王淇，吳浩，*，魏學(xué)娟，高文娟，劉新穎，賈鴻雁

2型糖尿病是一種常見慢性病，其并發(fā)癥會引起生活質(zhì)量下降［1］。2015年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示全世界約

4.5 億人患糖尿病，治療費(fèi)用達(dá)到6 730億美元［2］。我國大城市糖尿病患者死亡率為中小城市與農(nóng)村的2倍［3］，加強(qiáng)健康管理可有效控制2型糖尿病。通過移動(dòng)醫(yī)療對2型糖尿病患者進(jìn)行健康管理有望成為未來最有效、便捷的健康管理方式［4-6］。移動(dòng)終端系統(tǒng)應(yīng)用于血糖監(jiān)測軟件種類繁多，“身邊醫(yī)生”APP是北京部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與居民進(jìn)行溝通的一款軟件，為糖尿病患者提供了便捷、個(gè)性化的服務(wù)。本研究通過對北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用APP 1年以上的2型糖尿病患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘和問卷調(diào)查，評價(jià)智能化移動(dòng)終端APP應(yīng)用于2型糖尿病的管理效果，以促進(jìn)移動(dòng)醫(yī)療在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理中的推廣應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016-06-01至2017-05-31簽約并使用“身邊醫(yī)生”APP軟件的2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本研究項(xiàng)目并簽署知情同意書；（2）根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，已確診為2型糖尿病的患者；（3）在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約并使用“身邊醫(yī)生” APP 1年以上的2型糖尿病患者；（4）有一定的溝通交流能力，能理解、接受慢性病管理的指導(dǎo)和評價(jià)；（5）同期未參加其他健康管理項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿??；（2）合并嚴(yán)重的心肝腎功能異常及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）有酗酒或?yàn)E用藥物史者。

1.2 研究方法

1.2.1 “身邊醫(yī)生”APP “身邊醫(yī)生”APP是智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式（IFOC模式）的一部分，基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)庫信息通過云服務(wù)平臺使患者與全科醫(yī)生“零距離”互動(dòng)［8］。APP包含醫(yī)生端和患者端，糖尿病患者可以借助軟件平臺和熟悉的全科醫(yī)生進(jìn)行簽約并建檔，線上醫(yī)患在平臺可以隨時(shí)互動(dòng)，全科醫(yī)生定期給簽約糖尿病患者發(fā)送健康講堂、慢性病知識等信息，患者通過血糖值錄入及數(shù)據(jù)曲線分析了解自己血糖情況，全科醫(yī)生可以對自己簽約的糖尿病患者進(jìn)行長期跟蹤、定期隨訪管理、藥物指導(dǎo)及給予個(gè)性化治療方案，線下患者依據(jù)平臺給出的醫(yī)生出診時(shí)間就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在中心進(jìn)行取藥及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。APP主要功能見圖1。

1.2.2 問卷調(diào)查 本研究經(jīng)文獻(xiàn)檢索和專家咨詢后自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，并給予修改及完善，于2018年7—8月，由研究者在全科門診對患者進(jìn)行面對面調(diào)查，問卷內(nèi)容包括一般資料（性別、年齡、文化程度、慢性合并癥、糖尿病家族史）及使用APP后體驗(yàn)情況量表，量表問題包括使用APP后預(yù)期效果、易用性、與醫(yī)生溝通情況、使用意愿，量表評分采用Likert 5級評分，1～5分分別代表非常不同意、不同意、一般、同意、完全同意。問卷Cronbach's α系數(shù)為0.941。共發(fā)放問卷205份，無效問卷為答題空項(xiàng)超過總計(jì)的15%，回收有效問卷198份，有效回收率為96.6%。

圖1 “身邊醫(yī)生”APP主要功能Figure 1 Main functions of "doctor by your side" APP

1.2.3 觀察指標(biāo) 回收問卷后，調(diào)取有效問卷患者使用“身邊醫(yī)生”APP前后的后臺數(shù)據(jù)，對患者的規(guī)范管理程度與主要生理指標(biāo)進(jìn)行分析。依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》，每年4次及以上隨訪定義為對患者管理規(guī)范，小于4次則為管理不規(guī)范［9］；血糖控制率指社區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者空腹血糖≤7.0 mmol/L患者數(shù)占特定管理方式的糖尿病患者總數(shù)的比例。記錄患者使用“身邊醫(yī)生”APP前后隨訪次數(shù)及空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用數(shù)據(jù)雙錄入的方法進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x ±s）表示，比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者的一般情況 本研究共納入198例患者，其中男95例（48.0%），女103例（52.0%），年齡43～86歲，平均（63.3±5.3）歲，年齡分布最多的是60～69歲〔92例（46.5%）〕，大專及以上文化程度的患者占已知文化程度調(diào)查人數(shù)的62.0%（75/121，見表1）。

