陳旭波，姜敏敏，顧文娟，王燕，葉建花，劉杰，張銘，范亮亮，洪波，范擎松*

作為社區(qū)常見的慢性病和多發(fā)病之一，糖尿病的危害程度較大、涉及人群較廣、并發(fā)癥后果也較嚴(yán)重，目前已成為危害人民群眾健康的重要慢性?。?-2］。大量證據(jù)表明，以社區(qū)為依托開展糖尿病管理，是目前最為有效的糖尿病管理手段［3-4］。一套合適的糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不僅能夠保障糖尿病管理的質(zhì)量、最大限度地延緩患者病程進(jìn)展，還有助于提升生活質(zhì)量、減少疾病負(fù)擔(dān)［5］。目前，糖尿病已經(jīng)成為威脅我國(guó)國(guó)民身體健康的重大公共衛(wèi)生問題，如何有效管理和干預(yù)是當(dāng)前我國(guó)糖尿病防治的重要工作內(nèi)容。當(dāng)前，各社區(qū)雖基于上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范等糖尿病防治相關(guān)政策文件［6］，制定了諸如高危人群篩查率、血糖控制率等指標(biāo)對(duì)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行管理，但并未基于糖尿病的發(fā)展階段進(jìn)行分級(jí)管理。一套完整的社區(qū)糖尿病管理體系，需要明確服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、質(zhì)控指標(biāo)等內(nèi)容。本項(xiàng)目組在前期已確定了社區(qū)糖尿病管理體系擬服務(wù)的三類人群（糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者），初步完成了以門診為中心的社區(qū)糖尿病綜合管理服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程的構(gòu)建及各服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作量的測(cè)算。目前，社區(qū)亟須一套完整的、科學(xué)性的質(zhì)控指標(biāo)體系對(duì)社區(qū)的糖尿病管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。基于此，本研究在前期成果基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)所能開展的服務(wù)內(nèi)容，首先通過文獻(xiàn)回顧和小組討論等，初步梳理了一套糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；為進(jìn)一步提高指標(biāo)的適用性，于2018年4—6月通過組織糖尿病防治領(lǐng)域的相關(guān)專家進(jìn)行專家咨詢，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)一步篩選，以期構(gòu)建一套客觀、全面、科學(xué)的適用于社區(qū)的糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為社區(qū)糖尿病管理的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)

1.1.1 糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建邏輯 通過相關(guān)文獻(xiàn)和現(xiàn)有政策分析，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，形成了糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿。該糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系模型遵循“過程-結(jié)果”的邏輯進(jìn)行架構(gòu)，主要從行為轉(zhuǎn)變過程和質(zhì)控結(jié)果體現(xiàn)兩方面評(píng)價(jià)糖尿病管理的質(zhì)控效果。采用系統(tǒng)分析法，將有關(guān)的指標(biāo)集按屬性或類別進(jìn)行劃分，共獲得供方行為、患者行為、過程目標(biāo)和健康干預(yù)4個(gè)二級(jí)維度，分別對(duì)應(yīng)健康管理、生活方式、體表特征和生化指標(biāo)4個(gè)指標(biāo)分類。

1.1.2 糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)的納入原則和指標(biāo)來(lái)源 從行為過程轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)價(jià)來(lái)看，其包括供方行為、患者行為和過程目標(biāo)3個(gè)二級(jí)維度，對(duì)應(yīng)3個(gè)指標(biāo)分類，主要用于評(píng)價(jià)通過社區(qū)糖尿病管理是否促進(jìn)了供需雙方行為意向的積極轉(zhuǎn)變。其中，供方行為表現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為糖尿病相關(guān)人群提供的健康管理服務(wù)，因此納入的指標(biāo)均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心圍繞糖尿病相關(guān)人群應(yīng)開展的項(xiàng)目，指標(biāo)主要來(lái)自《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范——慢性病綜合防治（2017年版）》［6］、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指南（2016年版）》［7］等政策文件；患者行為表現(xiàn)為影響其健康狀況的各種飲食、鍛煉等生活方式，因此納入的是屬于糖尿病危險(xiǎn)因素且反映為日常生活行為本身的指標(biāo)，主要來(lái)源于國(guó)內(nèi)外常見糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型［8-11］；在行為過程轉(zhuǎn)變中產(chǎn)生的過程目標(biāo)，表現(xiàn)為影響其健康狀況的基本體征，因此納入的是屬于糖尿病危險(xiǎn)因素且反映為個(gè)人體征情況的指標(biāo)，指標(biāo)主要出自國(guó)內(nèi)外常見糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型［8-11］。

