徐紅波，楊立磊，薛芳，張海鋼，陳立波，吳京蘭*

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活方式和飲食習慣出現(xiàn)明顯變化，糖尿病人群日益增加。流行病學資料顯示，我國18歲及以上成年人糖尿病和糖尿病前期的患病率分別達到10.9%和35.7%［1］。我國糖尿病患病人數(shù)已躍居世界第一，更令人擔憂的是我國糖尿病的流行呈現(xiàn)年輕化趨勢［2］。糖尿病是卒中的重要獨立危險因素。糖尿病人群卒中風險為非糖尿病人群的1.5～3.0倍［3-4］。糖尿病明顯增加卒中患者的死亡率、致殘率、住院時間及復發(fā)率［5-8］。此外，糖尿病還增加卒中相關認知功能障礙、卒中后抑郁等不良結(jié)局的發(fā)生風險［9-10］。鑒于卒中的嚴重社會危害性，糖尿病人群應作為卒中防治工作的重點目標。加強卒中的一級預防、減少卒中患者的院前延誤是降低卒中發(fā)生率、致殘率及死亡率的重要措施，其關鍵在于提高公眾卒中防治相關知識水平。了解目標人群卒中知識的認知特點和影響因素，有助于開展切實有效的卒中健康教育工作。目前基于糖尿病人群卒中防治知識水平的報道較少［11-16］，而隨著社會的發(fā)展，信息流通愈發(fā)便利，以及地域、經(jīng)濟水平的差異，現(xiàn)階段人群對于卒中防治知識的認知很可能呈現(xiàn)不同的特點。本研究對深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病住院患者的卒中防治相關知識認知情況進行問卷調(diào)查，并分析其影響因素，期望為今后糖尿病人群的卒中健康教育工作提供依據(jù)。

本文要點：

（1）糖尿病人群卒中風險為非糖尿病人群的1.5～3.0倍。（2）糖尿病人群對卒中危險因素的整體知曉水平偏低，不利于相應危險因素的控制。（3）糖尿病人群對卒中警示癥狀、卒中診療常識的認知水平較低，嚴重影響卒中的診斷和治療效率。（4）可以通過社區(qū)醫(yī)師指導、專家講座、電視、患者經(jīng)驗交流、網(wǎng)絡等途徑，加強糖尿病人群的卒中健康教育，提高糖尿病人群的整體卒中防治知識水平。（5）對糖尿病人群常規(guī)進行卒中危險因素篩查，并予以相應預防工作的指導，降低卒中發(fā)生風險。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究選擇于2016年12月—2017年9月在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的500例糖尿病患者作為調(diào)查對象。樣本量計算公式為N=（Zα/2）2×P（1-P）/δ2，其中設一類錯誤概率α=0.05時，Zα/2等于1.96，這里取2；容許誤差δ=0.1P；對于總體率P，由于目前少見有關糖尿病患者卒中知識知曉水平的報道，參照文獻［17-18］P可以設定為50%作為一種保守估計，故計算本調(diào)查需要的樣本量約400例?？紤]到調(diào)查應答率等因素，本研究最終確定樣本量為500例。糖尿病診斷以口服糖耐量試驗（OGTT）后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L為標準［19］。納入標準：（1）糖尿病住院患者；（2）年齡≥18歲；（3）住院時間≥5 d；（4）同意接受調(diào)查。排除標準：患者存在認知功能障礙或交流困難。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查問卷參考文獻［20-22］自行設計初稿，經(jīng)咨詢相關專家和預測試后形成正式問卷。調(diào)查問卷主要由3部分組成。（1）調(diào)查對象的基本情況：性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、居住情況、有無卒中相關慢性病史（如高血壓、高脂血癥、心臟病、肥胖、頸動脈狹窄等，其中心臟病包括冠心病、心房顫動、心瓣膜病等），有無卒中（含短暫性腦缺血發(fā)作）病史或卒中家族史、糖尿病病程、糖尿病類型。（2）卒中防治相關知識：卒中的發(fā)生部位、常見危險因素、常見警示癥狀、急救處理、缺血性卒中溶栓治療及可預防性等。危險因素包括不可干預危險因素和可干預危險因素，不可干預危險因素包括年齡、性別、家族遺傳性、種族，可干預危險因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高鹽高脂飲食、大量飲酒、肥胖、缺乏運動、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈狹窄、心臟病史、卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作病史。常見警示癥狀包括單側(cè)肢體麻木或無力，一側(cè)面部麻木或口角歪斜，言語不清或言語理解困難，單眼或雙眼視物模糊或視力喪失，既往少見的嚴重頭痛，頭暈、走路不穩(wěn)或無任何意外摔倒，意識障礙，以及抽搐。急救處理指面臨突發(fā)卒中癥狀時的處理方式（正確選擇為撥打急救電話120）。治療方式主要是了解調(diào)查對象對缺血性卒中靜脈溶栓的知曉情況。對卒中相關知識進行量化評分，將29個卒中相關知識問題基礎評分設置為1分，回答正確計1分，回答錯誤或不清楚/不知道則計0分。（3）獲取卒中相關知識的期望途徑。由通過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員采用面對面的方式對符合條件的對象進行詢問調(diào)查。調(diào)查前向患者或家屬詳細介紹調(diào)查目的及意義，并取得書面同意。共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷435份，有效應答率87.0%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以相對數(shù)描述。計量資料以（x± s）表示，如樣本符合正態(tài)分布且方差齊，兩組或多組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，否則采用Kruskal-Wallis H檢驗。采用多元線性逐步回歸分析卒中相關知識得分的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況 435例患者中，男284例（65.3%），年齡46～65歲者203例（46.7%），文化程度初中及以下者218例（50.1%），家庭人均月收入3 001～5 000元者211例（48.5%），與家人居住者375例（86.2%），有卒中相關慢性病史者357例（82.0%），無卒中病史或卒中家族史者393例（90.3%），平均糖尿病病程（5.9±5.7）年。

