李力

[摘要]本文以推進(jìn)醫(yī)療改革、完善醫(yī)院內(nèi)部管理為目標(biāo)，深入分析內(nèi)部審計職能定位與生物學(xué)“特應(yīng)性免疫”機(jī)制間的相似及具體作用原理，著重分析公立醫(yī)院內(nèi)部審計在單位財務(wù)管理、物資采購、基本建設(shè)、信息系統(tǒng)四大重點領(lǐng)域應(yīng)關(guān)注的常見風(fēng)險“抗原”及其“特異性免疫應(yīng)答”機(jī)制。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院??? 內(nèi)部審計??? 特異性免疫

照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

革的決策部署，自2010年起，我國啟動了城市公立醫(yī)院綜合改革試點工作。截至2017年9月底，全國所有公立醫(yī)院已取消藥品加成，并向著進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體制、建立規(guī)范高效的運行機(jī)制等任務(wù)目標(biāo)不斷前行。公立醫(yī)院綜合改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，需要醫(yī)院內(nèi)外部各方通力協(xié)作與積極探索。而作為醫(yī)院內(nèi)設(shè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計部門，更應(yīng)積極履行其治理與監(jiān)督職能，為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、促進(jìn)醫(yī)院改革發(fā)展保駕護(hù)航。

一、內(nèi)部審計職能與生物學(xué)免疫機(jī)制的相似性比較

（一）生物學(xué)免疫系統(tǒng)的作用機(jī)制

生物學(xué)上的免疫是機(jī)體的一種特殊的保護(hù)性生理功能，通過免疫，識別“自己”，排除“異己”，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與平衡。免疫系統(tǒng)包括三道防線：體表屏障、非特異性免疫及特異性免疫。

第一道防線是體表屏障，主要指皮膚及黏膜，該道防線可以阻擋或抑制一部分病原體的入侵及生存;第二道防線是非特異性免疫，是機(jī)體先天存在的免疫防線，是進(jìn)化過程中自然形成的普適性抵御防線，如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的免疫等，同時非特異性免疫還肩負(fù)著區(qū)別并分析有害抗原，激活特異性免疫的功能;第三道防線是特異性免疫，是機(jī)體在出生后，為適應(yīng)環(huán)境變化與各類“抗原”（即外來侵害物質(zhì)）的入侵而逐步建立起來的后天防御功能，該類防線具有較強(qiáng)的針對性，如淋巴的免疫等。三道防線相互配合發(fā)揮作用，共同保衛(wèi)生物機(jī)體的健康與穩(wěn)定，構(gòu)成生物學(xué)免疫系統(tǒng)的作用機(jī)制。

（二）生物學(xué)非特異性免疫與特異性免疫的區(qū)別與聯(lián)系

一是作用范圍不同。非特異性免疫的作用范圍較廣，作用對象不特定，具有普適性;而特異性免疫的針對性強(qiáng)，作用對象特定，往往只針對入侵機(jī)體的某種特定“抗原”進(jìn)行“免疫應(yīng)答”。二是反應(yīng)速度不同。非特異性免疫由于是先天存在，故反應(yīng)速度較快;而特異性免疫由于是后天激發(fā)，故反應(yīng)速度相對較慢。三是作用強(qiáng)度不同。由于非特異性免疫的作用范圍廣、普適性強(qiáng)，故其針對某種特定“抗原”的作用強(qiáng)度則會相對較弱;而特異性免疫由于其正是針對某種特定“抗原”的入侵而產(chǎn)生的，故其一旦產(chǎn)生則作用強(qiáng)度較強(qiáng)。需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然特異性免疫與非特異性免疫存在不同，但特異性免疫實際是在非特異性免疫的基礎(chǔ)上形成的，而特異性免疫的形成，又能夠加強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫功能。

（三）內(nèi)部審計職能與生物學(xué)特異性免疫機(jī)制的相似性

類似于生物學(xué)免疫機(jī)制中的三道防線，在全面風(fēng)險管理理論中，前人也總結(jié)出了關(guān)于單位風(fēng)險管理的三道防線。風(fēng)險管理三道防線與生物學(xué)免疫機(jī)制三道防線的對應(yīng)比較，如圖1所示。

第一道防線，即相關(guān)職能部門和業(yè)務(wù)單位。其作為單位風(fēng)險的直接接觸與管理部門，主要任務(wù)是及時發(fā)現(xiàn)、報告并阻擋部分風(fēng)險因素，類似于生物學(xué)免疫系統(tǒng)的第一道防線——體表屏障。

