張玉 李軼群

[摘要]目的基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)康復(fù)管理在中青年頸面部燒傷患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)。方法72例中青年頸面部燒傷患者，根據(jù)干預(yù)方法不同分為對(duì)照組和干預(yù)組，各36例。兩組患者均接受燒傷常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施以?shī)W馬哈系統(tǒng)理論框架為指導(dǎo)的延續(xù)康復(fù)干預(yù)6個(gè)月。比較兩組患者認(rèn)知、行為、狀態(tài)評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果出院前，兩組患者在認(rèn)知、行為、狀態(tài)方面評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院后6個(gè)月，干預(yù)組患者在認(rèn)知、行為、狀態(tài)方面評(píng)分均為（3.69±0.45）、（4.11±0.49）、（3.56+0.64）分高于對(duì)照組的（2.18+0.33）、（2.83+0.25）、（2.12+0.48）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者的社會(huì)關(guān)系、軀體功能、心理健康、一般健康狀況方面的生活質(zhì)量評(píng)分分別為（49.36±5.73）、（40.25+3.76）、（57.11+8.02）、（78.54+13.31）分，均高于對(duì)照組的（45.38±5.61）、（35.31±3.54）、（53.15±7.68）、（65.76±12.34）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)康復(fù)管理可為中青年頸面部燒傷患者提供有標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)康復(fù)方案，能提高管理成效和患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]奧馬哈系統(tǒng);康復(fù)管理;中青年;頸面部燒傷;生活質(zhì)量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.085

燒傷不僅為患者帶來(lái)嚴(yán)重的軀體痛苦，也帶來(lái)巨大心理創(chuàng)傷，尤其是中青年頸面部燒傷患者，由于容貌改變極易造成沉重心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致患者不配合治療，影響預(yù)后康復(fù)和患者生命質(zhì)量。因此促進(jìn)創(chuàng)面最佳愈合，改善功能障礙，提高生存質(zhì)量，使患者回歸家庭、社會(huì)已成為目前燒傷康復(fù)最終目的。本研究對(duì)中青年頸面部燒傷患者實(shí)施以?shī)W馬哈系統(tǒng)理論框架為指導(dǎo)的延續(xù)康復(fù)干預(yù)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院燒傷整形科2016年1月～2019年1月收治的中青年頸面部燒傷患者72例作為研究對(duì)象。納人標(biāo)準(zhǔn)：患者均為中青年，年齡15～45歲;既往無(wú)心、肝、腎疾病;意識(shí)和語(yǔ)言清楚，無(wú)溝通障礙;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者;合并其他嚴(yán)重外傷者;中途申請(qǐng)退出者。根據(jù)干預(yù)方法不同分為對(duì)照組和干預(yù)組，各36例。干預(yù)組中男19例，女17例;平均年齡（35.6±6.8）歲。對(duì)照組中男20例，女16例;平均年齡（34.8±6.5）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者均接受燒傷常規(guī)護(hù)理，包括圍手術(shù)期管理、早期功能鍛煉，出院康復(fù)指導(dǎo);干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施以?shī)W馬哈系統(tǒng)理論框架為指導(dǎo)的延續(xù)康復(fù)干預(yù)6個(gè)月。具體方法如下。

1.2.1康復(fù)團(tuán)隊(duì)成立由燒傷整形科護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、主治醫(yī)師成立康復(fù)管理小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。所有成員理解本研究的目的和意義，對(duì)其進(jìn)行燒傷專(zhuān)業(yè)知識(shí)、奧馬哈系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)、訪視干預(yù)流程和方法、各領(lǐng)域具體干預(yù)措施等延.續(xù)管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核。

1.2.2問(wèn)題評(píng)估奧馬哈系統(tǒng)是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系，該系統(tǒng)具由問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)、干預(yù)方案和問(wèn)題的成效評(píng)分量表3部分組成。采用奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)表評(píng)估患者存在那些康復(fù)問(wèn)題，此表包括環(huán)境、心理社會(huì)、生理、健康相關(guān)行為4大領(lǐng)域，涵蓋42個(gè)問(wèn)題。建立康復(fù)管理檔案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)患者信息和診療數(shù)據(jù)記錄。出院前1～2d，告知患者及家屬延續(xù)管理計(jì)劃，發(fā)放自我管理手冊(cè)，并詳細(xì)講解，回答其提出問(wèn)題。指導(dǎo)患者進(jìn)微信群，告知及時(shí)關(guān)注。