2.2 調(diào)查對象對卒中相關知識的認知情況

2.2.1 卒中常見危險因素 調(diào)查對象對卒中危險因素的知曉率為5.3%～80.7%。在不可干預卒中危險因素中，對年齡、性別、家族遺傳性及種族的知曉率分別為65.8%（286/435）、32.9%（143/435）、14.3%（62/435）、5.3%（23/435）。在可干預卒中危險因素中，對高血壓、高脂血癥及卒中病史的知曉率較高，分別為80.7%（351/435）、72.4%（315/435）、70.1%（305/435）；對高同型半胱氨酸血癥、頸動脈狹窄和大量飲酒的知曉率較低，分別為10.3%（45/435）、23.7%（103/435）、24.1%（105/435）。調(diào)查對象對糖尿病是卒中危險因素的知曉率僅為69.2%（301/435，見表1）。

2.2.2 卒中常見警示癥狀 調(diào)查對象對常見卒中警示癥狀的知曉率為13.1%～76.8%。以對單側(cè)肢體麻木或無力的知曉率最高〔76.8%（334/435）〕，對抽搐的知曉率最低〔13.1%（57/435），見表2〕。

2.2.3 面對突發(fā)卒中癥狀時的急救處理 調(diào)查對象面對突發(fā)卒中癥狀時，333例（76.6%）選擇“撥打120，呼叫救護車”，44例（10.1%）選擇“自行前往醫(yī)院”，50例（11.5%）選擇“電話聯(lián)系家屬或朋友”，7例（1.6%）選擇“繼續(xù)觀察”，1例（0.2%）選擇“沒當回事”。

2.2.4 缺血性卒中溶栓治療 缺血性卒中溶栓治療條目，67例（15.4%）選擇“溶栓藥”，162例（37.2%）選擇“活血化瘀藥”，12例（2.8%）選擇“抗生素”，16例（3.7%）選擇“激素”，90例（20.7%）選擇“其他”，88例（20.2%）選擇“不清楚或不知道”。在選擇溶栓藥的調(diào)查人群中，僅29例（43.3%）能夠正確回答溶栓時間窗（＜4.5 h）。

表1 435例糖尿病患者對卒中危險因素的認知情況〔n（%）〕Table 1 Awareness of stroke risk factors in 435 diabetes

表2 435例糖尿病患者對卒中警示癥狀的認知情況〔n（%）〕Table 2 Awareness of stroke warning symptoms in 435 diabetes

2.2.5 卒中發(fā)生部位及預防性 在對卒中受累部位的識別中，251例（57.7%）選擇“腦”，28例（6.4%）選擇“心臟”，93例（21.4%）選擇“腦或心臟均有可能”，47例（10.8）選擇“其他部位”，16例（3.7%）選擇“不清楚或不知道”。在卒中可預防性的認知情況中，280例（64.4%）認為“可以預防”，68例（15.6%）認為“不可以預防”，87例（20.0%）選擇“不清楚或不知道”。