從質(zhì)控結(jié)果體現(xiàn)評(píng)價(jià)方面來(lái)看，其包括健康干預(yù)1個(gè)二級(jí)維度，對(duì)應(yīng)生化指標(biāo)1個(gè)指標(biāo)分類，主要用于評(píng)價(jià)通過社區(qū)糖尿病的管理是否實(shí)現(xiàn)患者生化指標(biāo)結(jié)果改善并帶來(lái)良好的健康。其中，健康干預(yù)指標(biāo)主要包括血糖、血脂等，其納入原則是社區(qū)糖尿病管理期望實(shí)現(xiàn)的最終目標(biāo)，指標(biāo)主要來(lái)源是《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》［2］。

在設(shè)計(jì)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系階段，基于指標(biāo)內(nèi)涵清晰且指標(biāo)可控的萃取原則從各類別內(nèi)挑選主要指標(biāo)。根據(jù)梳理結(jié)果，獲得基本信息、生活方式、生化指標(biāo)和健康干預(yù)4類指標(biāo)，其中包括一級(jí)指標(biāo)18個(gè)，二級(jí)指標(biāo)52個(gè)。具體各個(gè)一級(jí)指標(biāo)及其包括的二級(jí)指標(biāo)和指標(biāo)內(nèi)涵見表1。最終構(gòu)建出的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系模型見圖1。

圖1 社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系模型Figure 1 Model of quality control evaluation system for diabetes management in community

1.2 糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)

1.2.1 專家遴選 于2018年4—6月，選取楊浦區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院，五角場(chǎng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及楊浦區(qū)其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病防治領(lǐng)域的專家，共計(jì)22例進(jìn)行咨詢。咨詢對(duì)象準(zhǔn)入條件為：（1）從事糖尿病領(lǐng)域工作≥5年；（2）中級(jí)及以上職稱。

1.2.2 調(diào)查方法 在大量文獻(xiàn)調(diào)研、前期回顧及結(jié)合當(dāng)前已開展工作的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)了咨詢問卷，問卷主要由兩部分構(gòu)成。第一部分為參與此次咨詢的專家基本情況，包括年齡、性別、學(xué)歷、工作單位、技術(shù)職稱、工作年限、專業(yè)領(lǐng)域等。第二部分為糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性評(píng)分，結(jié)合專家自身實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)前期梳理出來(lái)的各指標(biāo)納入社區(qū)糖尿病高危人群管理、社區(qū)糖尿病前期人群管理、社區(qū)糖尿病患者管理質(zhì)控評(píng)估的重要性分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，重要程度分為5個(gè)等級(jí)，從非常不重要到非常重要，分別賦予1～5分。本研究通過“問卷星”編制了在線電子專家咨詢問卷，且采用網(wǎng)上在線填寫的方式進(jìn)行咨詢問卷的發(fā)放與回收，對(duì)參與咨詢的所有專家資料進(jìn)行保密，專家之間不進(jìn)行直接的交流，由項(xiàng)目組人員進(jìn)行意見的整理和反饋。共發(fā)放咨詢問卷22份，全部回收，回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Excel 2016和SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用均數(shù)、變異系數(shù)、滿分率等進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述。指標(biāo)均值：是指每個(gè)指標(biāo)具體評(píng)分結(jié)果的平均值。滿分率：是指每個(gè)指標(biāo)具體評(píng)分結(jié)果中“5分”所占的比例。變異系數(shù)：是指每個(gè)指標(biāo)具體評(píng)分結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與均值的比值，取值越小，說(shuō)明專家的意見協(xié)調(diào)性越好。界值：指標(biāo)均值和滿分率的界值=均值-標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)的界值=均值+標(biāo)準(zhǔn)差。采用界值法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，即根據(jù)各位專家對(duì)各項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性評(píng)分情況，計(jì)算每項(xiàng)指標(biāo)的滿分率、指標(biāo)均值和變異系數(shù)，根據(jù)其界值進(jìn)行指標(biāo)篩選，當(dāng)指標(biāo)均值和滿分率低于或等于相應(yīng)的界值，且變異系數(shù)高于或等于界值時(shí)，刪除該項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 22例專家年齡30～50歲，平均年齡為（39.1±5.2）歲；男6例（27.3%），女16例（72.7%）；本科學(xué)歷19例（86.4%），碩士學(xué)歷3例（13.6）；工作年限6～30年，平均工作年限（15.7±6.7）年；中級(jí)職稱18例（81.8%），副高職稱4例（18.2%）；專業(yè)領(lǐng)域?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)19例（86.4%），中醫(yī)2例（9.1%），公共衛(wèi)生1例（4.5%）；專業(yè)領(lǐng)域工作年限在5～25年，專業(yè)領(lǐng)域平均工作年限（13.7±5.9）年。