2.2 糖尿病患者對“身邊醫(yī)生”APP的評價(jià) 從患者使用APP后預(yù)期效果、便捷性、使用情況、溝通情況等方面進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果詳見表2～5。患者對使用APP的原因選項(xiàng)最多的是“與全科醫(yī)生溝通方便”（26.5%），患者使用最多的功能是“與醫(yī)生溝通界面”（20.7%），其中測血糖次數(shù)較使用前增加的患者為66例（33.3%）。

2.3 “身邊醫(yī)生”APP使用前后糖尿病規(guī)范化管理的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 通過調(diào)取后臺數(shù)據(jù)，198例患者使用APP后，規(guī)范隨訪次數(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.042，P＜0.001，見表6）；規(guī)范化管理患者比例明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，見表7）。

2.4 “身邊醫(yī)生”APP的使用對糖尿病病情的影響 患者使用APP后空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白水平較使用前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表8）；使用APP后糖尿病患者血糖控制率高于使用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表9）。

表1 198例使用“身邊醫(yī)生”APP糖尿病患者一般資料Table 1 General data of 198 diabetes patients using the "doctor by your side" APP

表2 198例糖尿病患者使用APP后預(yù)期效果〔n（%）〕Table 2 Anticipated effects of using the APP in 198 diabetic patients

表3 198例糖尿病患者對APP易用性的評價(jià)〔n（%）〕Table 3 APP usability evaluation by 198 diabetes patients

表4 198例糖尿病患者通過APP與醫(yī)生溝通情況〔n（%）〕Table 4 The situation of communication between 198 diabetes patients and doctors via APP

3 討論

3.1 患者特征統(tǒng)計(jì) 本文對198例使用APP的糖尿病患者進(jìn)行了特征統(tǒng)計(jì)，其中糖尿病患者年齡分布以60歲以上患者為主，占總患者人數(shù)的69.2%，符合糖尿病患者年齡分布特征［10］。在使用“身邊醫(yī)生”APP的患者文化程度統(tǒng)計(jì)中，大專及以上文化程度的患者為75例，占已知文化程度受調(diào)查者總?cè)藬?shù)（121例）的62.0%，約為北京市大學(xué)以上人口比重（31.50%）的2倍［11］，證明高文化程度人群對APP使用有偏向性。另有統(tǒng)計(jì)表明，中國67.78%的智能手機(jī)用戶為大專/大學(xué)本科及以上文化程度［12］，與本文受調(diào)查使用“身邊醫(yī)生”APP的比例相符，證明高文化程度人群對APP使用的偏向性可能源于該特征人群使用智能手機(jī)的較高比例。

表5 198例糖尿病患者APP使用意愿〔n（%）〕Table 5 APP usage intention of 198 diabetic patients

表6 “身邊醫(yī)生”APP使用前后糖尿病患者隨訪次數(shù)比較〔n（%）〕Table 6 Number of follow-up visits per year in diabetic patients before and after using the "doctor by your side" APP

表7 “身邊醫(yī)生”APP使用前后糖尿病患者規(guī)范管理率比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of standardized follow-up visits in diabetes patients before and after using the "doctor by your side" APP

表8 “身邊醫(yī)生”APP使用前后糖尿病患者血糖和糖化血紅蛋白水平的比較（x ±s）Table 8 Blood glucose and glycosylated hemoglobin in diabetic patients before and after using the "doctor by your side" APP

表9 “身邊醫(yī)生”APP使用前后糖尿病患者血糖控制率比較〔n（%）〕Table 9 Comparison of control rates of diabetic patients before and after using the "doctor by your side" APP

