孫永峰，明修熙，王東明

(1.昌邑市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 濰坊，261300；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)指各種原因引起的尿液不能順利由腎盂進(jìn)入輸尿管，從而導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)張，是上尿路梗阻的常見原因之一。近年，隨著產(chǎn)前診斷及小兒泌尿外科的發(fā)展，大部分UPJO患者在產(chǎn)前及新生兒期被發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的年齡大大提前，然而，仍有許多患者成年后才被發(fā)現(xiàn)。離斷式腎盂成形術(shù)是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，既往行開放手術(shù)，隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用及逐漸被認(rèn)可接受，目前越來越多地采取腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)有經(jīng)腹入路與經(jīng)腹膜后入路兩種方式[2-3]，2010年1月至2018年1月我院采用經(jīng)腹入路腹腔鏡手術(shù)治療53例UPJO患者，效果滿意?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組53例患者中男29例，女24例；左側(cè)30例，右側(cè)22例，雙側(cè)1例。10～33歲，平均(18.0±5.7)歲。術(shù)前患者均經(jīng)B超、CT或磁共振尿路造影明確診斷，其中中度腎積水15例(28.3%)，重度腎積水38例(71.7%)。合并泌尿系統(tǒng)感染21例(39.6%)，8例(15.1%)合并結(jié)石；30例存在不同程度的腰痛癥狀，23例無癥狀。經(jīng)妥善術(shù)前準(zhǔn)備后接受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)腹入路行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患側(cè)腰部墊高，傳統(tǒng)三孔法施術(shù)，逐層切開臍環(huán)，直視下穿刺12 mm Trocar作為進(jìn)鏡孔，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下分別在患側(cè)鎖骨中線肋緣下、臍與髂前上棘中點(diǎn)穿刺5 mm Trocar作為操作孔。經(jīng)結(jié)腸外側(cè)用電鉤或超聲刀切開側(cè)腹膜，游離并暴露腎盂及輸尿管上段，明確UPJO的原因及部位。行改良式腎盂成形術(shù)[4-5]，于狹窄段遠(yuǎn)端約0.5 cm處縱行劈開輸尿管外側(cè)約1 cm，呈喇叭口狀裁剪腎盂，期間不離斷腎盂輸尿管保持其連續(xù)性，懸吊線懸吊至腹壁；用5-0可吸收線縫合腎盂舌形瓣最低點(diǎn)與縱向劈開的輸尿管最低點(diǎn)一針，然后連續(xù)縫合腎盂與輸尿管后壁。應(yīng)用氣腹針鞘穿刺作為通道置入雙J管，最后連續(xù)吻合腎盂輸尿管前壁至輸尿管切開處并離斷輸尿管，連續(xù)吻合修剪后的腎盂前后壁，關(guān)閉腎盂剩余開口，縫合完成后去除懸吊線，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程見圖1。

圖1 手術(shù)過程(A：游離腎盂輸尿管連接處；B：縱行切開輸尿管外側(cè)；C：裁剪腎盂；D：絲線懸吊；E：縫合腎盂輸尿管后壁；F：置入雙J管；G：縫合腎盂輸尿管前壁；H：縫合腎盂開口)

2 結(jié) 果

53例手術(shù)均采用經(jīng)腹入路順利完成腹腔鏡腎盂成形術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例。51例腎盂輸尿管連接部存在狹窄或扭曲，1例為腎盂輸尿管連接部存在息肉，1例為異位血管壓迫。手術(shù)時(shí)間平均(158.4±56.8)min；失血量平均(9.6±5.8)mL，術(shù)中及術(shù)后均無輸血記錄；術(shù)后平均住院(5.9±3.1)d；無切口感染、吻合口漏尿、腎周積液等并發(fā)癥發(fā)生。患者均順利康復(fù)出院，出院后1個(gè)月門診復(fù)查，出院后3個(gè)月再次入院于膀胱鏡下拔除雙J管，此后間隔3個(gè)月門診復(fù)查，隨訪12個(gè)月，經(jīng)超聲及CT或磁共振尿路造影檢查見腎積水均有不同程度減輕，無復(fù)發(fā)病例。2例患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，提前至術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管后逐漸好轉(zhuǎn)，隨訪未再發(fā)生。