2.2 糖尿病管理質(zhì)控指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果 經(jīng)專家咨詢，基于界值法，刪除糖尿病高危人群管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)中的4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別是“素食為主”“肉類食物”“骨密度（上升/下降）”“高危人群篩查”；刪除糖尿病前期人群管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)中的5個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別是“上肢脂肪占比”“素食為主”“肉類食物”“咖啡”“骨密度（上升/下降）”；刪除糖尿病患者管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)中的5個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別是“上肢脂肪占比”“臀區(qū)脂肪占比”“素食為主”“咖啡”“骨密度（上升/下降）”。最終獲得的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為：糖尿病高危人群管理質(zhì)控指標(biāo)體系，4個(gè)指標(biāo)分類，13個(gè)一級(jí)指標(biāo)，40個(gè)二級(jí)指標(biāo)；糖尿病前期人群管理質(zhì)控指標(biāo)體系，4個(gè)指標(biāo)分類，14個(gè)一級(jí)指標(biāo)，39個(gè)二級(jí)指標(biāo)；糖尿病患者管理質(zhì)控指標(biāo)體系，4個(gè)指標(biāo)分類，15個(gè)一級(jí)指標(biāo)，45個(gè)二級(jí)指標(biāo)。具體各疾病階段（糖尿病高危人群、糖尿病前期人群、糖尿病患者）管理質(zhì)控指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 本研究的可信性分析 本研究中的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論［25］構(gòu)建的?！敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論是由美國(guó)學(xué)者DONABEDIAN于20世紀(jì)60年代提出，主要是從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，常用于構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范且符合實(shí)際工作的管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系［26］。在該理論中，結(jié)構(gòu)通常是指相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)療支持環(huán)境，包括醫(yī)護(hù)人力資源配置、組織構(gòu)架、經(jīng)濟(jì)政策等；過程通常描述的是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中患者體驗(yàn)和醫(yī)患交互作用的過程，所提供的滿足既定標(biāo)準(zhǔn)和患者期望的一系列規(guī)范化行為；結(jié)果通常是指患者接受醫(yī)療服務(wù)后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理、社會(huì)健康狀態(tài)、健康相關(guān)知識(shí)和行為的改變［27］?；谇捌陧?xiàng)目社區(qū)糖尿病管理規(guī)范工作基礎(chǔ)，社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系外部醫(yī)療環(huán)境、人員支持等已厘定，即結(jié)構(gòu)層面已事先厘定，因此，本研究主要工作核心和質(zhì)控重點(diǎn)在過程與結(jié)果層面。依據(jù)“過程-結(jié)果”的邏輯設(shè)計(jì)指標(biāo)體系架構(gòu)，各指標(biāo)之間相互獨(dú)立，又彼此聯(lián)系，具有層次性［28］。因此，本研究的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)是科學(xué)合理的。此外，在指標(biāo)體系評(píng)價(jià)階段，選取的專家涉及臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域，覆蓋了4家綜合醫(yī)院和6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，均主要從事糖尿病防治工作，專家工作年限基本都在5年以上，職稱也在中級(jí)及以上。因此，本次研究選取的專家范圍較廣，且對(duì)糖尿病的防治經(jīng)驗(yàn)豐富，說(shuō)明本次測(cè)得的結(jié)果可取。通過上述過程，保障了本研究社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建質(zhì)量，研究結(jié)果可信。