1.2.3干預(yù)方案制定根據(jù)評(píng)估結(jié)果從問(wèn)題分類(lèi)表中找出相應(yīng)干預(yù)措施，研究人員對(duì)干預(yù)難點(diǎn)展開(kāi)討論，結(jié)合臨床實(shí)踐和個(gè)體化需求，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，依據(jù)不同領(lǐng)域76個(gè)干預(yù)向?qū)Х謩e進(jìn)行健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和檢測(cè)。于出院后第1、2、4、6周面對(duì)面訪視1次/周，30～60min/次，并且每周一晚8：00將干預(yù)內(nèi)容編制成微信文字、圖片、語(yǔ)言和視頻等，發(fā)送到微信群，接受24h來(lái)電、微信咨詢和反饋互動(dòng)，特殊情況現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及個(gè)案管理，干預(yù)周期6個(gè)月，具體干預(yù)內(nèi)容如下。①生理領(lǐng)域：宣教指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊(cè)，反復(fù)對(duì)患者及家屬講解，并讓其敘述宣教內(nèi)容，針對(duì)存在的問(wèn)題提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。叮囑患者做好皮膚清潔管理，禁止抓撓和紫外線照射。眼部燒傷水腫嚴(yán)重者及時(shí)使用抗生素。耳部燒傷者避免耳部受壓，側(cè)臥位使耳部懸空，保持外耳清潔，避免出現(xiàn)堆積情況。保持鼻腔清潔，及時(shí)處理鼻腔分泌物。頸前創(chuàng)面愈合后應(yīng)去枕保持頭部充分后仰，防止頸部粘連和瘢痕攣縮畸形，一側(cè)有創(chuàng)面向建側(cè)傾斜和轉(zhuǎn)動(dòng)。不能咀嚼患者給以鼻飼飲食。通過(guò)圖片和文字等簡(jiǎn)單易懂方法，讓患者和家屬掌握并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)和處理方法，對(duì)于不能自行解決的并發(fā)癥由訪視小組協(xié)助完成。②心理領(lǐng)域：康復(fù)期因功能障礙、容顏受損、家庭社會(huì)壓力等，易出.現(xiàn)情緒障礙。負(fù)性情緒可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制內(nèi)分泌器官分泌激素，影響免疫功能，還可導(dǎo)致對(duì)治療康復(fù)抵觸，甚至悲觀厭世1。首先建立良好醫(yī)患關(guān)系，告知患者及家屬不良情緒對(duì)疾病康復(fù)影響，應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)講明病情及發(fā)展規(guī)律，使患者對(duì)病情有所了解，對(duì)燒傷事件有客觀正確認(rèn)識(shí)，從而減輕思想顧慮。詢問(wèn)居家康復(fù)中遇到的問(wèn)題，給予疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、心理暗示等，引導(dǎo)患者樹(shù)立康復(fù)信心。建立患者互助組，選擇自我管理能力強(qiáng)，樂(lè)觀、積極性高者為組長(zhǎng)，發(fā)揮榜樣帶動(dòng)作用，鼓勵(lì)患者相互交流，分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)彼此信心。加強(qiáng)優(yōu)化治療及檢查方案，減少醫(yī)療支出。鼓勵(lì)患者家屬特別是配偶參與康復(fù)活動(dòng)，給予患者安慰和鼓勵(lì)，讓其感受到家庭和社會(huì)關(guān)懷。鼓勵(lì)患者多參加社交活動(dòng)，情緒低落時(shí)多與家人朋友溝通和傾訴。③健康相關(guān)領(lǐng)域：功能鍛煉是防治瘢痕增生重要環(huán)節(jié)，教會(huì)患者如何按規(guī)范被動(dòng)活動(dòng)，待面部消腫后訓(xùn)練眨眼、轉(zhuǎn)動(dòng)眼球等預(yù)防眼瞼外翻。用張大口叼一段黃瓜或胡蘿卜等方法預(yù)防小口畸形。督促患者按時(shí)按量用藥，觀察藥物不良反應(yīng)，提高用藥依從性及避免藥物濫用。面部按摩有助于瘢痕軟化21，指導(dǎo)患者先用溫水擦洗患處，將硅酮霜或舒疤寧乳膏均勻涂在愈合創(chuàng)面上按摩，使皮膚充分吸收，創(chuàng)面愈合后即開(kāi)始，一般6～12個(gè)月。改變不良生活習(xí)慣，告知戒煙限酒重要性;飲食上注意不吃含膠原纖維多的食物（如豬蹄、肉皮等），少吃油膩、辛辣刺激發(fā)物（如海鮮、螃蟹等）防止加重瘢痕的疼痛、瘙癢;多吃新鮮水果、蔬菜和維生素高的食物，便于提高機(jī)體免疫力;外出時(shí)戴口罩和圍巾注意保護(hù)創(chuàng)面;保證充足睡眠，指導(dǎo)使用轉(zhuǎn)移注意力、放松、想象催眠法。引導(dǎo)患者主動(dòng)參與健康管理，由配合醫(yī)生家屬操作逐漸過(guò)渡到自己操作，提高自我照顧依從性。④環(huán)境領(lǐng)域：指導(dǎo)患者及家屬充分利用各種社會(huì)福利政策及醫(yī)療資源，辦理特保等減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);收人低的患者爭(zhēng)取患者親屬及朋友給與經(jīng)濟(jì)上支持;需保持室內(nèi)空氣的清新度，禁止在室內(nèi)吸煙，室內(nèi)溫、濕度適宜，以促進(jìn)瘢痕愈合。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)①比較兩組患者認(rèn)知、行為、狀態(tài)評(píng)分，采用奧馬哈系統(tǒng)成效的問(wèn)題評(píng)分量表在出院前和出院后6個(gè)月對(duì)患者存在的問(wèn)題從認(rèn)知、行為、狀態(tài)3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用李克特量表（Likert）5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明問(wèn)題嚴(yán)重程度越高。②比較兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分，采用簡(jiǎn)明燒傷健康量表（BSHS-B）作為判定患者生活質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括一般健康狀況、心理健康、軀體功能和社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度，每個(gè)維度按0～4分評(píng)分，評(píng)分越高說(shuō)明生命質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者認(rèn)知、行為、狀態(tài)評(píng)分比較出院前，兩組患.者在認(rèn)知、行為、狀態(tài)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院后6個(gè)月，干預(yù)組患者在認(rèn)知、行為、狀態(tài)方面評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較干預(yù)后，干預(yù)組患者的社會(huì)關(guān)系、軀體功能、心理健康、一般健康狀況評(píng)分分別為（49.36±5.73）、（40.25±3.76）、（57.11±8.02）、（8.54±13.31）分，均高于對(duì)照組的（45.38+5.61）、（35.31±3.54）、（53.15±7.68）、（65.76±12..34）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

