梁雙

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院脊椎關(guān)節(jié)外科 (天津 301800)

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的骨科疾病，多發(fā)于青少年群體。

脛骨平臺(tái)主要是指脛骨與股骨下端接觸的面。脛骨平臺(tái)作為膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，當(dāng)受到各種外力因素撞擊時(shí)，內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)有可能因?yàn)槭芰Σ痪l(fā)生骨關(guān)節(jié)改變，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨折，也有可能出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，因此在發(fā)生骨折時(shí)常伴有韌帶及半月板損傷。有研究報(bào)道，膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折患者治療中的效果極佳[1]。基于此，本研究探討膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月至2018年1月收治的104例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，將接受傳統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療的52例患者納入對(duì)照組，將開(kāi)展膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療的52例患者納入試驗(yàn)組。對(duì)照組男33例，女19例；年齡23～59歲，平均(37.4±2.7)歲。試驗(yàn)組男32例，女20例；年齡22～58歲，平均(37.9±3.0)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究設(shè)計(jì)方法與思路均嚴(yán)格遵照我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核要求，且在整合患者病歷資料前，均取得患者及家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《脛骨平臺(tái)骨診斷與治療指南》中疾病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]；有明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)功能受限；膝關(guān)節(jié)局部壓痛明顯，甚至有骨擦音；脛骨上部增寬和膝外翻或內(nèi)翻畸形；無(wú)外傷史；因間接暴力或直接暴力受傷；患者病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)功能受限的患者；膝關(guān)節(jié)無(wú)局部壓痛和骨擦音的患者；膝關(guān)節(jié)有明顯的外傷史或膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病的患者；不愿意配合本研究的患者。

1.2 方法

患者取平臥位，采用硬膜外麻醉；對(duì)患處進(jìn)行全面檢查，根據(jù)患者的病情采用對(duì)癥治療措施。

對(duì)照組行傳統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療：在準(zhǔn)確獲取各項(xiàng)常規(guī)資料的基礎(chǔ)上，制定復(fù)位內(nèi)固定治療方案；切開(kāi)患處皮膚及皮下組織，暴露骨骼，在直視下進(jìn)行整復(fù)骨折、脫位；復(fù)位完成后，安裝內(nèi)固定器材，縫合，并予以抗感染藥物治療。

試驗(yàn)組行膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療：在準(zhǔn)確獲取各項(xiàng)手術(shù)指征的前提下，制定膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療方案與計(jì)劃；采用合適體位后麻醉；在上述步驟完成后，暴露患處，將膝關(guān)節(jié)鏡置入膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)，隨時(shí)觀察損傷部位的情況，從髕骨關(guān)節(jié)開(kāi)始檢查，包括髕骨上囊、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙、半月板、前后交叉韌帶等；將關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨片和積血徹底清除后，對(duì)患處進(jìn)行解剖、縫合、復(fù)位、修整，切除損傷部位并予以修整；值得注意的是，在手術(shù)過(guò)程中不宜使用關(guān)節(jié)鏡泵，以防止由于壓力過(guò)大造成灌注液通過(guò)受傷部位深入小腿筋膜間隔而形成骨筋膜室綜合征。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)觀察兩組的傷口愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況[采用膝關(guān)節(jié)功能(Rasmusse)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、屈伸運(yùn)動(dòng)、疼痛感等，共10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、屈伸運(yùn)動(dòng)得分越高表示術(shù)后恢復(fù)越好，疼痛感得分越低表示術(shù)后恢復(fù)越好]。(2)比較兩組的治療效果。效果判定：顯效，治療后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、屈伸運(yùn)動(dòng)等恢復(fù)正常，疼痛感消失，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均基本恢復(fù)；有效，治療后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、屈伸運(yùn)動(dòng)等明顯改善，有輕微疼痛感，臨床指標(biāo)有好轉(zhuǎn)跡象；無(wú)效，治療后，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均無(wú)改善跡象，甚至加重；治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，χ2=5.841，aP=0.016

2.2 兩組切口長(zhǎng)度、愈合時(shí)間、術(shù)中出血量比較

試驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組切口長(zhǎng)度、愈合時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.3 兩組Rasmusse評(píng)分比較

試驗(yàn)組各項(xiàng)Rasmusse評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組Rasmusse評(píng)分比較(分，

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折的病因來(lái)自直接暴力和間接暴力兩方面。直接暴力主要是指膝關(guān)節(jié)受暴力撞擊時(shí)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)出現(xiàn)膝外翻或內(nèi)翻，常見(jiàn)的癥狀有內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂或平臺(tái)塌陷骨折等。間接暴力則主要以高處墜落最常見(jiàn)，當(dāng)間接暴力過(guò)大時(shí)，極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)副韌帶、交叉韌帶、半月板等單獨(dú)損傷或聯(lián)合損傷。感染、不愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等都是脛骨平臺(tái)骨折后常見(jiàn)的并發(fā)癥。雖然脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，但手術(shù)治療仍為首選，其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為安全性高、費(fèi)用低、康復(fù)時(shí)間快[3]。

就目前臨床治療情況分析，由于脛骨平臺(tái)骨折常伴有合并半月板、軟骨及交叉韌帶損傷，因此臨床治療的難度較其他骨折類型更高。由于常規(guī)手術(shù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)軟組織的破壞性較嚴(yán)重，且術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及感染的概率極高，因此，選擇更科學(xué)、合理、有效的治療方法對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行治療十分必要。膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)在脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位治療中的應(yīng)用效果確切，具有安全性高、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。在關(guān)節(jié)鏡的支持下對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的類型與解剖特點(diǎn)會(huì)有更直觀、清晰的了解，同時(shí)能準(zhǔn)確評(píng)估半月板、關(guān)節(jié)軟組織及交叉韌帶的損傷情況[4]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡在一定程度上還可支持交叉韌帶重建或修復(fù)、半月板修復(fù)和切除，繼而對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的固定情況與復(fù)位效果進(jìn)行評(píng)估[5]。趙建根等[6]研究結(jié)果顯示，在脛骨平臺(tái)骨折合并髁間棘撕脫骨折患者的治療中，術(shù)中優(yōu)先對(duì)患者的脛骨塌陷平臺(tái)實(shí)施經(jīng)皮骨撬撥復(fù)位和楔入松質(zhì)骨螺釘加以固定，隨后在關(guān)節(jié)鏡直視下開(kāi)展交叉韌帶復(fù)位與內(nèi)固定，患者康復(fù)出院后10年內(nèi)的隨訪結(jié)果較傳統(tǒng)治療方法更佳。有研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡下輔助微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折合并半月板撕裂患者的術(shù)后愈合率均高于90.00%[7]，本研究結(jié)果與其相似。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床效果顯著。但值得注意的是，脛骨平臺(tái)作為主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，對(duì)維持人體的正?；顒?dòng)是十分重要的，因此，在臨床治療時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)功能的保護(hù)，降低肢體功能障礙發(fā)生率和致殘率，優(yōu)化治療方案，繼而獲得更滿意的臨床療效。