3.2 不同疾病發(fā)展階段的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)有所區(qū)別 通過比較糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)可知，三類人群在基本信息、生活方式、生化指標(biāo)上的糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)基本一致，只在健康干預(yù)類指標(biāo)出現(xiàn)較大差異。糖尿病高危人群管理中，健康干預(yù)類指標(biāo)僅包括建檔、雙向轉(zhuǎn)診、隨訪、血糖知曉和糖尿病知識(shí)；糖尿病前期人群管理中，健康干預(yù)類指標(biāo)相較于高危人群少了血糖知曉，多了血糖監(jiān)測(cè)率、（口服藥）用藥指導(dǎo)；糖尿病患者管理中，健康干預(yù)類指標(biāo)相較于前期患者多了胰島素注射和糖尿病并發(fā)癥篩查。

糖尿病高危人群是糖尿病發(fā)病的潛在危險(xiǎn)人群，通常以超重/肥胖、血壓血脂異?；蜢o態(tài)生活方式來(lái)作為高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)，此階段的糖尿病管理主要以預(yù)防為主［11］。積極在社區(qū)開展糖尿病高危人群篩查和健康管理，可提高糖尿病高危人群的知識(shí)知曉率和自我防病意識(shí)，使糖尿病危險(xiǎn)因素得到有效控制，延緩糖尿病的發(fā)生和發(fā)展［29］。因此，在此階段對(duì)糖尿病的管理控制主要集中在高危人群篩查和血糖知曉等指標(biāo)上。

表1 社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)框架Table 1 Quality control evaluation indicators framework of community diabetes management

表2 社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果Table 2 Expert consultation results of quality control evaluation indicators for community diabetes management

糖尿病前期人群通常表現(xiàn)出空腹或者餐后血糖指標(biāo)超過參考范圍，但還未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般表現(xiàn)出空腹血糖和糖耐量受損，此階段的糖尿病管理重點(diǎn)是通過生活方式干預(yù)與藥物干預(yù)等相關(guān)措施來(lái)調(diào)節(jié)血糖，避免進(jìn)入糖尿病確診階段［30］。糖尿病前期人群將來(lái)發(fā)生糖尿病的概率較大，也需要像糖尿病患者那樣，積極地定期監(jiān)測(cè)血糖，通過血糖監(jiān)測(cè)，可以了解血糖情況，必要的時(shí)候借助口服降糖藥物控制血糖［31］。因此，在此階段對(duì)糖尿病的管理控制主要集中在口服藥用藥指導(dǎo)和血糖監(jiān)測(cè)等指標(biāo)上。

對(duì)于糖尿病患者而言，通常癥狀表現(xiàn)為較高的空腹血糖或餐后2 h血糖，此階段的糖尿病管理重點(diǎn)是藥物治療加生活方式指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)管理、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)等，以減輕患者癥狀，避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生［32］。當(dāng)糖尿病患者經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)治療，以及糖尿病防治知識(shí)教育后，血糖的控制仍不能達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)，需采用藥物治療，如口服降糖藥物或注射降糖藥物［33］。此外，從治療的角度來(lái)講，糖尿病的治療目的不僅僅是降糖，更重要的是盡量避免或及早治療糖尿病并發(fā)癥，糖尿病的各種嚴(yán)重并發(fā)癥能夠影響患者的生活質(zhì)量和生存壽命，是造成糖尿病患者致殘致死的罪魁禍?zhǔn)?。因此，在此階段對(duì)糖尿病的管理控制主要集中在口服藥用藥指導(dǎo)、胰島素注射指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病并發(fā)癥篩查等指標(biāo)上。

3.3 本研究的意義與下一步研究方向 本研究立足于上海市楊浦區(qū)五角場(chǎng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過文獻(xiàn)回顧、小組討論、專家咨詢等方法形成了一套完整的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以保障社區(qū)糖尿病管理質(zhì)量，為構(gòu)建以門診為中心的社區(qū)糖尿病管理模式打下了基礎(chǔ)?；诒敬窝芯拷Y(jié)果，下一步擬將該社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系投入實(shí)踐，驗(yàn)證其對(duì)糖尿病管理的質(zhì)控效果，為同行高效、高質(zhì)地開展糖尿病防治工作提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：陳旭波負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；姜敏敏負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；王燕、張銘負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；葉建花、劉杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；范亮亮負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；顧文娟負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；陳旭波、姜敏敏、范擎松負(fù)責(zé)撰寫論文；范擎松負(fù)責(zé)論文的修訂；洪波負(fù)責(zé)英文的修訂；范擎松負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。