第二道防線，即風(fēng)險管理部門和董事會風(fēng)險管理委員會。其主要任務(wù)是對單位內(nèi)外部潛存及已發(fā)生的各類風(fēng)險進(jìn)行實時監(jiān)控、詳細(xì)分析、整體應(yīng)對與統(tǒng)籌管理，類似于生物學(xué)免疫系統(tǒng)的第二道防線——非特異性免疫。

第三道防線，即內(nèi)部審計部門和董事會審計委員會。由于其是單位內(nèi)部獨立、客觀的審查、監(jiān)督與評價機(jī)構(gòu)，更側(cè)重從整體角度出發(fā)，以治理的眼光綜合考量單位內(nèi)外部各類風(fēng)險因素，評價并改善單位的風(fēng)險管理、控制和治理過程的效果。因此，較之前兩道防線，內(nèi)部審計部門對于單位風(fēng)險的把握，更側(cè)重于對重點性風(fēng)險的關(guān)注。在前兩道防線完成基本風(fēng)險防范任務(wù)的基礎(chǔ)上，內(nèi)部審計綜合考量本單位所處內(nèi)外部風(fēng)險環(huán)境及風(fēng)險等級，并通過實施有效的風(fēng)險管理與內(nèi)部控制審計，有的放矢地選取單位內(nèi)部影響程度較大或影響范圍較廣的特定風(fēng)險因素，進(jìn)行重點審查、分析與評價，并提出具有針對性的審計建議，督促業(yè)務(wù)部門積極改進(jìn)完善，類似于生物學(xué)免疫系統(tǒng)理論中的第三道防線——特異性免疫。

二、內(nèi)部審計“特異性免疫”機(jī)制的表達(dá)

明確了風(fēng)險管理三道防線與生物學(xué)免疫系統(tǒng)三道防線的相似性，就可以從風(fēng)險管理的第三道防線——內(nèi)部審計角度出發(fā)，進(jìn)一步探究內(nèi)部審計“特異性免疫”職能機(jī)制的具體表達(dá)。圖2 以流程圖的形式直觀地展示了風(fēng)險管理的三道防線、特別是第三道防線——內(nèi)部審計在應(yīng)對單位風(fēng)險入侵時“特異性免疫”職能的作用原理與機(jī)制表達(dá)。

由此可見，風(fēng)險“抗原”在入侵組織后，首先會受到職能部門及業(yè)務(wù)單位、風(fēng)險管理部門兩道“免疫”防線阻攔。但當(dāng)出現(xiàn)的風(fēng)險為新型“抗原”，或其影響范圍較廣、影響強(qiáng)度較大，導(dǎo)致前兩道防線的“免疫”阻攔無法完全消除風(fēng)險“抗原”時，“非特異性免疫防線”會將識別出的“有害風(fēng)險抗原”信息繼續(xù)呈遞，并激發(fā)風(fēng)險管理的第三道防線——內(nèi)部審計“特異性免疫”防線，從而進(jìn)行進(jìn)一步風(fēng)險應(yīng)答與防御。此時，經(jīng)過前兩道風(fēng)險防線的緩沖與分解，“有害風(fēng)險抗原”對于組織的影響強(qiáng)度已有所減弱，同時對于“有害風(fēng)險抗原”的構(gòu)成要素也逐漸清晰。前兩道防線雖未能完全阻攔“有害風(fēng)險抗原”入侵，但已為接下來內(nèi)部審計第三道風(fēng)險防線的“特異性免疫應(yīng)答”做了充分的前期準(zhǔn)備工作。在第三道風(fēng)險防線，即內(nèi)部審計“特異性免疫”防線進(jìn)行“風(fēng)險應(yīng)答”時，首先會從已建立的審計風(fēng)險庫中比對是否曾經(jīng)審計過類似風(fēng)險案例，如對比成功，則調(diào)用已有“抗體”（風(fēng)險應(yīng)對方案），并結(jié)合此次“抗原”的具體情況進(jìn)行變通應(yīng)用;如對比失敗，則啟動審計“特異性免疫”職能機(jī)制，通過風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險應(yīng)對等措施對新型風(fēng)險“抗原”進(jìn)行全面“應(yīng)答”，形成新的風(fēng)險“抗體”并及時歸納總結(jié)、更新儲存在組織的審計風(fēng)險庫中，以便下次快速調(diào)用。

