曹文 孫謨健 劉欣悅

【摘 要】目的：研究醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策。方法：選取我院2018年1月-2019年1月期間的201份問題病案為研究對象，分析核查該部分病案中存在的問題，并探討出有效的解決對策。結果：該201份問題病案中有126份存在內容質量問題，所占比例為62.67%，有75份存在管理問題，所占比例為37.31%。結論：內容質量問題和管理問題是醫(yī)院病案管理中存在的兩大主要問題，所以在病案管理中醫(yī)院需要加強醫(yī)務人員對病案的重視度，同時需要完善病案管理制度，施行專業(yè)化、規(guī)范化的病案管理。

【關鍵詞】病案管理;存在的問題;對策分析

Abstract： objective： To study the problems and countermeasures in hospital medical records management. Methods A total of 201 problem cases in our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as research objects， and the problems existing in these cases were analyzed and verified， and effective solutions were explored. Results Of the 201 problem cases， 126 had content quality problems， accounting for 62.67%， and 75 had management problems， accounting for 37.31%. Conclusion Content quality problems and management problems are two major problems in hospital medical records management. Therefore， in medical records management， hospitals need to strengthen the importance of medical staff on medical records. At the same time， they need to improve medical records management systems and implement professional and standardized medical records management .

【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-012-01

病案是醫(yī)院開展醫(yī)療活動的詳細記錄，具有高度的嚴謹性和科學性，能夠為醫(yī)療糾紛以及保險、科研等各個領域事件提供有效證據(jù)，所以病案的良好管理對于醫(yī)院而言至關重要。但目前我國很多醫(yī)院的病案管理還存在著很多的問題，尤其是一些小醫(yī)院，其對于病案的管理重視程度不高，這也就在一定程度上影響了醫(yī)院的正面形象[1]。以下本文將針對醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策進行深入分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取我院2018年1月-2019年1月期間的201份問題病案為研究對象，該201份問題病案中，婦科病案40份，外科病案50份，內科病案60份，兒科病案51份。

1.2 方法

采用回顧性分析核查的方法對該201份問題病案進行分析，找出其中存在的問題并探討出有效的解決策略。

2 結果

通過對201份問題病案進行詳細分析，病案存在問題主要有兩大點原因，一是內容質量存在問題，其中頁面書寫凌亂、字跡潦草、病案修改、病程記載不明確、護理記載不明確以及其它的問題病案分別有20份、22份、24份、15份、23份和22份。二是管理存在問題，其中管控不嚴謹、歸檔不準時、借閱不規(guī)范和工作過失的問題病案分別有20份、26份、20份和10份，詳見表1。

3 討論

3.1 病案管理中存在問題的原因分析

在分析核查中我們發(fā)現(xiàn)，病案管理問題主要包括內容質量問題和管理問題，而內容質量問題又包括頁面書寫凌亂、字跡潦草、病案修改、病程記載不明確、護理記載不明確等問題，管理問題又包括管控不嚴謹、歸檔不準時、借閱不規(guī)范、工作過失等問題[2]。通過深入分析總結這些問題我們可以找出病案管理存在問題的根本原因，共有以下幾點。1.病案管理重視程度不夠：在病案管理工作中，很多醫(yī)護人員認為該項工作非常的簡單、無腦、沒有任何技術含量可言，所以在工作的過程中就非常的隨意。部分醫(yī)護人員在病案的管理工作中經(jīng)常會有病案填寫不及時、拷貝病程資料的情況出現(xiàn)，從而在一定程度上影響了醫(yī)院的工作成效。與此同時，由于相關領導對于病案管理的重視程度不夠，所以配備的設施、人員不夠充分，如此也就進一步導致了病案管理工作的問題重重[3]。2.病案管理制度落實不到位：大部分醫(yī)院都會根據(jù)實際情況制定一些病案管理制度，但是卻沒有良好的得到落實。例如對于頁面凌亂和字跡潦草的問題會施行獎金扣除制度，但是在實際的實施過程中由于力度太小而沒有引起工作人員的足夠重視，故而也就得不到有效施行。3.病案管理人員技能欠缺：對于病案管理，工作人員需要有一定的信息技術知識和操作技能，但是從實際檢驗來看，一些病案管理工作人員并不具備可以良好進行工作的信息技術知識和操作技能，如此也就會導致病案出現(xiàn)各種各樣的問題。

3.2 病案管理中存在問題的對策分析

通過分析核查我們發(fā)現(xiàn)了病案中存在問題的根本原因，之后通過探討我們找出了以下一些針對性的應對策略。1.加強醫(yī)護人員培訓，提高其病案管理意識。醫(yī)院需要加強對所有醫(yī)護人員的病案管理培訓，定期舉行培訓會，以此來提高所有工作人員對病案的認知以及對病案管理工作重要性的認知。病案對于醫(yī)院而言，病案的統(tǒng)計數(shù)據(jù)對于醫(yī)院各部門以及衛(wèi)生部的一些工作能夠起到重要的參考價值，同時也可以為一些科研工作提供完善可靠的資料。病案對于患者而言，患者的醫(yī)療事故鑒別、工傷鑒定、評級都需要病案作為有力的憑證來輔助鑒定，與此同時，病案還可以作為后續(xù)患者治療的一個有效的參考依據(jù)，從而提高患者后續(xù)治療的治療效果[4]。2.建立完善的病案管理制度并督促落實。醫(yī)院需要針對病案管理制度無法良好落實的問題建立起責任制度并簽訂職責寫意，通過工作的細致分配和責任落實來督促管理制度的有效落實。例如針對病案頁面凌亂、字跡潦草和修改病案的問題，管理人員在工作時可以依照制度拒絕接受，同時退回到病案填寫負責人手中，在責任人更正之后再接收。各個科室每天都需要安排專業(yè)的人員對病案進行核查，確保病案的高質量，與此同時，在患者出院之后相關責任人需要第一時間對病案進行復印和歸檔處理，如此不僅能夠為患者的醫(yī)保報銷帶來便利，還能夠提升醫(yī)院的整體工作質量。3.病案管理人員技能管控：病案管理人員需要經(jīng)過嚴格的選拔，需要具有專業(yè)的計算機知識和熟練的計算機操作技能，同時還需要良好的掌握各種基本的醫(yī)學知識。同時，還需要定期對病案管理人員進行培訓，提高其醫(yī)學知識、操作技能以及管理意識和工作態(tài)度。

總而言之，內容質量問題和管理問題是醫(yī)院病案管理中存在的兩大主要問題，所以在病案管理中醫(yī)院需要加強醫(yī)務人員對病案的重視度，同時需要完善病案管理制度，施行專業(yè)化、規(guī)范化的病案管理。

參考文獻

[1]陳玉敏.醫(yī)院病案管理中存在的問題和對策[J]世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（49）：119-120.

[2]張國姣，郭海平.淺析醫(yī)院病案管理問題及對策[J]世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（27）：150+153.

[3]趙海靜，馬晨東，魯楊，張新平.醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策[J]經(jīng)濟研究導刊，2018，20（07）：191-192.

[4]王紅霞.醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策分析[J]中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（27）：192-193.