管 杰，韓建立，呂志敢，曹 平，姚浮成，趙浩亮

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院普通外科，山西 太原，030000)

進(jìn)入21世紀(jì)以來，非酒精性脂肪性肝(non-alcoholic fatty liver，NAFL)的發(fā)病率逐步上升，美國約10 791.9萬人患NAFL，歐洲與中東地區(qū)發(fā)病率為20%～30%，在中國發(fā)病率為15%～30%[1]。減重手術(shù)經(jīng)過幾十年的不斷發(fā)展，術(shù)式不斷更新，其中腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前較常用、較成熟的減重手術(shù)之一，據(jù)臨床觀察，可有效改善肥胖癥相關(guān)代謝性疾病[2]。本研究回顧分析2013年4月至2017年10月山西白求恩醫(yī)院(原山西大醫(yī)院)普通外科為26例肥胖癥患者行LSG的臨床資料，總結(jié)LSG治療NAFL的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月至2017年10月山西白求恩醫(yī)院(原山西大醫(yī)院)普通外科收治的肥胖癥患者，排除過量飲酒史(男性飲酒折合乙醇量>30 g/d，女性>20 g/d)及其他可導(dǎo)致脂肪肝的特定原因后，行腹部彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)肝臟前場回聲增強(qiáng)(“明亮肝”)、遠(yuǎn)場回聲衰減及肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清楚等特征診斷為脂肪肝[3]。最終納入26例肥胖癥合并NAFL患者，其中男15例，女11例，平均(33.2±11.6)歲，體重(133.1±29.2)kg，BMI平均(46.3±8.4)kg/m2，其中糖代謝異常12例，肝酶異常10例，脂代謝異常7例。

1.2 術(shù)前評估 入院后完善術(shù)前檢查，多學(xué)科會診，明確適應(yīng)證，排除禁忌證后行LSG。

1.3 手術(shù)方法 患者取頭高腳低位，臍上1 cm穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下3～5 cm穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔，右鎖骨中線平臍上方穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，用以置入直線切割吻合器。超聲刀離斷胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜，完整游離胃底及胃大彎，在36Fr胃管支撐下，距幽門約3～5 cm處用直線切割閉合器完整切除胃底、胃大彎，完整保留賁門及幽門左側(cè)約1.5 cm胃底，形成袖狀胃，取出標(biāo)本，放置引流管，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。見圖1～圖4。

圖1 袖狀胃切除術(shù)示意圖 圖2 分離胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 分析對比手術(shù)前后體重、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransfease，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)的變化情況。

1.5 分析NAFL的改善情況 依據(jù)超聲診斷結(jié)果將NAFL分為正常、輕度、中度、重度脂肪肝。術(shù)后1、3、6、12、24個月行腹部彩色多普勒超聲觀察NAFL改善情況。

2 結(jié) 果

26例患者均成功完成LSG，手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)后出血、胃瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后各時間點體重、BMI均顯著下降，見表1。與術(shù)前相比，合并肝酶異常的患者術(shù)后3個月開始ALT、AST下降，術(shù)后6個月開始趨于正常，見表2；合并血脂異常的患者TG、TC于術(shù)后3個月開始變化，12個月趨于正常，見表3。NAFL明顯緩解，改善情況見表4。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月體重(kg)133.1±29.2121.6±25.8119.3±27.5106.3±24.693.0±16.190.97±12.85P值-0.146?0.092?0.000?0.000?0.000?BMI(kg/m2)46.3±8.442.3±7.241.5±7.7236.9±6.8732.5±4.5631.85±3.78P值-0.074?0.040?0.000?0.000?0.000?

*vs. 術(shù)前

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月ALT(IU/L)80.9±75.375.3±29.947.3±11.939.56±4.8939.5±2.4335.09±4.76P值-0.701?0.006?0.000?0.000?0.000?AST(IU/L)57.0±26.956.1±25.944.2±18.537.2±5.1136.39±5.3229.67±4.18P值-0.944?0.256?0.043?0.037?0.007?

*vs. 術(shù)前

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月TG(mmol/L)2.77±0.542.94±0.352.44±0.461.78±0.151.25±0.381.17±0.36P值-0.514?0.273?0.0017?0.000?0.000?TC(mmol/L)5.57±0.225.45±0.235.32±0.2065.17±0.224.82±0.424.56±0.32P值-0.377?0.063?0.0087?0.0022?0.000?

