孫宏偉 顧雪松 李賀

[摘要]目的分析關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定聯(lián)合下肢反饋訓(xùn)練治療髕骨骨折的臨床效果。方法88例髕骨骨折患者，根據(jù)單盲分組法將其分為參照組和研究組，每組44例。參照組患者給予關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療，研究組患者給予關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定聯(lián)合下肢反饋訓(xùn)練治療。比較兩組患者的臨床治療效果和手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果研究組患者治療優(yōu)良，率為97.7%，明顯高于參照組的84.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，研究組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為（137.72+3.99）°，明顯優(yōu)于參照組的（120.06±3.68）°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論髕骨骨折患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定聯(lián)合下肢反饋訓(xùn)練，能夠提高患者的膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于患者的康復(fù)具有積極意義，值得研究推廣。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡;克氏針張力帶內(nèi)固定;下肢反饋訓(xùn)練;髕骨骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.035

髕骨屬于骨骼中最大的籽骨，是支配下肢活動(dòng)的重心，其擔(dān)負(fù)著機(jī)體增強(qiáng)股四頭肌、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、保護(hù)股骨髁等重任，是伸膝系統(tǒng)里必不可少的一部分。髕骨骨折占人體全身骨折的比例較高，但髕骨是膝關(guān)節(jié)內(nèi)籽骨，如果骨折后的治療效果不理想很容易發(fā)生關(guān)節(jié)炎[1]。髕骨骨折的具體癥狀為膝關(guān)節(jié)無(wú)法自主活動(dòng)，髕骨疼痛、骨折區(qū)域附近發(fā)生腫脹等，嚴(yán)重干擾患者日常活動(dòng)和生活質(zhì)量，對(duì)髕骨骨折的治療臨床多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定的方式治療，該方式可以顯著提高髕骨關(guān)節(jié)的平整程度，同時(shí)很好的恢復(fù)伸膝裝置功能[2]。本研究將2016年1月～2018年12月本院接收的88例髕骨骨折患者作為研究對(duì)象，針對(duì)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定聯(lián)合下肢反饋訓(xùn)練治療髕骨骨折的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月～2018年12月本院接收的88例髕骨骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)單盲分組法將其分為參照組和研究組，每組44例。參照組患者中男25例，女19例;年齡16～50歲，平均年齡（32.91±6.05）歲;受傷至就診時(shí)間3h～3d，平均就診時(shí)間（1.31±0.58）d。研究組患者中男28例，女16例;年齡18～50歲，平均年齡（33.15+5.62）歲;受傷至就診時(shí)間2h～4d，平均就診時(shí)間（1.37±0.88）d。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)患者經(jīng)過(guò)臨床檢查確診為髕骨骨折，且均屬于髕骨橫形骨折;患者明確本研究的目的和方法，自愿參加研究并在知情同意書上簽字;本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠期或者哺乳期患者;心肝腎肺器官功能嚴(yán)重衰竭者;認(rèn)知障礙或者溝通障礙者;神經(jīng)疾病者;粉碎性髕骨骨折;免疫功能障礙者;凝血功能障礙者;遺傳性代謝疾病者;惡性腫瘤者。

1.3方法

1.3.1參照組采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療，具體方法為：調(diào)整患者體位至平臥位，將患者的膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，予以患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，于髕腱兩側(cè)的位置做1個(gè)縱行切口，切口長(zhǎng)度為1cm左右，將具備鈍性穿戳功能的鏡鞘穿插到關(guān)節(jié)腔中，使其和脛骨平臺(tái)保持平行狀態(tài)，然后慢慢將患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，鏡鞘隨著股骨髁方向滑至髕上囊位置;接著左右擺動(dòng)鏡鞘，使手術(shù)切口周圍的組織處于松懈的狀態(tài)，退出鈍性穿戳器械，反復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清洗，當(dāng)有清亮液體流出時(shí)置人關(guān)節(jié)鏡，詳細(xì)探查膝關(guān)節(jié)和髕骨骨折情況，對(duì)血凝塊和碎小骨塊進(jìn)行清除，然后調(diào)整患側(cè)，使其保持屈膝狀態(tài)，屈曲角度為30°[3];之后將患者髕骨上骨折位置從皮外起，向股骨髁下壓，將髕骨復(fù)位，利用X線透視機(jī)觀察復(fù)位情況和關(guān)節(jié)面平整度，并于髕骨近端穿人克氏針，長(zhǎng)度為2mm，輕敲克氏針近端便于進(jìn)針，直至敲入骨折遠(yuǎn)端予以固定，再利用電鉆輔助克氏針鉆入髕骨下骨折處，于髕骨下端皮外穿出克氏針，并在遠(yuǎn)端導(dǎo)管的幫助下引出，當(dāng)其復(fù)位效果達(dá)到滿意狀態(tài)后，利用張力帶以“8”字予以固定、抽緊、打結(jié)，再將其埋在筋膜位置[4];最后，將關(guān)節(jié)腔沖洗干凈，逐層縫合切口，利用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。在患者術(shù)后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后24h指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，注意控制活動(dòng)度，避免引起患者疼痛;術(shù)后48h可根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)增加訓(xùn)練的難度，并增加股四頭肌和肌力訓(xùn)練[5];術(shù)后40d進(jìn)行扶拐局部負(fù)重步行;術(shù)后60d獨(dú)立負(fù)重步行。