2.3 獲取卒中相關知識的期望途徑 調(diào)查對象對于獲取卒中相關知識的期望途徑依次為社區(qū)醫(yī)師指導〔74.0%（322/435）〕、專家講座〔53.8%（234/435）〕、電視〔38.6%（168/435）〕、患者經(jīng)驗交流〔36.6%（159/435）〕、網(wǎng)絡〔28.7%（125/435）〕、書籍/報紙/雜志〔18.6%（81/435）〕，以及宣傳片（單）〔14.9%（65/435）〕。

2.4 卒中防治相關知識水平的影響因素 卒中防治知識得分總分為29分。調(diào)查對象最低分4分，最高分22分。對可能影響調(diào)查對象卒中防治知識得分的影響因素進行單因素分析，結(jié)果提示不同家庭人均月收入、是否有卒中病史或卒中家族史的患者卒中防治知識知曉情況的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。以卒中防治知識得分為因變量，以性別（女=0，男=1）、年齡（≤45歲=0，46～65歲 =1，＞65歲 =2）、文化程度（初中及以下 =0，高中或中專=1，大專及以上=2）、居住情況（獨居=0，與家人居住=1）、家庭人均月收入（≤3 000元=0，3 001～5 000 元 =1，5 001～10 000 元 =2，＞10 000 元 =3）、糖尿病病程、糖尿病類型（1型及其他=0，2型=1）、卒中相關慢性病史（無=0，有=1）、卒中病史或卒中家族史（無=0，有=1）為自變量，進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示文化程度、家庭人均月收入、卒中病史或卒中家族史及糖尿病病程因素進入回歸模型，回歸模型有統(tǒng)計學意義F（4，430）=11.46（P＜0.001），調(diào)整R2=0.088（見表4）。

3 討論

卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的特征，嚴重危害人類健康。卒中已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。而公眾良好的卒中防治知識水平，有助于降低卒中的發(fā)病率、致殘率及死亡率。明確卒中相關危險因素，有助于個人進行針對性的預防；正確認識卒中警示癥狀，可促進卒中患者早就診、早治療；知曉卒中就診的正確方式，可降低不必要的院外時間延擱。鑒于糖尿病患病人群日益增多，且相對普通人群的卒中風險高、預后差，有必要了解糖尿病人群的卒中防治知識水平及特點，為今后對相關人群開展針對性的卒中健康教育提供參考。故本調(diào)查以糖尿病患者為對象，圍繞上述3個主要方面的內(nèi)容進行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病人群卒中防治知識的認知水平較低，面對不同的卒中危險因素及警示癥狀的認知水平差異較大，缺血性卒中溶栓治療的知曉率低。這與國內(nèi)外社區(qū)人群的相關調(diào)查結(jié)果基本一致［11-16］。

本研究涉及的卒中危險因素包括4項不可干預危險因素和13項可干預危險因素。對不可干預危險因素的正確認知有助于識別卒中易患人群，幫助易患人群加強預防；對可干預危險因素的識別則有助于危險因素的控制，降低卒中風險。調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病患者對兩類危險因素的整體知曉水平偏低。在可干預危險因素中，調(diào)查對象對高血壓、高脂血癥、卒中病史及糖尿病的知曉率居于前列，但只有高血壓的知曉率超過80%；其他危險因素的知曉率為10.3%～51.7%。此外，調(diào)查對象對4種不可干預危險因素的知曉率也不容樂觀（5.3%～65.8%）。提示糖尿病患者的卒中健康教育工作存在明顯不足。參與調(diào)查的人群多在45歲以上（69.2%），且多伴有卒中相關慢性?。ㄈ绺哐獕?、高脂血癥、心臟病、肥胖、頸動脈狹窄等）（82.0%），可見調(diào)查人群具有很高的卒中風險，提示今后應重視糖尿病患者的卒中健康教育工作。臨床工作中腦血管疾病健康教育應作為糖尿病患者健康宣教的常規(guī)內(nèi)容之一。此外，尚需要對糖尿病人群常規(guī)進行卒中危險因素篩查并予以相應預防工作的指導。這將有助于強化糖尿病患者對卒中危險因素的認知，進而促進相應危險因素的控制，降低卒中發(fā)生風險。

表3 不同特征糖尿病患者的卒中防治知識得分比較Table 3 Comparison of knowledge scores of stroke prevention and treatment in patients with different characteristics of diabetes

