瘤后以探針再次檢查腫瘤邊緣有無殘留腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 病例患者的準(zhǔn)確性Excelim-04的注冊(cè)準(zhǔn)確性為(1.92±0.54)mm，持續(xù)準(zhǔn)確性為(0.54±0.32)mm。本組腫瘤神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)前定位病灶的準(zhǔn)確率達(dá)100%，術(shù)者可明確腫瘤部位、周圍結(jié)構(gòu)及瘤體大小等重要信息。術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航發(fā)現(xiàn)有5例患者病變部位與術(shù)前定位稍有偏差。

2.2 術(shù)后效果本組患者腫瘤全切除30例(85.7%)。出院時(shí)患者癥狀較術(shù)前明顯改善29例(82.9%)、術(shù)后發(fā)生不同程度的功能障礙6例(17.1%)，無死亡病例。6例神經(jīng)功能障礙中2例患者出現(xiàn)偏癱(均康復(fù)治療后好轉(zhuǎn))；單肢肢體肌力障礙3例，術(shù)后2～4周康復(fù)；運(yùn)動(dòng)型失語1例，治療后康復(fù)。典型病例：圖1為1例左側(cè)腦室角區(qū)占位病變，手術(shù)導(dǎo)航切除，術(shù)中可清晰顯示腫瘤的部位及邊界，術(shù)后病理提示腦膜瘤；圖2為左枕病變，術(shù)后復(fù)查CT可見骨窗范圍復(fù)合病變部位，術(shù)后提示膠質(zhì)瘤。圖3為左側(cè)腦室額角一病灶，病灶較小，術(shù)中采用導(dǎo)航定位，術(shù)后復(fù)查可見病灶切除，定位準(zhǔn)確，術(shù)后病理提示膠質(zhì)瘤。3例患者均未留下神經(jīng)功能障礙。見圖1～圖6。

圖1 左側(cè)腦室三角區(qū)病變術(shù)前影像

3 討論

顱內(nèi)深部腫瘤，術(shù)前定位是尤其關(guān)鍵，準(zhǔn)確的定位可以為我們?cè)O(shè)計(jì)合理的手術(shù)入路，減少患者皮質(zhì)的損傷，傳統(tǒng)顱內(nèi)腫瘤定位有以下缺點(diǎn)：一是術(shù)前病變的體表定位主要依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，極其造成定位錯(cuò)誤的現(xiàn)象。二是因圖像反饋的數(shù)據(jù)缺乏，不能對(duì)手術(shù)進(jìn)行更精準(zhǔn)的指引，非常容易導(dǎo)致附近重要組織受到創(chuàng)傷，影響手術(shù)效果[1]。

圖2 探頭確定腫瘤的邊界

圖3 左枕一病變術(shù)前MRI

圖4 術(shù)后CT復(fù)查骨窗位置及大小

圖5 左側(cè)腦室額角附近病變術(shù)前MRI

圖6 術(shù)后CT

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能準(zhǔn)確的定位深部腦腫瘤，是微侵襲神經(jīng)外科非常重要的組成部分[2]，其通過高性能計(jì)算機(jī)將立體定向、神經(jīng)影像和顯微手術(shù)進(jìn)行緊密地整合，在它輔助下的神經(jīng)外科導(dǎo)航手術(shù)與傳統(tǒng)的框架立體定向手術(shù)相比較有明顯的優(yōu)勢(shì)[3，4]。因此神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)不但能進(jìn)行術(shù)前病變精準(zhǔn)的頭皮定位，而且在術(shù)中可對(duì)病變可進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤導(dǎo)航，術(shù)中持續(xù)神經(jīng)導(dǎo)航有助于最大程度安全切除腫瘤，術(shù)后并發(fā)癥少[5]。此外，術(shù)中超聲也能使用在神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航中，但是需要超聲科醫(yī)生輔助，或者要求術(shù)者有超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，這樣會(huì)增加神經(jīng)外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，以及腫瘤本身的鈣化成分會(huì)影響術(shù)者對(duì)腫瘤邊緣或殘留腫瘤的判斷，不能保證腫瘤的全切率。

在本組手術(shù)中，我們?cè)u(píng)估了導(dǎo)航手術(shù)的準(zhǔn)確性，我科既往體表定位是根據(jù)影像學(xué)資料及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的，往往病變不能準(zhǔn)確定位，皮瓣設(shè)計(jì)及骨窗設(shè)計(jì)不能很好的暴露病變，因此為了更好的暴露病變而采用更大的骨瓣設(shè)計(jì)，從而增加了患者的創(chuàng)傷以及顱內(nèi)感染的概率，我科室目前使用的該神經(jīng)導(dǎo)航定位精確度高達(dá)2 mm，使用神經(jīng)導(dǎo)航后縮小了手術(shù)皮膚切口、骨瓣和皮層切口大小，減少了醫(yī)源性腦損傷和不必要的腦暴露；設(shè)計(jì)最佳手術(shù)路徑和曲線軌跡，精準(zhǔn)定位腫瘤位置以，提高腫瘤的全切率，減少功能區(qū)腦組織和血管的損傷。我科手術(shù)過程中的體會(huì)是術(shù)前精準(zhǔn)定位顱內(nèi)腫瘤的位置是手術(shù)效果的關(guān)鍵措施之一，為此，我們最大限度的的限定了導(dǎo)航的誤差，在術(shù)中使用了相同型號(hào)的兩個(gè)參考頭架，其中1個(gè)用于消毒前的注冊(cè)，另1個(gè)在術(shù)中使用，術(shù)前已消毒。神經(jīng)導(dǎo)航定位的結(jié)果存在一定的偏差，其原因可能與腦組織漂移有關(guān)[6]，而腦組織漂移的原因考慮與以下相關(guān)：術(shù)前腫瘤的部位及性質(zhì)、瘤周水腫的動(dòng)態(tài)變化、脫水劑的使用及術(shù)中體位的調(diào)動(dòng)、腦脊液釋放、腦組織、腫瘤切除及顱內(nèi)壓變化等[7]。為解決術(shù)中腫瘤的漂移情況，我們采用以下方法：①骨瓣形成后再次進(jìn)行注冊(cè)，可糾正因鉆孔、調(diào)整頭架位置造成的偏移；②盡量不使用脫水劑，緩慢釋放腦脊液，不行穿刺，減少因腦脊液釋放及顱內(nèi)壓改變所導(dǎo)致的移位。盡管我們采取了以上方式來減少術(shù)中漂移問題，但仍有5例發(fā)生了偏差，結(jié)果不準(zhǔn)確的原因可能是：腫瘤本身具有侵襲性生長的生物學(xué)特性，特別是膠質(zhì)瘤多與正常腦組織分界不清，術(shù)者在肉眼下很難區(qū)分病灶與周圍正常的腦組織。所以術(shù)中需要多次的監(jiān)測(cè)定位；在切除大部分病灶后留下較大術(shù)腔腦組織漂移明顯[6]。

綜上，運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微切除顱內(nèi)腫瘤可以更好地設(shè)計(jì)手術(shù)入路、準(zhǔn)確定位病變的位置以及周圍重要結(jié)構(gòu)，在保證周圍重要結(jié)構(gòu)的同時(shí)做到腫瘤的全切，減少術(shù)后患者神經(jīng)功能廢損以及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的概率。