3 討 論

UPJO是引起上尿路積水常見的先天性疾病之一，其發(fā)病原因包括內(nèi)源性因素與外源性因素，通常由內(nèi)源性因素引起，如腎盂輸尿管連接部狹窄、扭曲折疊、息肉、瓣膜等，迷走血管神經(jīng)壓迫是最常見的外源性因素。雖然手術(shù)指征存在爭議，目前比較公認(rèn)的手術(shù)指征包括UPJO并發(fā)疼痛或感染、患側(cè)分腎功能<35%～40%、患側(cè)分腎功能下降10%、腎盂前后徑>20 mm并合并伸展擴(kuò)張[6-7]。離斷式腎盂成形術(shù)是治療UPJO的黃金術(shù)式，既往多行開腹手術(shù)。1993年Schuessler等首次報(bào)道了腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療成人UPJO并取得成功，但在當(dāng)時(shí)認(rèn)為是非常困難的技術(shù)，很難廣泛推廣應(yīng)用[8]；此后，腹腔鏡腎盂成形術(shù)亦被成功應(yīng)用于小兒UPJO的治療[9]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸開展與發(fā)展成熟，腹腔鏡腎盂成形術(shù)因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美容效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸被廣大學(xué)者接受并得到廣泛應(yīng)用，手術(shù)成功率達(dá)到甚至高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，現(xiàn)已成為治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)有經(jīng)腹入路與腹膜后入路兩種途徑。在國內(nèi)，大多成人外科醫(yī)師更習(xí)慣采用腹膜后入路，認(rèn)為腹膜后入路對(duì)腹腔干擾小，優(yōu)于經(jīng)腹腔途徑[12]。同時(shí)亦有學(xué)者指出，經(jīng)腹膜后路徑建立復(fù)雜、操作空間小、手術(shù)時(shí)間長，而經(jīng)腹入路操作空間大，更易于手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間短，尤其更適合處在學(xué)習(xí)曲線中的初學(xué)者[13-14]?？傮w而言，經(jīng)腹入路與經(jīng)腹膜后入路均具有較高的成功率與較低的并發(fā)癥發(fā)生率，均是治療UPJO安全、有效的手術(shù)途徑，手術(shù)途徑的選擇取決于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)[13,15]。

我們醫(yī)院采取經(jīng)腹入路腎盂成形術(shù)治療UPJO患者53例，無中轉(zhuǎn)開放及術(shù)后復(fù)發(fā)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后隨訪腎積水均不同程度減輕，手術(shù)效果滿意?？偨Y(jié)53例成功手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我們體會(huì)：(1)經(jīng)腹入路腎盂成形術(shù)是治療UPJO安全、有效的術(shù)式，腹腔鏡下的放大作用使得操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。(2)經(jīng)腹腔入路，氣腹建立簡單易行，操作空間大，更利于腹腔鏡下分離、裁剪、打結(jié)等操作，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)、麻醉等對(duì)患者的影響。(3)腹腔鏡下腎盂成形術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)腹入路操作空間大，具有更舒適的操作孔Trocar角度，更利于初學(xué)者熟悉掌握。(4)采用改良式腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)中裁剪腎盂與輸尿管時(shí)不離斷腎盂輸尿管連接部保持其連續(xù)性，保留了術(shù)中操作時(shí)的鉗夾位置，極大地減少了對(duì)吻合部位腎盂及輸尿管的鉗夾操作，可減少對(duì)吻合口腎盂及輸尿管的損傷，促進(jìn)愈合，減少吻合口漏的發(fā)生。(5)術(shù)中對(duì)腎盂輸尿管連接部進(jìn)行懸吊，可極大地幫助牽拉固定及視野的暴露，更利于操作，替代了助手的操作鉗，使三孔即可順利完成手術(shù)而不必再做第四個(gè)助手孔。(6)雖然腹腔鏡下的精細(xì)吻合使吻合口更加可靠，大大減少了吻合口漏及尿外滲的發(fā)生，我們?nèi)灾鲝埛胖秒pJ管，雙J管有效發(fā)揮支撐及內(nèi)引流作用，可促進(jìn)吻合口的愈合，防止吻合口扭曲狹窄的發(fā)生，雙J管內(nèi)引流替代了輸尿管支架管及腎盂造瘺管，大大縮短了住院時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月膀胱鏡下拔除簡單易行。術(shù)中放置過程中，我們通過氣腹針套管作為通道，避免了通過Trocar孔放置時(shí)氣腹消失的問題，保留了操作者雙手操作，使雙J管置入更加簡單、易行。(7)腹腔鏡下精細(xì)的吻合及雙J管內(nèi)引流，大大減少了吻合口漏尿的發(fā)生，腎周引流管可不常規(guī)放置，可減輕患者術(shù)后疼痛等不適，利于術(shù)后早期下床活動(dòng)。然而對(duì)于炎癥粘連較重的病例，放置腎周引流管通常引流腎周的液體可促進(jìn)吻合口的愈合，減少瘢痕形成，從而降低復(fù)發(fā)率。

目前，腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療UPJO已逐漸成為共識(shí)，根據(jù)我們53例成功手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為經(jīng)腹腔入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療UPJO安全有效，手術(shù)效果滿意，值得推廣應(yīng)用。