燒傷救治觀念已從“救命”轉(zhuǎn)向“愈后生存質(zhì)量”，燒傷康復(fù)目標(biāo)是使患者獲得功能、外觀、心理、就業(yè)等多方面康復(fù)。傳統(tǒng)診療模式以疾病為中心，對(duì)患者出院后延續(xù)康復(fù)及生活質(zhì)量并不重視，患者出院后仍長(zhǎng)期遭受病痛折磨身心狀態(tài)不佳，很難短時(shí)間回歸社會(huì)[3，4]。頸面部燒傷患者一般病情較重治療費(fèi)用高，且康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，大部分創(chuàng)面愈合及康復(fù)過(guò)程需在院外完成[5]，但由于缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)知識(shí)，患者出院后自我管理差錯(cuò)率較高[6]，在家中難以開(kāi)展有效的康復(fù)管理，造成預(yù)后不良，因此如何使患者在院外獲得優(yōu)質(zhì)康復(fù)管理，提高康復(fù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示：出院前，兩組患者在認(rèn)知、行為、狀態(tài)方面評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院后6個(gè)月，干預(yù)組患者在認(rèn)知、行為、狀態(tài)方面評(píng)分均高于對(duì)照組，差.異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者的社會(huì)關(guān)系、軀體功能、心理功能、健康狀態(tài)方面的生活質(zhì)量評(píng)分分別為（49.36±5.73）、（40.25±3.76）、（57.11±8.02）、（78.54±13.31）分，均高于對(duì)照組的（45.38±5.61）、（35.31±3.54）、（53.15±7.68）、（65.76±12.34）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究實(shí)施奧馬哈系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的延續(xù)管理，其問(wèn)題評(píng)估涵蓋患者生理、心理社會(huì)、健康相關(guān)行為和環(huán)境等領(lǐng)域，體現(xiàn)了以患者為中心的管理理念，對(duì)患者身、心、社會(huì)等方面整體關(guān)注，其理論設(shè)計(jì)為研究者提供一個(gè)記錄、收集、分析和整理資料的特效工具，指導(dǎo)研究者對(duì)其病情更加詳細(xì)、全面地評(píng)估，找出現(xiàn)存和潛在的健康問(wèn)題，并在其干預(yù)向?qū)е笇?dǎo)下，從教育、指導(dǎo)、咨詢、治療、個(gè)案管理等層面為患者提供科學(xué)而全面的干預(yù)措施，幫助患者解決居家康復(fù)中疑難問(wèn)題，豐富疾病認(rèn)知，促進(jìn)患者康復(fù)相關(guān)行為的執(zhí)行，使患者出院后獲得連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)及時(shí)對(duì)康復(fù)管理成效進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，不斷優(yōu)化延.續(xù)管理效果，使患者達(dá)到身體、心理、社會(huì)等全面康復(fù)，改善日常生活質(zhì)量，最終良好的回歸家庭和社會(huì)。

綜上所述，本研究實(shí)施以?shī)W馬哈系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的康復(fù)管理干預(yù)后，顯著改善患者身心健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者連續(xù)、動(dòng)態(tài)、規(guī)范的長(zhǎng)程管理，是患者住院治療的延伸，也是整體醫(yī)療護(hù)理的重要組成部分，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-12-27]