表4 糖尿病患者卒中防治知識水平影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 4 Factors associated with awareness of stroke prevention and treatment knowledge explored by stepwise multiple regression analysis

對常見的8個卒中警示癥狀的識別情況中，調(diào)查對象對與運動及言語功能相關的警示癥狀的認知相對較好，如對單側(cè)肢體麻木或無力、一側(cè)面部麻木或口角歪斜、言語不清或言語理解困難的知曉率較高（＞60%），但其中僅單側(cè)肢體麻木或無力的知曉率超過70%，而對既往少見的嚴重頭痛、意識障礙及抽搐的知曉率均＜30%。但整體而言，糖尿病患者對卒中警示癥狀的認知水平較低。卒中警示癥狀的認識不足，將影響面對卒中癥狀的處理措施，使患者不能及時就診，進而延誤診療，增加致殘率和死亡率。而適當?shù)慕】到逃擅黠@提高人群對卒中警示癥狀的識別率［23］。

卒中患者的就醫(yī)途徑對卒中的及時診斷治療有著明顯的影響。卒中發(fā)病后求助于急救系統(tǒng)可明顯縮短院前延誤時間，使得卒中患者能得到及時的評估并給予相應的治療（如靜脈溶栓等），提高卒中患者的臨床救治效率［24］。在本調(diào)查中，76.6%調(diào)查人群在面臨突發(fā)卒中發(fā)生時選擇“撥打120，呼叫救護車”。這提示多數(shù)糖尿病患者認為卒中是一種急癥，需要得到醫(yī)護人員的緊急處理。卒中就診途徑應作為糖尿病患者卒中健康教育的內(nèi)容之一，此外還需要向其介紹周邊具備卒中緊急救治條件（如能進行急診顱腦計算機斷層掃描、靜脈溶栓和/或血管內(nèi)治療）的醫(yī)療單位。

了解急性卒中的診療常識，尤其是缺血性卒中的溶栓治療時間窗，可能有助于面對突發(fā)卒中癥狀時選擇撥打急救電話的比例，進而降低不必要的就診延誤。本調(diào)查結(jié)果顯示15.4%的調(diào)查對象知曉急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療，而其中只有約2/5的人群能同時正確回答溶栓時間窗（＜4.5 h）。與社區(qū)人群的靜脈溶栓知曉率相比，糖尿病人群在卒中溶栓治療相關知識方面存在更為嚴重的不足［25］。因此，溶栓相關知識應作為糖尿病人群卒中健康教育工作的重要內(nèi)容之一，使糖尿病患者充分知曉溶栓治療是急性缺血性卒中早期唯一有效手段。

對人群所期望的卒中相關知識獲取途徑進行調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)醫(yī)師指導、專家講座、電視、患者經(jīng)驗交流、網(wǎng)絡等途徑居于前列。這為今后糖尿病患者卒中健康宣教工作的開展模式提供了有益參考。此外，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、文化程度、腦血管病史及家庭人均月收入是糖尿病患者卒中防治知識認知水平的影響因素。因此，針對目標人群（新發(fā)糖尿病患者、低文化程度、無腦血管病史及低收入人群）開展適宜的、醫(yī)務人員指導的卒中健康教育活動，如卒中講堂，或?qū)⒂兄谔岣咛悄虿∪巳旱恼w卒中防治知識水平，提高卒中的救治效率。

本研究存在一定的局限性。首先調(diào)查對象來源于我院內(nèi)分泌科糖尿病住院患者，樣本量有限，不能代表本地區(qū)糖尿病患者的整體水平；其次本調(diào)查以封閉式問題為主，可能在一定程度上高估了調(diào)查對象的卒中相關知識認知水平。盡管存在上述局限性，本研究所顯示的問題仍具有一定的代表性，可為今后糖尿病人群的卒中健康教育工作提供參考。

綜上所述，糖尿病人群的卒中防治知識認知水平仍存在明顯的不足。針對糖尿病人群的卒中健康教育工作亟待加強，以提高其卒中相關知識水平和急救意識，降低糖尿病人群卒中的發(fā)病率、致殘率和死亡率。

作者貢獻：徐紅波負責研究的實施、文章的構(gòu)思與設計、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、論文的中英文修訂；楊立磊負責研究的實施、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫；薛芳負責研究實施、數(shù)據(jù)收集；張海鋼負責數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學分析；陳立波負責結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；吳京蘭負責文章的構(gòu)思與設計、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂、質(zhì)量控制與審校，對全文負責。

本文無利益沖突。