三、內(nèi)部審計應(yīng)關(guān)注的風(fēng)險“抗原”及“特異性免疫應(yīng)答”機(jī)制

筆者結(jié)合所在單位工作實際，選取公立醫(yī)院運營過程中的財務(wù)管理、物資采購、基本建設(shè)、信息系統(tǒng)四大重點領(lǐng)域，分析三道風(fēng)險防線的應(yīng)答過程，并重點分析當(dāng)前兩道風(fēng)險防線無法完全抵御風(fēng)險“抗原”時，內(nèi)部審計作為風(fēng)險管理的第三道防線將激發(fā)出的具有更強(qiáng)針對性的“特異性免疫應(yīng)答”職能機(jī)制。具體歸納如表1所示。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部審計“特異性免疫”職能拓展

內(nèi)部審計作為公立醫(yī)院內(nèi)部獨立、客觀的監(jiān)督與評價機(jī)構(gòu)，應(yīng)從以下方面拓展“特異性免疫”的職能作用。

（一）開展風(fēng)險管理與內(nèi)控審計，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)

建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求。醫(yī)院內(nèi)部審計部門應(yīng)從單位整體層面出發(fā)，積極開展公立醫(yī)院風(fēng)險管理與內(nèi)部控制審計工作，通過對醫(yī)院內(nèi)控制度設(shè)計與運行健全性、有效性的分析評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院潛存的風(fēng)險管理與內(nèi)部控制漏洞，提出有針對性的審計建議，以實現(xiàn)對單位內(nèi)部經(jīng)營活動的主動性、預(yù)防性審查與監(jiān)控，持續(xù)推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的健全與完善。

（二）推進(jìn)各類型專項審計，建立多維度立體化審計防范體系

醫(yī)院內(nèi)部審計部門應(yīng)積極轉(zhuǎn)變工作思路與工作模式，逐步向風(fēng)險導(dǎo)向型內(nèi)部控制審計模式過渡;由事后審計向事前、事中、事后全過程審計過渡;由單純查錯糾弊及財務(wù)審計向多維度、縱深化管理審計、績效審計及經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計過渡;由管理型、監(jiān)督型行政角色向治理型、服務(wù)型職能角色轉(zhuǎn)變。尤其要加強(qiáng)對醫(yī)院財務(wù)管理、物資采購、基本建設(shè)、信息系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備（耗材）及藥品采購使用、科研項目經(jīng)費開支等重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的專項審計，客觀反映并評價單位各項業(yè)務(wù)活動的具體實施情況，及時揭示業(yè)務(wù)活動中存在的薄弱環(huán)節(jié)與風(fēng)險領(lǐng)域，構(gòu)建出一套多維度、立體化的審計防范體系，實現(xiàn)對組織內(nèi)部各項業(yè)務(wù)活動的全方位監(jiān)督與保護(hù)。

（三）挖掘大數(shù)據(jù)資源，做好重要業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及高風(fēng)險領(lǐng)域的預(yù)警

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職務(wù)犯罪和舞弊案件頻發(fā)，作為醫(yī)院內(nèi)設(shè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，內(nèi)部審計部門應(yīng)充分明晰自身職能定位，運用最新計算機(jī)審計技術(shù)方法，通過對大數(shù)據(jù)資源及云平臺技術(shù)的綜合利用與開發(fā)，結(jié)合最新風(fēng)險管理理論，建立科學(xué)合理的審計技術(shù)模型，從定性、定量雙維度深入挖掘數(shù)據(jù)背后潛藏的審計線索，實現(xiàn)對醫(yī)院重要業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及高風(fēng)險領(lǐng)域的及時、準(zhǔn)確預(yù)警。通過實施全流程、多維度的審計監(jiān)督與控制，與單位紀(jì)檢監(jiān)察部門協(xié)同配合，從源頭上杜絕貪污舞弊問題出現(xiàn)，保護(hù)國有資產(chǎn)安全完整，確保醫(yī)院利益不受損害。此外，內(nèi)部審計部門還可以通過自研或依托外部專業(yè)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)建模能力，實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的深度挖掘與利用，如利用大數(shù)據(jù)平臺信息集成分析優(yōu)勢，對數(shù)據(jù)進(jìn)行提煉、分析，為醫(yī)院其他管理部門提供有用信息;對醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)、特別是耗材使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析與建模，將采購信息與收費信息相比對，并結(jié)合耗材使用效率及病人負(fù)擔(dān)狀況，為醫(yī)院降低耗占比找到有力管控點。

（作者單位：南京鼓樓醫(yī)院，郵政編碼：210008，電子郵箱：lili29623@163.com）

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