1.3.2研究組在參照組基礎(chǔ)給予下肢反饋訓(xùn)練，利用下肢智能反饋系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其訓(xùn)練內(nèi)容分為被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練，于術(shù)后24h對(duì)患者進(jìn)行直立床訓(xùn)練，站立角度為0～30°，每24小時(shí)增加5～10°，直到站立角度呈80°;同時(shí)，配合起立踏步訓(xùn)練，根據(jù)患者的活動(dòng)能力設(shè)置參數(shù)，其活動(dòng)范圍0～90°，訓(xùn)練時(shí)間為30min/次，進(jìn)行1次/d，需要持續(xù)接受30d的訓(xùn)練[6]。

1.4觀察指標(biāo)隨訪3個(gè)月，觀察并比較兩組患者的臨床治療效果、手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥120°，無(wú)需借助工具進(jìn)行體力勞動(dòng)，且未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、打軟腿等不良反應(yīng)時(shí)，視為優(yōu);患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在.90～120°范圍內(nèi)，體力勞動(dòng)是會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛情況，爬樓梯較為困難，且存在一定的關(guān)節(jié)積液時(shí)，視為良;患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<90°，存在出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、打軟腿以及關(guān)節(jié)積液等不良反應(yīng)時(shí)，視為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)x100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果比較研究組患者治療優(yōu)良率為97.7%，明顯高于參照組的84.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，研究組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（137.72+3.99）°明顯優(yōu)于參照組的（120.06±3.68）°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

髕骨骨折是骨科十分常見的骨折類型，造成骨折的原因多為直接或間接暴力，直接暴力是指外部力量直接沖撞到髕骨，大多會(huì)導(dǎo)致多位粉碎性骨折，但股四頭肌、關(guān)節(jié)囊以及受損髕骨旁的腱膜依然可以保持完整[7]。間接暴力則是股四頭肌突然收縮導(dǎo)致髕骨受到猛烈牽拉，這種情況通常會(huì)發(fā)生.多位橫行骨折，因髕骨受到牽引位移很大，容易造成髕骨前腱膜的撕裂[8]。對(duì)髕骨骨折的治療重點(diǎn)在于恢復(fù)骨折解剖形態(tài)進(jìn)而對(duì)關(guān)節(jié)面展開維持，預(yù)防患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及伸膝無(wú)力，而采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者傷害小以及費(fèi)用較低的優(yōu)勢(shì)，利用關(guān)節(jié)鏡不僅可以更加直觀的進(jìn)行復(fù)位操作，還不用反復(fù)透視，另外手術(shù)切口位于關(guān)節(jié)外側(cè)，能夠預(yù)防關(guān)節(jié)腔在手術(shù)過(guò)程中被暴露，降低感染的可能性[9]。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定的方式備受臨床青睞，但因?yàn)樵摲绞叫g(shù)后恢復(fù)速度較慢，容易造成患者膝關(guān)節(jié)功能性障礙，因此，需要盡快對(duì)患者展開功能鍛煉，加固骨塊穩(wěn)定，促進(jìn)骨骼愈合。

臨床研究顯示，對(duì)髕骨骨折患者在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開展下肢反饋訓(xùn)練，能預(yù)防韌帶痙縮和粘連，促進(jìn)肌肉纖維修復(fù)和纖維軟骨形成，更大程度緩解髕骨骨折患者的術(shù)后疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，并擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)間，使患者下肢活動(dòng)功能盡快恢復(fù)正常[10]。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者施以不同的康復(fù)訓(xùn)練方式，可知兩組患者在治療方式相同的情況下，研究組患者治療優(yōu)良率為97.7%，明顯高于參照組的84.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，研究組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此表明下肢反饋訓(xùn)練作為一種智能的康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，更具臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，髕骨骨折患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定聯(lián)合下肢反饋訓(xùn)練，能夠提高患者臨床治療效果，改善患者臨床癥狀，并提高患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于患者的康復(fù)具有積極意義，值得研究推廣

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[收稿日期：2019-08-27]