*vs. 術(shù)前

超聲分級術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月正常-34112224輕度878832中度779410重度1195300

3 討 論

非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗、遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，病程包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌[4-5]。非酒精性脂肪性肝病根據(jù)組織學(xué)變化分為NAFL與非酒精性脂肪性肝炎，(1)NAFL：肝脂肪變大于5%，無肝細(xì)胞氣球樣變；(2)非酒精性脂肪性肝炎：肝脂肪變大于5%，伴有炎癥及肝細(xì)胞損傷(如氣球樣變)，有或無纖維化[6]。

NAFL的發(fā)生發(fā)展機(jī)制至今尚未明確，綜合最新文獻(xiàn)研究包括以下幾點：(1)首次打擊學(xué)說：以胰島素抵抗為主，肥胖患者尤其后天因素導(dǎo)致肥胖人群，細(xì)胞膜上數(shù)量基本穩(wěn)定的胰島素受體隨著脂肪細(xì)胞體積增大而密度相對減低，出現(xiàn)受體水平的胰島素抵抗，從而使瘦素及腫瘤壞死因子α表達(dá)增加，進(jìn)一步導(dǎo)致代謝及免疫功能紊亂。(2)二次打擊學(xué)說，即各種原因引起的氧化應(yīng)激或脂質(zhì)過氧化損傷所致的脂肪性肝炎，包括腸道菌群改變導(dǎo)致的肝臟炎癥。(3)胰島素抵抗與脂肪性肝炎引發(fā)肝纖維化[7]。針對脂肪性肝病的治療藥物至今仍在研究中，目前治療NAFL的藥物方案主要集中在使用如吡格列酮、維生素E、胰高血糖素樣肽-1類似物等藥物治療方案[8-9]。肥胖是引起NAFL的主要病因之一[10]。減重可有效改善NAFL組織學(xué)特征，相關(guān)研究顯示，體重下降3%～5%可減少肝脂肪變，體重下降>10%可改善肝壞死性炎癥[11-13]。因此目前國際上普遍認(rèn)為減重是治療NAFL的可靠方式[14]。對輕度肥胖患者首選飲食與體育鍛煉控制體重，即可改善、治療脂肪肝。中重度肥胖患者，減重手術(shù)已被指南列為治療手段[15]。

LSG作為目前最常用的減重手術(shù)之一，在明顯減重的同時，降糖降脂效果確切，亦可預(yù)防其他相關(guān)合并癥的出現(xiàn)，其安全性、有效性已得到證實[16]。BMI>35 kg/m2的重度肥胖患者單純依靠運動、節(jié)食與藥物治療無法達(dá)到長期有效的體重控制?；颊咝蠰SG術(shù)后體重、體重指數(shù)均顯著下降，生活質(zhì)量得到明顯改善[17]。對他們而言，袖狀胃切除術(shù)是一種可選擇的方法，減重效果確切，創(chuàng)傷小，還可治療肥胖相關(guān)代謝綜合征，術(shù)后非酒精性脂肪肝的改善效果滿意，超過了傳統(tǒng)內(nèi)科治療效果，甚至完全治愈，肝功能恢復(fù)正常，非酒精性脂肪肝消失?；颊咝g(shù)后仍需進(jìn)行飲食指導(dǎo)，主要包括蛋白質(zhì)及微量元素的充足攝入，限制總熱量的攝入，防止患者出現(xiàn)復(fù)胖致使NAFL出現(xiàn)反復(fù)[18]。

目前LSG治療NAFL的機(jī)制未明，閱讀文獻(xiàn)其可能機(jī)制為：(1)LSG術(shù)后胃內(nèi)容量減小，餐后飽腹感增強(qiáng)，胃排空加快，內(nèi)源性腦腸肽分泌量降低，同時膽囊收縮素、酪酪肽分泌量上升，這些改變可減少患者術(shù)后攝食量、調(diào)節(jié)能量負(fù)平衡，迅速達(dá)到減重降脂效果。(2)LSG減重的同時可緩解胰島素抵抗，降低血清胰島素含量，同時促進(jìn)胰島功能恢復(fù)，進(jìn)而調(diào)節(jié)糖脂代謝。(3)LSG可增加胰高血糖素樣肽-1的分泌，在緩解2型糖尿病的同時對NAFL有治療效果。(4)LSG可改善腸道菌群成分及腸道通透性，從而改善NAFL[19-21]。本研究結(jié)果也證實了LSG術(shù)后短期內(nèi)患者體重大幅下降，同時伴隨糖脂代謝與NAFL的改善。

本研究不足之處：(1)回顧性研究，納入病例數(shù)較少，隨訪時間較短，證據(jù)力度不夠；(2)以彩色多普勒超聲作為NAFL的評價標(biāo)準(zhǔn)，較單一，缺乏病理學(xué)的支持；(3)對于糖代謝異常患者缺乏血清胰島素水平的檢查，尚不明確患者胰島素抵抗情況。

綜上所述，LSG是微創(chuàng)手術(shù)，患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、減重效果確切。LSG可有效治療肥胖癥合并NAFL，近期效果顯著，具體治療機(jī)制及長期療效仍需大樣本、長期臨床隨訪及基礎(chǔ)實驗證實。