3.2 “身邊醫(yī)生”APP的使用對糖尿病規(guī)范化管理的影響研究表明，在杭州一社區(qū)醫(yī)院對糖尿病患者進(jìn)行糖尿病規(guī)范化治療及定期隨訪，患者血糖控制率、服藥率、糖尿病知識知曉率均有所改善［13］；廣東一家醫(yī)院對本院糖尿病患者進(jìn)行糖尿病規(guī)范管理及治療后，監(jiān)測空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)較治療前及未經(jīng)規(guī)范化治療的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率高［14］。本研究中使用“身邊醫(yī)生”APP前后糖尿病患者隨訪次數(shù)有明顯差異。使用APP后，每年≥4次隨訪的人數(shù)從65.7%提升到了86.9%；使用APP后，患者的空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白水平均有改善，由此可得出“身邊醫(yī)生”APP的使用對糖尿病規(guī)范化管理有積極的影響。

3.3 糖尿病患者對“身邊醫(yī)生”APP的評價(jià) 使用APP的糖尿病患者選擇此APP的主要原因是可以和自己的家庭醫(yī)生隨時(shí)溝通，并很期待和醫(yī)生在APP上進(jìn)行交流。針對河南省鄭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心智能健康系統(tǒng)使用的調(diào)查問卷顯示，較多的居民表示愿意使用智能系統(tǒng)與醫(yī)生進(jìn)行交流溝通，并了解自己的健康狀況［15］，和本研究問卷中使用意愿相似。使用滿意度方面，針對上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用的“微醫(yī)通”APP糖尿病患者問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者對家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率及滿意率較使用APP前有明顯提升［16］，在本研究中患者非常愿意使用“身邊醫(yī)生”APP的占71.7%，說明糖尿病患者對智能化APP認(rèn)可；但是出現(xiàn)血糖問題時(shí)大部分患者并沒有選擇APP進(jìn)行咨詢，更多的時(shí)候是醫(yī)生主動(dòng)詢問患者的血糖情況。除了能與醫(yī)生進(jìn)行溝通，患者在APP上更多關(guān)注醫(yī)生出診時(shí)間、藥事服務(wù)、健康講堂等功能，針對北京中醫(yī)醫(yī)院腎病患者某腎病APP使用情況的調(diào)查結(jié)果顯示，患者愿意使用用藥提醒功能的藥事服務(wù)［17］。此調(diào)查結(jié)果表明，“身邊醫(yī)生”APP對醫(yī)患溝通成本的降低與效率的提升是其吸引用戶的核心點(diǎn)，血糖測試次數(shù)的升高反映了患者對病情科學(xué)的監(jiān)測與治療態(tài)度的提升，也可能源于APP中醫(yī)學(xué)科普內(nèi)容對患者的教育結(jié)果。

大部分患者表示血糖、血壓值的錄入很復(fù)雜，所以很少有患者能夠堅(jiān)持在APP中錄入血糖、血壓值，這對醫(yī)生通過APP監(jiān)測患者血糖、血壓值是很不利的。因此，APP血糖、血壓值輸入的功能設(shè)計(jì)需要進(jìn)一步改進(jìn)，并在患者宣教過程中給予演練示范。隨著物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，與APP配套的智能血糖、血壓儀，可將測量數(shù)據(jù)自動(dòng)同步于云服務(wù)器，免去患者手動(dòng)輸入的過程，可讓醫(yī)生及時(shí)獲取患者血糖、血壓值。另外結(jié)合人工智能，也可以實(shí)現(xiàn)對患者所測的異常指標(biāo)的自動(dòng)報(bào)警，降低誤診率，同時(shí)節(jié)約人工醫(yī)療資源。

本研究采用數(shù)據(jù)挖取法結(jié)合問卷調(diào)查法，調(diào)取北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病患者使用“身邊醫(yī)生”APP軟件前后的數(shù)據(jù)，并對患者使用APP后預(yù)期效果、便捷性、使用情況、溝通情況等方面進(jìn)行調(diào)查。本研究不足之處為初步使用1年APP的糖尿病管理情況，觀察時(shí)間較短，對慢性病的管理是長遠(yuǎn)的，需要長期觀察血糖控制情況及患者依從性，這樣才能更加有效地評價(jià)APP管理糖尿病的效果。

作者貢獻(xiàn)：王淇、吳浩負(fù)責(zé)文章構(gòu)思和設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果解釋和文章撰寫；魏學(xué)娟、高文娟負(fù)責(zé)研究實(shí)施和可行性分析、文章修訂和校審；劉新穎、賈鴻雁負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；王淇負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文修訂；吳浩對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。